心房顫動（AF）,，簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常,。房顫發(fā)作時,，心房率快且不規(guī)則，心房失去有效的收縮功能,，進而導(dǎo)致心室率紊亂,，影響心臟的泵血功能。隨著年齡的增長，房顫的發(fā)生率也不斷升高,。房顫的主要臨床表現(xiàn)為心悸,、眩暈、胸部不適及氣短等,。
房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞,，可導(dǎo)致卒中、心肌梗死等,，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥,。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會發(fā)表的《心房顫動：目前的認識和治療建議 2015》，目前房顫的藥物治療方法主要包括：控制心室率,、恢復(fù)并維持竇性心律和抗血栓治療 [1],。
房顫的藥物治療
1. 控制心室率用藥 [1]
室率控制是房顫治療的重要策略，可改善生活質(zhì)量,，減少致殘率,，降低誘發(fā)心動過速性心肌病的風(fēng)險。
β受體阻滯劑
通過降低交感神經(jīng)活性,，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率,。臨床常用β受體阻滯劑包括艾司洛爾、普萘洛爾,、美托洛爾,。房顫急性發(fā)作時靜脈給藥更有效?？诜緩浇o藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾,、美托洛爾、納多洛爾,、普萘洛爾,、索他洛爾，均可有效地控制慢性房顫患者的快心室率反應(yīng),。
AFFIRM 試驗中β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣,、效果最佳的藥物。伴有心衰患者,，卡維地洛可有效控制心室率,，聯(lián)用洋地黃類可提高左室射血功能。β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯(lián)用可達到協(xié)同效果,。但該類藥物需緩慢逐漸加大劑量,，以避免顯著心動過緩 [2]。
洋地黃類藥物
代表藥物是地高辛,，主要適用于具有心力衰竭及靜息生活方式的患者,。這類藥物可直接作用于房室結(jié),，也可通過増強迷走神經(jīng)的張力控制心律失常。陣發(fā)性房顫患者,，在房顫發(fā)作的間隙應(yīng)停藥。洋地黃類對于房顫來說,，僅作為二線用藥,，主要是由于洋地黃的中毒量和治療量是接近的 [3]，這在一定程度上限制了該藥物的臨床應(yīng)用,。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
維拉帕米與地爾硫卓均直接作用于房室結(jié),，阻滯 L 型鈣離子通道，用于急慢性房顫的心室率控制治療,。靜脈使用地爾硫卓具有較好的安全性和有效性,，維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效。若無緊急情況,，無需靜脈使用鈣離子拮抗劑,，口服給藥同樣有效。
維拉帕米和地爾硫卓降低靜息及活動后快心室率反應(yīng),，增加患者運動耐量 [4],。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負性肌力作用，不用于左室收縮功能不全及失代償性心衰,，但適用于左室收縮功能保留的心衰患者,。此外，該類藥物不用于伴預(yù)激綜合征的房顫患者,，因其可能縮短旁路不應(yīng)期誘發(fā)快心室率反應(yīng),，導(dǎo)致低血壓甚至心室顫動。
2. 復(fù)律和維持竇律用藥 [1]
對房顫的治療最理想的就是轉(zhuǎn)為竇性心律,，因此在房顫治療中,，復(fù)律也是很重要的方面，目前復(fù)律可通過電復(fù)律或藥物復(fù)律,。房顫時,，心房肌電活動紊亂，失去同步性,，通過電復(fù)律可起到立竿見影的效果,，但對于復(fù)律后難以維持竇律的患者，不采用電復(fù)律的治療,。藥物治療常見的有以下幾種：
胺碘酮
胺碘酮是廣泛的抗心律失常藥,，短期應(yīng)用安全性較好，但起效時間較遲,。對于有器質(zhì)性心臟病的房顫患者轉(zhuǎn)律仍然是首選藥物,。靜脈用藥期間注意低血壓,、肝損害、心動過緩,、靜脈炎等不良反應(yīng),。長期應(yīng)用時注意甲狀腺功能、肺毒性,、肝損害等不良反應(yīng) [5],。?
