心房顫動（房顫）導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件,，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量。為更好指導(dǎo)臨床做好房顫患者腦卒中防治,，《中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）》在今年發(fā)布,，筆者整理了這幾大要點，一起來看看,。
血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死,、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型,。在非瓣膜病房顫患者中,，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約 5%，是無房顫患者的 2～7 倍,，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的 17 倍,。
房顫腦卒中預(yù)防的總體治療建議
在房顫腦卒中預(yù)防治療推薦等級上，本規(guī)范采用國內(nèi)外指南常用方法,。
風(fēng)險評估與抗凝策略
（1）非瓣膜病房顫腦卒中
CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分是臨床上最常用的兩種非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險的預(yù)測模型,。目前推薦采用 CHA2DS2-VASC 評分系統(tǒng)。
男性評分 ≥ 2 分,、女性評分 ≥ 3 分推薦抗凝治療,。
評分為 1 分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量,，可考慮采用口服抗凝藥,。
若評分為 0 分，不用抗凝及抗血小板藥物,。女性性別在無其他腦卒中危險因素存在時不增加腦卒中風(fēng)險,。
（2）瓣膜病合并房顫的腦卒中
瓣膜病房顫定義為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術(shù)后,、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫,。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應(yīng)證,，無需再進行栓塞危險因素評分,。
抗凝藥物的選擇
華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療,。此外,，NOACs 克服了華法林的缺點，使用簡單,，不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測,，較少食物和藥物相互作用。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或 NOACs 均可選用,。
基于 NOACs 全面的臨床獲益,，非瓣膜病房顫患者腦卒中預(yù)防優(yōu)先推薦 NOACs。而瓣膜病房顫患者的抗栓治療,，由于 NOACs 尚無證據(jù)支持用于此類患者,，故應(yīng)選用華法林。
1. 華法林抗凝治療
1）藥代動力學(xué)特點
華法林有很強的水溶性,，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收,，生物利用度 100%?？诜o藥后 90 min 達血藥濃度峰值,，半衰期 36～42 h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達 98%～99%,。主要在肺,、肝、脾和腎中儲積,。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)代謝,，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。
藥物,、飲食,、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學(xué)。服用華法林的患者在加用或停用影響華法林吸收,、代謝和清除的藥物時均會影響華法林的藥效學(xué),。
明顯增強華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮,、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制華法林 S 型異構(gòu)體代謝,，胺碘酮是華法林 R 型和 S 型兩種異構(gòu)體代謝清除的強抑制劑，胺碘酮與華法林同時應(yīng)用的機會較多,，應(yīng)引起注意,。
輕度增強華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林 R 型異構(gòu)體的清除，輕度增強華法林對凝血酶原時間的作用,。
減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥,、利福平、卡馬西平等增強肝臟對華法林的清除,，減弱華法林的抗凝作用。
增加出血風(fēng)險的藥物：與非甾體抗炎類藥物,、某些抗生素,、抗血小板藥物同時服用，增加出血風(fēng)險,。
長期飲酒可增加華法林清除,，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的 PT 不產(chǎn)生影響,。
飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入量,，發(fā)生明顯變化時應(yīng)該加強監(jiān)測,，注意調(diào)整華法林劑量。
2）華法林抗凝治療及監(jiān)測
建議中國人的初始劑量為 1～3 mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為 2.5 mg 和 3 mg）,，可在 2～4 周達到目標(biāo)范圍,。某些患者如老年、肝功能受損,、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者,，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝,，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用 5 d 以上,，在給予肝素的第 1 天或第 2 天即給予華法林，當(dāng) INR 達到目標(biāo)范圍后,，停用普通肝素或低分子肝素,。
中國房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值 3 mg。為減少過度抗凝,，通常不建議給予負(fù)荷劑量,。隨華法林劑量不同，大約口服 2～7 d 后開始出現(xiàn)抗凝作用,。
華法林最佳的抗凝強度為 INR 2.0～3.0,，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。TTR>60% 的療效最佳,。推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的 INR 目標(biāo)值（2.0～3.0）,。主動脈瓣置換術(shù)后 INR 目標(biāo)為 2.0～3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議 INR 目標(biāo)為 2.5～3.5,，植入兩個瓣膜的患者,，建議 INR 目標(biāo)為 2.5～3.5。
首次服用華法林后 2～3 d 監(jiān)測 INR,。住院患者口服華法林 2～3 d 后開始每日或隔日監(jiān)測 INR,，直到 INR 達到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后,，根據(jù) INR 結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至 1 周監(jiān)測 1 次,，根據(jù)情況可延長，出院后穩(wěn)定患者可每 4 周監(jiān)測 1 次,。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測 1 次,，當(dāng) INR 穩(wěn)定后，可以每 4 周監(jiān)測 1 次。如果需調(diào)整劑量,，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率直到 INR 再次穩(wěn)定,。
3）劑量調(diào)整
初始劑量治療 1 周 INR 不達標(biāo)時，可按照原劑量 5%～15% 的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每 3～5 d）監(jiān)測 INR,，直至其達到目標(biāo)值（INR 2.0～3.0）,。一次 INR 輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因,，并在短期內(nèi)復(fù)查,。如果兩次 INR 位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量?？缮呋蚪档驮瓌┝康?5%～15%,，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。
