心房顫動(dòng)（AF），簡(jiǎn)稱房顫,，是臨床上最常見的心律失常,。房顫發(fā)作時(shí)，心房率快且不規(guī)則,，心房失去有效的收縮功能,，進(jìn)而導(dǎo)致心室率紊亂，影響心臟的泵血功能,。隨著年齡的增長(zhǎng),，房顫的發(fā)生率也不斷升高。房顫的主要臨床表現(xiàn)為心悸,、眩暈,、胸部不適及氣短等。
房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞,，可導(dǎo)致卒中,、心肌梗死等，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥,。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)發(fā)表的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015》,，目前房顫的藥物治療方法主要包括：控制心室率、恢復(fù)并維持竇性心律和抗血栓治療 [1],。
房顫的藥物治療
1. 控制心室率用藥 [1]
室率控制是房顫治療的重要策略,，可改善生活質(zhì)量，減少致殘率,，降低誘發(fā)心動(dòng)過速性心肌病的風(fēng)險(xiǎn),。
β受體阻滯劑
通過降低交感神經(jīng)活性，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率,。臨床常用β受體阻滯劑包括艾司洛爾,、普萘洛爾、美托洛爾,。房顫急性發(fā)作時(shí)靜脈給藥更有效,。口服途徑給藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾,、美托洛爾,、納多洛爾、普萘洛爾,、索他洛爾,，均可有效地控制慢性房顫患者的快心室率反應(yīng),。
AFFIRM 試驗(yàn)中β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣、效果最佳的藥物,。伴有心衰患者,，卡維地洛可有效控制心室率，聯(lián)用洋地黃類可提高左室射血功能,。β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯(lián)用可達(dá)到協(xié)同效果,。但該類藥物需緩慢逐漸加大劑量，以避免顯著心動(dòng)過緩 [2],。
洋地黃類藥物
代表藥物是地高辛,，主要適用于具有心力衰竭及靜息生活方式的患者。這類藥物可直接作用于房室結(jié),，也可通過増強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力控制心律失常,。陣發(fā)性房顫患者,，在房顫發(fā)作的間隙應(yīng)停藥,。洋地黃類對(duì)于房顫來說，僅作為二線用藥,，主要是由于洋地黃的中毒量和治療量是接近的 [3],，這在一定程度上限制了該藥物的臨床應(yīng)用。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
維拉帕米與地爾硫卓均直接作用于房室結(jié),，阻滯 L 型鈣離子通道,，用于急慢性房顫的心室率控制治療。靜脈使用地爾硫卓具有較好的安全性和有效性,，維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效,。若無緊急情況，無需靜脈使用鈣離子拮抗劑,，口服給藥同樣有效,。
維拉帕米和地爾硫卓降低靜息及活動(dòng)后快心室率反應(yīng)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量 [4],。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負(fù)性肌力作用,，不用于左室收縮功能不全及失代償性心衰，但適用于左室收縮功能保留的心衰患者,。此外,，該類藥物不用于伴預(yù)激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應(yīng)期誘發(fā)快心室率反應(yīng),，導(dǎo)致低血壓甚至心室顫動(dòng),。
2. 復(fù)律和維持竇律用藥 [1]
對(duì)房顫的治療最理想的就是轉(zhuǎn)為竇性心律，因此在房顫治療中,，復(fù)律也是很重要的方面,，目前復(fù)律可通過電復(fù)律或藥物復(fù)律,。房顫時(shí)，心房肌電活動(dòng)紊亂,，失去同步性,，通過電復(fù)律可起到立竿見影的效果，但對(duì)于復(fù)律后難以維持竇律的患者,，不采用電復(fù)律的治療,。藥物治療常見的有以下幾種：
胺碘酮
胺碘酮是廣泛的抗心律失常藥，短期應(yīng)用安全性較好,，但起效時(shí)間較遲,。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的房顫患者轉(zhuǎn)律仍然是首選藥物。靜脈用藥期間注意低血壓,、肝損害,、心動(dòng)過緩、靜脈炎等不良反應(yīng),。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)注意甲狀腺功能,、肺毒性、肝損害等不良反應(yīng) [5],。?