普羅帕酮
普羅帕酮可降低心肌興奮性，延長動作電位及有效不應(yīng)期,。對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效,，對持續(xù)房顫、房撲療效較差,。普羅帕酮不良反應(yīng)相對少見,，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房撲伴快室率,、室性心動過速,、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動過緩等,，可考慮用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn) 1∶ 1 房室傳導(dǎo)所致的快速心室率,。對合并器質(zhì)性心臟病、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用 [6],。
氟卡尼
口服或靜脈應(yīng)用對新近發(fā)生的房顫有效,，作用較快，口服轉(zhuǎn)律時間 3 h,，靜脈轉(zhuǎn)律時間 1 h,。副作用較普羅帕酮稍多，可引起低血壓,，導(dǎo)致 1：1 房室傳導(dǎo)加快心室率等,，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病,，特別是心功能不好的病人,。
維納卡蘭
維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道,，抑制心房組織的復(fù)極過程,，延長心房肌的有效不應(yīng)期。有靜脈和口服兩種劑型,。不良反應(yīng)包括低血壓,、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或長間歇,、室上性心律失常,、頭痛,、心衰、乏力,、肢體痛等,。不建議用于 30 天內(nèi)急性冠脈綜合征、低血壓,、中重度心衰,、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和 QT 間期延長患者 [7]。
3. 抗凝治療用藥 [1]
房顫是發(fā)生卒中的獨立危險因素,，其導(dǎo)致的腦卒中具有很高的致死率和致殘率。因此抗凝治療是房顫患者綜合治療中的重要方面,。
華法林
華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物,，它是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有拮抗維生素 K 的作用,，使維生素 K 參與的凝血因子在肝臟的合成受抑制,。對于長期口服華法林抗凝治療的房顫患者，由于其劑量和效應(yīng)關(guān)系在不同的個體之間存在很大差異,，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo),，防止劑量過量或不足。對華法林抗凝強度的評估,，主要通過檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,，一般將 INR 水平控制在 2.0-3.0，即有較好的抗栓效果,，同時出血風(fēng)險較低,。預(yù)防華法林的出血風(fēng)險，關(guān)鍵在于識別有高出血風(fēng)險的人群,，給予積極的處理,，可明顯減少出血事件的發(fā)生。雖然用藥過程中會出現(xiàn)出血風(fēng)險,，但通過嚴(yán)密監(jiān)測 INR 水平,，調(diào)整華法林的劑量，可獲得良好收益,。
達比加群酯（dabigatran）
達比加群酯是一種直接作用于凝血酶的新型口服抗凝藥,，能夠與Ⅱa 因子發(fā)生可逆性結(jié)合，從而阻斷凝血瀑布的路徑,，達到抑制血栓形成的目的,。
達比加群酯與其他藥物的相互作用較少，且不受飲食影響,，可以提供有效的,、穩(wěn)定的,、可預(yù)測的抗凝效果。
利伐沙班（rivaroxaban）
利伐沙班是一種高選擇性的新型抗凝藥物,，可高選擇性地直接抑制呈游離或結(jié)合狀態(tài)的 Xa 因子,，發(fā)揮抗凝作用。作為新型抗凝藥物,，利伐沙班通過口服吸收,，藥效持久，治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測,。
利伐沙班在治療期間可顯著減少卒中或全身性栓塞事件,，其有效性和安全性較高。薈萃分析顯示,，其較華法林可顯著減少冠脈事件,，或可作為非瓣膜性房顫患者的抗凝治療的首選藥。
阿哌沙班（apixaban）
阿哌沙班也是一種選擇性Ⅹa 因子抑制劑的新型口服抗凝藥,，不僅抗凝治療有效,，與其它藥物和食物的相互作用心比較少，無需進行劑量的調(diào)整及對凝血功能的檢測,，能在固定的劑量下起到安全可控的抗凝效果 [10],，較華法林可明顯減少出血事件的發(fā)生。
艾多沙班（edoxaban）
艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制劑,。依度沙班在非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中或系統(tǒng)性栓塞方面均不劣于華法林,，并且大出血發(fā)生率和心血管死亡率均顯著低于華法林。應(yīng)用卒中,、體循環(huán)血栓和心血管死亡率復(fù)合終點評估發(fā)現(xiàn),，高劑量艾多沙班獲益風(fēng)險比優(yōu)于華法林，而低劑量艾多沙班與華法林相近 [11],。
參考文獻
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