心房顫動（AF）,，簡稱房顫,，是臨床上最常見的心律失常。房顫發(fā)作時,，心房率快且不規(guī)則,，心房失去有效的收縮功能，進而導致心室率紊亂，影響心臟的泵血功能,。隨著年齡的增長,，房顫的發(fā)生率也不斷升高。房顫的主要臨床表現(xiàn)為心悸,、眩暈,、胸部不適及氣短等。
房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞,，可導致卒中,、心肌梗死等，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥,。根據(jù)中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會發(fā)表的《心房顫動：目前的認識和治療建議 2015》,，目前房顫的藥物治療方法主要包括：控制心室率、恢復并維持竇性心律和抗血栓治療 [1],。
房顫的藥物治療
1. 控制心室率用藥 [1]
室率控制是房顫治療的重要策略,，可改善生活質量，減少致殘率,，降低誘發(fā)心動過速性心肌病的風險。
β受體阻滯劑
通過降低交感神經(jīng)活性,，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率,。臨床常用β受體阻滯劑包括艾司洛爾、普萘洛爾,、美托洛爾,。房顫急性發(fā)作時靜脈給藥更有效?？诜緩浇o藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾,、美托洛爾、納多洛爾,、普萘洛爾,、索他洛爾，均可有效地控制慢性房顫患者的快心室率反應,。
AFFIRM 試驗中β受體阻滯劑是應用最廣,、效果最佳的藥物。伴有心衰患者,，卡維地洛可有效控制心室率,，聯(lián)用洋地黃類可提高左室射血功能。β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯(lián)用可達到協(xié)同效果,。但該類藥物需緩慢逐漸加大劑量,，以避免顯著心動過緩 [2]。
洋地黃類藥物
代表藥物是地高辛，主要適用于具有心力衰竭及靜息生活方式的患者,。這類藥物可直接作用于房室結,，也可通過増強迷走神經(jīng)的張力控制心律失常。陣發(fā)性房顫患者,，在房顫發(fā)作的間隙應停藥,。洋地黃類對于房顫來說，僅作為二線用藥,，主要是由于洋地黃的中毒量和治療量是接近的 [3],，這在一定程度上限制了該藥物的臨床應用。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
維拉帕米與地爾硫卓均直接作用于房室結,，阻滯 L 型鈣離子通道,，用于急慢性房顫的心室率控制治療。靜脈使用地爾硫卓具有較好的安全性和有效性,，維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效,。若無緊急情況，無需靜脈使用鈣離子拮抗劑,，口服給藥同樣有效,。
維拉帕米和地爾硫卓降低靜息及活動后快心室率反應，增加患者運動耐量 [4],。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負性肌力作用,，不用于左室收縮功能不全及失代償性心衰，但適用于左室收縮功能保留的心衰患者,。此外,，該類藥物不用于伴預激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應期誘發(fā)快心室率反應,，導致低血壓甚至心室顫動,。
2. 復律和維持竇律用藥 [1]
對房顫的治療最理想的就是轉為竇性心律，因此在房顫治療中,，復律也是很重要的方面,，目前復律可通過電復律或藥物復律。房顫時,，心房肌電活動紊亂,，失去同步性，通過電復律可起到立竿見影的效果,，但對于復律后難以維持竇律的患者,，不采用電復律的治療。藥物治療常見的有以下幾種：
胺碘酮
胺碘酮是廣泛的抗心律失常藥,，短期應用安全性較好,，但起效時間較遲,。對于有器質性心臟病的房顫患者轉律仍然是首選藥物。靜脈用藥期間注意低血壓,、肝損害,、心動過緩、靜脈炎等不良反應,。長期應用時注意甲狀腺功能,、肺毒性、肝損害等不良反應 [5],。?
