心房顫動（房顫）導致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件,，常可危及生命并嚴重影響患者的生存質(zhì)量,。為更好指導臨床做好房顫患者腦卒中防治,，《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）》在今年發(fā)布，筆者整理了這幾大要點,，一起來看看,。
血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因,，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型,。在非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約 5%,，是無房顫患者的 2～7 倍,，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的 17 倍。
房顫腦卒中預防的總體治療建議
在房顫腦卒中預防治療推薦等級上,，本規(guī)范采用國內(nèi)外指南常用方法,。
風險評估與抗凝策略
（1）非瓣膜病房顫腦卒中
CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分是臨床上最常用的兩種非瓣膜病房顫患者腦卒中風險的預測模型。目前推薦采用 CHA2DS2-VASC 評分系統(tǒng),。
男性評分 ≥ 2 分,、女性評分 ≥ 3 分推薦抗凝治療。
評分為 1 分（除外女性性別得分）者,，根據(jù)獲益與風險衡量,，可考慮采用口服抗凝藥。
若評分為 0 分,，不用抗凝及抗血小板藥物,。女性性別在無其他腦卒中危險因素存在時不增加腦卒中風險。
（2）瓣膜病合并房顫的腦卒中
瓣膜病房顫定義為風濕性二尖瓣狹窄,、機械瓣或生物瓣置換術后,、或二尖瓣修復術后合并的房顫。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素,，具有明確抗凝適應證,，無需再進行栓塞危險因素評分。
抗凝藥物的選擇
華法林是房顫腦卒中預防及治療的有效藥物,。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標準治療,。此外，NOACs 克服了華法林的缺點，使用簡單,，不需常規(guī)凝血指標的監(jiān)測,，較少食物和藥物相互作用。具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者,，華法林或 NOACs 均可選用,。
基于 NOACs 全面的臨床獲益，非瓣膜病房顫患者腦卒中預防優(yōu)先推薦 NOACs,。而瓣膜病房顫患者的抗栓治療,，由于 NOACs 尚無證據(jù)支持用于此類患者，故應選用華法林,。
1. 華法林抗凝治療
1）藥代動力學特點
華法林有很強的水溶性,，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度 100%,?？诜o藥后 90 min 達血藥濃度峰值，半衰期 36～42 h,。吸收后與血漿蛋白結合率達 98%～99%,。主要在肺、肝,、脾和腎中儲積,。經(jīng)肝臟細胞色素 P450 系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄,。
藥物,、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學,。服用華法林的患者在加用或停用影響華法林吸收,、代謝和清除的藥物時均會影響華法林的藥效學。
明顯增強華法林抗凝作用的藥物：保泰松,、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制華法林 S 型異構體代謝,，胺碘酮是華法林 R 型和 S 型兩種異構體代謝清除的強抑制劑,，胺碘酮與華法林同時應用的機會較多，應引起注意,。
輕度增強華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林 R 型異構體的清除,，輕度增強華法林對凝血酶原時間的作用。
減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥,、利福平,、卡馬西平等增強肝臟對華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。
增加出血風險的藥物：與非甾體抗炎類藥物,、某些抗生素,、抗血小板藥物同時服用，增加出血風險,。
長期飲酒可增加華法林清除,，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的 PT 不產(chǎn)生影響。
飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一,，應建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入量,，發(fā)生明顯變化時應該加強監(jiān)測，注意調(diào)整華法林劑量,。
2）華法林抗凝治療及監(jiān)測
建議中國人的初始劑量為 1～3 mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為 2.5 mg 和 3 mg）,，可在 2～4 周達到目標范圍。某些患者如老年,、肝功能受損,、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低,。如果需要快速抗凝,，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用 5 d 以上，在給予肝素的第 1 天或第 2 天即給予華法林,，當 INR 達到目標范圍后,，停用普通肝素或低分子肝素。
中國房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值 3 mg,。為減少過度抗凝,，通常不建議給予負荷劑量。隨華法林劑量不同,，大約口服 2～7 d 后開始出現(xiàn)抗凝作用,。
華法林最佳的抗凝強度為 INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低,。TTR>60% 的療效最佳,。推薦老年患者應與一般成年人采取相同的 INR 目標值（2.0～3.0）。主動脈瓣置換術后 INR 目標為 2.0～3.0,，而二尖瓣置換術后建議 INR 目標為 2.5～3.5,，植入兩個瓣膜的患者，建議 INR 目標為 2.5～3.5,。
首次服用華法林后 2～3 d 監(jiān)測 INR,。住院患者口服華法林 2～3 d 后開始每日或隔日監(jiān)測 INR，直到 INR 達到治療目標并維持至少兩天,。此后,，根據(jù) INR 結果的穩(wěn)定性數(shù)天至 1 周監(jiān)測 1 次,，根據(jù)情況可延長，出院后穩(wěn)定患者可每 4 周監(jiān)測 1 次,。門診患者劑量穩(wěn)定前應數(shù)天至每周監(jiān)測 1 次,，當 INR 穩(wěn)定后，可以每 4 周監(jiān)測 1 次,。如果需調(diào)整劑量,，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到 INR 再次穩(wěn)定。
3）劑量調(diào)整
初始劑量治療 1 周 INR 不達標時,，可按照原劑量 5%～15% 的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每 3～5 d）監(jiān)測 INR,，直至其達到目標值（INR 2.0～3.0）。一次 INR 輕度升高或降低可以不急于改變劑量,，但應尋找原因,，并在短期內(nèi)復查。如果兩次 INR 位于目標范圍之外應調(diào)整劑量,?？缮呋蚪档驮瓌┝康?5%～15%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測,。