普羅帕酮
普羅帕酮可降低心肌興奮性,，延長(zhǎng)動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期。對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效,，對(duì)持續(xù)房顫,、房撲療效較差。普羅帕酮不良反應(yīng)相對(duì)少見,，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,、房撲伴快室率、室性心動(dòng)過速,、低血壓,、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩等，可考慮用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn) 1∶ 1 房室傳導(dǎo)所致的快速心室率,。對(duì)合并器質(zhì)性心臟病,、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用 [6]。
氟卡尼
口服或靜脈應(yīng)用對(duì)新近發(fā)生的房顫有效,，作用較快,，口服轉(zhuǎn)律時(shí)間 3 h，靜脈轉(zhuǎn)律時(shí)間 1 h,。副作用較普羅帕酮稍多,，可引起低血壓，導(dǎo)致 1：1 房室傳導(dǎo)加快心室率等，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病,，特別是心功能不好的病人。
維納卡蘭
維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物,。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道,，抑制心房組織的復(fù)極過程，延長(zhǎng)心房肌的有效不應(yīng)期,。有靜脈和口服兩種劑型,。不良反應(yīng)包括低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯,、竇性停搏或長(zhǎng)間歇,、室上性心律失常、頭痛,、心衰,、乏力、肢體痛等,。不建議用于 30 天內(nèi)急性冠脈綜合征,、低血壓、中重度心衰,、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和 QT 間期延長(zhǎng)患者 [7],。
3. 抗凝治療用藥 [1]
房顫是發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的腦卒中具有很高的致死率和致殘率,。因此抗凝治療是房顫患者綜合治療中的重要方面。
華法林
華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物,，它是香豆素類抗凝劑的一種,，在體內(nèi)有拮抗維生素 K 的作用，使維生素 K 參與的凝血因子在肝臟的合成受抑制,。對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療的房顫患者,，由于其劑量和效應(yīng)關(guān)系在不同的個(gè)體之間存在很大差異，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo),，防止劑量過量或不足,。對(duì)華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)估，主要通過檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,，一般將 INR 水平控制在 2.0-3.0,，即有較好的抗栓效果，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低,。預(yù)防華法林的出血風(fēng)險(xiǎn),，關(guān)鍵在于識(shí)別有高出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，給予積極的處理,，可明顯減少出血事件的發(fā)生,。雖然用藥過程中會(huì)出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn),，但通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè) INR 水平，調(diào)整華法林的劑量,，可獲得良好收益,。
達(dá)比加群酯（dabigatran）
達(dá)比加群酯是一種直接作用于凝血酶的新型口服抗凝藥，能夠與Ⅱa 因子發(fā)生可逆性結(jié)合,，從而阻斷凝血瀑布的路徑,，達(dá)到抑制血栓形成的目的。
達(dá)比加群酯與其他藥物的相互作用較少,，且不受飲食影響,，可以提供有效的、穩(wěn)定的,、可預(yù)測(cè)的抗凝效果,。
利伐沙班（rivaroxaban）
利伐沙班是一種高選擇性的新型抗凝藥物，可高選擇性地直接抑制呈游離或結(jié)合狀態(tài)的 Xa 因子,，發(fā)揮抗凝作用,。作為新型抗凝藥物，利伐沙班通過口服吸收,，藥效持久,，治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)。
利伐沙班在治療期間可顯著減少卒中或全身性栓塞事件,，其有效性和安全性較高,。薈萃分析顯示，其較華法林可顯著減少冠脈事件,，或可作為非瓣膜性房顫患者的抗凝治療的首選藥,。
阿哌沙班（apixaban）
阿哌沙班也是一種選擇性Ⅹa 因子抑制劑的新型口服抗凝藥，不僅抗凝治療有效,，與其它藥物和食物的相互作用心比較少,，無需進(jìn)行劑量的調(diào)整及對(duì)凝血功能的檢測(cè)，能在固定的劑量下起到安全可控的抗凝效果 [10],，較華法林可明顯減少出血事件的發(fā)生,。
艾多沙班（edoxaban）
艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制劑。依度沙班在非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中或系統(tǒng)性栓塞方面均不劣于華法林,，并且大出血發(fā)生率和心血管死亡率均顯著低于華法林,。應(yīng)用卒中、體循環(huán)血栓和心血管死亡率復(fù)合終點(diǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn),，高劑量艾多沙班獲益風(fēng)險(xiǎn)比優(yōu)于華法林,，而低劑量艾多沙班與華法林相近 [11]。
參考文獻(xiàn)
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