普羅帕酮
普羅帕酮可降低心肌興奮性,，延長動作電位及有效不應期。對新近發(fā)生的房顫轉復有效,，對持續(xù)房顫,、房撲療效較差。普羅帕酮不良反應相對少見,，包括室內傳導阻滯,、房撲伴快室率、室性心動過速,、低血壓,、轉復后心動過緩等，可考慮用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn) 1∶ 1 房室傳導所致的快速心室率,。對合并器質性心臟病,、心衰或嚴重阻塞性肺病患者應慎用 [6]。
氟卡尼
口服或靜脈應用對新近發(fā)生的房顫有效,，作用較快，口服轉律時間 3 h,，靜脈轉律時間 1 h,。副作用較普羅帕酮稍多，可引起低血壓,，導致 1：1 房室傳導加快心室率等,，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，應避免用于器質性心臟病,，特別是心功能不好的病人,。
維納卡蘭
維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道,，抑制心房組織的復極過程,，延長心房肌的有效不應期。有靜脈和口服兩種劑型,。不良反應包括低血壓,、房室傳導阻滯、竇性停搏或長間歇、室上性心律失常,、頭痛,、心衰、乏力,、肢體痛等,。不建議用于 30 天內急性冠脈綜合征、低血壓,、中重度心衰,、嚴重主動脈瓣狹窄和 QT 間期延長患者 [7]。
3. 抗凝治療用藥 [1]
房顫是發(fā)生卒中的獨立危險因素,，其導致的腦卒中具有很高的致死率和致殘率,。因此抗凝治療是房顫患者綜合治療中的重要方面。
華法林
華法林是目前臨床上應用最廣泛的抗凝藥物,，它是香豆素類抗凝劑的一種,，在體內有拮抗維生素 K 的作用，使維生素 K 參與的凝血因子在肝臟的合成受抑制,。對于長期口服華法林抗凝治療的房顫患者,，由于其劑量和效應關系在不同的個體之間存在很大差異，因此必須嚴密監(jiān)測凝血相關指標,，防止劑量過量或不足,。對華法林抗凝強度的評估，主要通過檢測國際標準化比值（INR）,，一般將 INR 水平控制在 2.0-3.0,，即有較好的抗栓效果，同時出血風險較低,。預防華法林的出血風險,，關鍵在于識別有高出血風險的人群，給予積極的處理,，可明顯減少出血事件的發(fā)生,。雖然用藥過程中會出現(xiàn)出血風險，但通過嚴密監(jiān)測 INR 水平,，調整華法林的劑量,，可獲得良好收益。
達比加群酯（dabigatran）
達比加群酯是一種直接作用于凝血酶的新型口服抗凝藥,，能夠與Ⅱa 因子發(fā)生可逆性結合,，從而阻斷凝血瀑布的路徑，達到抑制血栓形成的目的,。
達比加群酯與其他藥物的相互作用較少,，且不受飲食影響,，可以提供有效的、穩(wěn)定的,、可預測的抗凝效果,。
利伐沙班（rivaroxaban）
利伐沙班是一種高選擇性的新型抗凝藥物，可高選擇性地直接抑制呈游離或結合狀態(tài)的 Xa 因子,，發(fā)揮抗凝作用,。作為新型抗凝藥物，利伐沙班通過口服吸收,，藥效持久,，治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測。
利伐沙班在治療期間可顯著減少卒中或全身性栓塞事件,，其有效性和安全性較高,。薈萃分析顯示，其較華法林可顯著減少冠脈事件,，或可作為非瓣膜性房顫患者的抗凝治療的首選藥,。
阿哌沙班（apixaban）
阿哌沙班也是一種選擇性Ⅹa 因子抑制劑的新型口服抗凝藥，不僅抗凝治療有效,，與其它藥物和食物的相互作用心比較少,，無需進行劑量的調整及對凝血功能的檢測，能在固定的劑量下起到安全可控的抗凝效果 [10],，較華法林可明顯減少出血事件的發(fā)生,。
艾多沙班（edoxaban）
艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制劑。依度沙班在非瓣膜性房顫患者預防卒中或系統(tǒng)性栓塞方面均不劣于華法林,，并且大出血發(fā)生率和心血管死亡率均顯著低于華法林,。應用卒中、體循環(huán)血栓和心血管死亡率復合終點評估發(fā)現(xiàn),，高劑量艾多沙班獲益風險比優(yōu)于華法林,，而低劑量艾多沙班與華法林相近 [11]。
參考文獻
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