下列情況下暫不宜應用華法林治療：①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷,；②明顯肝、腎功能損害,；③中重度高血壓 [血壓 ≥ 160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）],；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍,；⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中,；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病,。
4）對于 INR 異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理
INR 升高明顯（5.0～10.0）時,，暫停華法林 1 d 或數(shù)天，重新開始用藥時調(diào)整劑量并密切監(jiān)測,。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血,，則需要采取更積極的措施迅速降低 INR，包括應用維生素 K1,、輸注新鮮冰凍血漿,、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。
應用維生素 K1,，避免劑量過高，使 INR 降至安全范圍即可,，避免重新應用華法林時產(chǎn)生抵抗,。維生素 K1 可以靜脈,、皮下或口服應用，靜脈注射可能會發(fā)生過敏反應,?？诜冒踩鹦л^慢,。
當 INR 在 5.0～10.0 時,，可予維生素 K1?1.0～2.5 mg；當 INR 在 10.0 以上時,，則需用更大劑量的維生素 K 15.0 mg,。當需要迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時，可靜脈內(nèi)緩慢注射維生素 K1,。當大劑量應用維生素 K1 后,，繼續(xù)進行華法林治療時，可以給予肝素直至維生素 K1 的作用被逆轉(zhuǎn),，恢復對華法林治療的反應,。
服用華法林出現(xiàn)輕微出血而 INR 在目標范圍內(nèi)時，不必立即停藥或減量,，應尋找原因并加強監(jiān)測,。患者若出現(xiàn)與華法林相關的嚴重出血,，首先立即停藥,，輸注凝血酶原復合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素 K15.0～10.0 mg,。
2. 非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥
1）藥代動力學特點：所有 NOACs 的半衰期均較短,，服用簡單，不需常規(guī)凝血化驗監(jiān)測,，不需常規(guī)調(diào)整劑量,，較少食物或藥物相互作用。
2）適用人群
（1）NOACs 適用于非瓣膜病房顫患者,。由于其療效,，安全性和使用方便等特點，可以優(yōu)先于華法林使用,。自體主動脈瓣狹窄,、關閉不全、三尖瓣關閉不全,、二尖瓣關閉不全患者合并房顫亦可應用 NOACs,。心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用 NOACs。
（2）NOACs 原則上不可用于嚴重腎功能不良的患者,。
3）起始用藥和劑量選擇
（1）所有患者在開始服用 NOACs 之前,，都應進行 CHA2DS2-VASc 評分,、出血危險因素評估，對抗凝治療適應證及出血風險進行評估,。
（2）根據(jù)患者的具體情況確定是否使用 NOACs 及其種類,。要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準的適應證使用。應給患者建立服藥卡片,，以利抗凝管理,。
（3）用藥前應進行必要的檢查，特別是血常規(guī),、凝血指標和肝腎功能,。
（4）應使用 NOACs 在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量，即達比加群酯每次 150 mg,，每日 2 次或每次 110 mg,，每日 2 次；利伐沙班每次 20 mg,，每日 1 次,；阿派沙班每次 5 mg，每日 2 次,；艾多沙班每次 60 mg,，每日 1 次。
（5）以下情況應考慮使用低劑量：①對高齡（>80 歲）,，或肌酐清除率 30～49 ml/min,，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者,，達比加群酯應使用每次 110 mg,，每日 2 次；②對肌酐清除率 30～49 ml/min,，或出血評分高者利伐沙班應使用每次 15 mg,，每日 1 次；③具備高齡（>80 歲）,，血肌酐 ≥ 1.5 mg（133 μmol/L）,，體重 ≤ 60 kg 中 2 項者，阿派沙班應使用每次 2.5 mg,，每日 2 次,；④對肌酐清除率 15～49 ml/min，艾多沙班應使用每次 30 mg,，每日 1 次,；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者,。
（6）已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者,，停用華法林后,，若 INR<2.0，可立即換用 NOACs,；INR2.0～2.5 之間，最好第 2 天給藥,；INR>2.5,，應監(jiān)測 INR 變化，待 INR<2.5 后按上述辦法換藥,。
4）與其他抗栓藥的橋接
使用普通肝素抗凝的患者,，可在停用肝素后立即使用 NOACs，腎功能不良者可延遲數(shù)小時,；使用低分子量肝素者,，可在下次應該用藥時換用 NOACs；使用口服抗血小板藥物者,，可直接換用 NOACs,。
房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療
房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時機取決于腦卒中的嚴重性，在未啟用抗凝藥前,，可應用抗血小板藥物,。具體建議：
①短暫性腦缺血患者，第 1 天時啟用抗凝藥,。
②輕度腦卒中（NIHSS<8 分）患者,，第 3 天啟用抗凝藥。
③中度腦卒中（NIHSS 8～15 分）患者,，第 6 天影像學評估未見出血轉(zhuǎn)化時,，啟用抗凝藥。
④重度腦卒中（NIHSS >16 分）患者,，第 12 天影像學評估未見出血轉(zhuǎn)化時,，啟用抗凝藥。
⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療,。
⑥房顫相關腦卒中長期口服抗凝藥華法林,、NOACs 明確獲益。NOACs 在減少顱內(nèi)出血,、出血性腦卒中更具優(yōu)勢,。
左心耳封堵在房顫卒中預防的應用
左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源，90%～100% 的非風濕性心臟病房顫患者血栓可能來源于左心耳,，封閉左心耳理論上是預防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一,。
左心耳封堵在房顫腦卒中預防的應用可能適用于：對于 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療,；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件,。術前應作相關影像學檢查以明確左心耳結構特征,，以便除外左心耳結構不適宜手術者?？紤]到經(jīng)皮左心耳封堵術的初期學習曲線及風險,，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開展此項技術。