下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：①圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷,；②明顯肝,、腎功能損害；③中重度高血壓 [血壓 ≥ 160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）],；④凝血功能障礙伴有出血傾向,；⑤活動性消化性潰瘍；⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中,；⑦妊娠,；⑧其他出血性疾病。
4）對于 INR 異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理
INR 升高明顯（5.0～10.0）時,，暫停華法林 1 d 或數(shù)天,，重新開始用藥時調(diào)整劑量并密切監(jiān)測。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血,，則需要采取更積極的措施迅速降低 INR,，包括應(yīng)用維生素 K1、輸注新鮮冰凍血漿,、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa,。
應(yīng)用維生素 K1，避免劑量過高,，使 INR 降至安全范圍即可,，避免重新應(yīng)用華法林時產(chǎn)生抵抗。維生素 K1 可以靜脈,、皮下或口服應(yīng)用,，靜脈注射可能會發(fā)生過敏反應(yīng)?？诜?yīng)用安全,，但起效較慢,。
當(dāng) INR 在 5.0～10.0 時，可予維生素 K1?1.0～2.5 mg,；當(dāng) INR 在 10.0 以上時，則需用更大劑量的維生素 K 15.0 mg,。當(dāng)需要迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時,，可靜脈內(nèi)緩慢注射維生素 K1。當(dāng)大劑量應(yīng)用維生素 K1 后,，繼續(xù)進行華法林治療時,，可以給予肝素直至維生素 K1 的作用被逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)對華法林治療的反應(yīng),。
服用華法林出現(xiàn)輕微出血而 INR 在目標(biāo)范圍內(nèi)時,，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強監(jiān)測,?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥,，輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝,，靜脈注射維生素 K15.0～10.0 mg。
2. 非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥
1）藥代動力學(xué)特點：所有 NOACs 的半衰期均較短,，服用簡單,，不需常規(guī)凝血化驗監(jiān)測，不需常規(guī)調(diào)整劑量,，較少食物或藥物相互作用,。
2）適用人群
（1）NOACs 適用于非瓣膜病房顫患者。由于其療效,，安全性和使用方便等特點,，可以優(yōu)先于華法林使用。自體主動脈瓣狹窄,、關(guān)閉不全,、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可應(yīng)用 NOACs,。心臟人工機械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用 NOACs,。
（2）NOACs 原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良的患者。
3）起始用藥和劑量選擇
（1）所有患者在開始服用 NOACs 之前,，都應(yīng)進行 CHA2DS2-VASc 評分,、出血危險因素評估，對抗凝治療適應(yīng)證及出血風(fēng)險進行評估,。
（2）根據(jù)患者的具體情況確定是否使用 NOACs 及其種類,。要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用,。應(yīng)給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理,。
（3）用藥前應(yīng)進行必要的檢查,，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能,。
（4）應(yīng)使用 NOACs 在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量,，即達比加群酯每次 150 mg，每日 2 次或每次 110 mg,，每日 2 次,；利伐沙班每次 20 mg，每日 1 次,；阿派沙班每次 5 mg,，每日 2 次；艾多沙班每次 60 mg,，每日 1 次,。
（5）以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：①對高齡（>80 歲），或肌酐清除率 30～49 ml/min,，或出血風(fēng)險高,，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應(yīng)使用每次 110 mg,，每日 2 次,；②對肌酐清除率 30～49 ml/min，或出血評分高者利伐沙班應(yīng)使用每次 15 mg,，每日 1 次,；③具備高齡（>80 歲），血肌酐 ≥ 1.5 mg（133 μmol/L）,，體重 ≤ 60 kg 中 2 項者,，阿派沙班應(yīng)使用每次 2.5 mg，每日 2 次,；④對肌酐清除率 15～49 ml/min,，艾多沙班應(yīng)使用每次 30 mg，每日 1 次,；⑤其他出血高危的患者,；⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。
（6）已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者,，停用華法林后,，若 INR<2.0，可立即換用 NOACs,；INR2.0～2.5 之間,，最好第 2 天給藥,；INR>2.5，應(yīng)監(jiān)測 INR 變化,，待 INR<2.5 后按上述辦法換藥,。
4）與其他抗栓藥的橋接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用 NOACs,，腎功能不良者可延遲數(shù)小時,；使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該用藥時換用 NOACs,；使用口服抗血小板藥物者，可直接換用 NOACs,。
房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療
房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時機取決于腦卒中的嚴(yán)重性,，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物,。具體建議：
①短暫性腦缺血患者,，第 1 天時啟用抗凝藥。
②輕度腦卒中（NIHSS<8 分）患者,，第 3 天啟用抗凝藥,。
③中度腦卒中（NIHSS 8～15 分）患者，第 6 天影像學(xué)評估未見出血轉(zhuǎn)化時,，啟用抗凝藥,。
④重度腦卒中（NIHSS >16 分）患者，第 12 天影像學(xué)評估未見出血轉(zhuǎn)化時,，啟用抗凝藥,。
⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療。
⑥房顫相關(guān)腦卒中長期口服抗凝藥華法林,、NOACs 明確獲益,。NOACs 在減少顱內(nèi)出血、出血性腦卒中更具優(yōu)勢,。
左心耳封堵在房顫卒中預(yù)防的應(yīng)用
左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源,，90%～100% 的非風(fēng)濕性心臟病房顫患者血栓可能來源于左心耳，封閉左心耳理論上是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一,。
左心耳封堵在房顫腦卒中預(yù)防的應(yīng)用可能適用于：對于 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的非瓣膜性房顫患者,，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件,。術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征,，以便除外左心耳結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者?？紤]到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險,，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開展此項技術(shù),。
