最近有人留言,，與我討論不同降壓藥物之間是否存在劑量/效力轉(zhuǎn)換的話題，很多基層醫(yī)院的老師也在向我咨詢,。這一思路可能來自于不同種類糖皮質(zhì)激素間的等效劑量換算,，如：地塞米松 0.75 mg = 強的松 5 mg = 甲強龍 4 mg = 氫化可的松 20 mg。
但降壓藥物之間是否也存在類似的等效劑量換算,，如氨氯地平 5 mg 與厄貝沙坦 150 mg，硝苯地平 30 mg 與非洛地平 2.5 mg,，不同種類,、同一種類不同藥物之間是否也存在等效劑量換算呢？
我們還是先來做一個小小的調(diào)查,，您怎么看待不同降壓藥物之間等效劑量換算關(guān)系,？
您認(rèn)為降壓藥物間存在等效劑量換算嗎?（單選）
A 存在換算關(guān)系，而且我知道他們之間的換算公式
B 應(yīng)該可以換算,，但我尚不清楚他們之間的換算公式
C 不存在換算關(guān)系
D 這個問題,，思考很久了，暫時沒有答案
舉一反三：多巴胺與硝酸甘油
在回答這個問題之前,，其實我們只需要思考一下臨床常用的兩個藥物（多巴胺與硝酸甘油）的臨床用法,，很多困惑就能夠解決。?
1）多巴胺
我們在應(yīng)用多巴胺時,，常常需要按照公斤體重來換算的,，單位是?XX ug/kg/min。臨床中常用的配置方法是將多巴胺按照（公斤體重×3）mg? 稀釋至 50 ml?,，如泵速為 1 ml/h,，泵入量為 1 μg/kg?min ，常用劑量 1～20 μg/kg?min,。
之所以按照這種精確劑量來配置和給藥,，是因為多巴胺作用隨劑量改變而改變：小劑量時興奮多巴胺受體引起腎血管擴張利尿；中等劑量是興奮β1? 受體引起心率血壓升高,；大劑量是興奮?a? 受體引起血壓明顯升高,。?
2）硝酸甘油：
與多巴胺不同，硝酸甘油是為數(shù)不多的搶救藥物中不需要按公斤體重來換算的藥物,。絕大多數(shù)硝酸甘油注射液藥品說明書,，基本沒有公斤體重計算（當(dāng)然還是有個別藥典有）。絕大多數(shù)說明書公認(rèn)是 5 ug/min? 為起始劑量,，一般推薦劑量是?10～200ug/min,? 甚至可以用到?400ug/min（沒有體重）,。
為什么這個藥物不需要體重換算呢？一般藥物不需體重換算大概有兩種原因：
個體差異不大,，藥物療效相似而且特別安全,，以至于我們在使用藥物時,，不需要去折算，不管病人體重,、身高,，劑量都是接近的。
個體差異太大,，根據(jù)體重的換算可以忽略不計,。硝酸甘油就屬于這種類型，硝酸甘油的最高和最低劑量幾乎差到?100? 倍,，剛開始效果不理想,，我們一般是翻一倍的速度往上加。這就像酒量,，不是按公斤體重來換算,，120 斤的孔較瘦喝起白酒可以把 180 斤老王喝倒。
等效劑量換算是否可行,？
降壓藥物種類繁多,，但同時具備上述兩個特點：即同一種藥物，其起效的劑量「藥物個體差異」不大,；不同種類藥物,，在不同個體身上，「患者個體差異」甚大,。
藥物個體差異：以硝苯地平為例,，其常用的劑量是 10 mg，這一劑量已可以體現(xiàn)較好的降壓作用,。無論是男是女,，是高是矮、是胖是瘦,，若無禁忌證,，服藥后其降壓作用就會慢慢顯露。當(dāng)效果不佳時,，每天可增加至 30 mg,。10～30 mg 都是硝苯地平的有效和安全劑量窗口；這就是所謂的「藥物個體差異」不大,。正是因為其有效和安全劑量窗口差異不大,，所以藥物不可能無限制加量，因為劑量的加倍,，其正作用力不會加倍,，但副作用卻會隨之增加。下表列舉了常用降壓藥物的日常用量及用法,。
患者個體差異：指的是具體患者對某一種降壓藥物的反應(yīng)性不同,。所謂「蘿卜白菜,，各有所愛」就是這個道理。有些人服用厄貝沙坦 150 mg 血壓居高不下,，但換用氨氯地平 2.5 mg 可能就會帶來血壓的顯著下降,。這種個體差異的不同，正是高血壓個體化用藥的重要原因之一,。
基于高血壓藥物以上兩個特點：我們可以得出以下結(jié)論：
纈沙坦 80 mg 與厄貝沙坦 150 mg,，他們之間的藥物劑量是相同的，之所以不同是因為制備藥品時的淀粉含量不同,。這種觀點是錯誤的：實際上我們開具醫(yī)囑和處方時,，所列舉的劑量指的是「藥物劑量」，而不是「藥物與淀粉的共同重量」,。
與糖皮質(zhì)激素不同，不同降壓藥物的作用機制不同,、有效及安全劑量不同,、服用藥物后的個體反應(yīng)不同，所以不同藥物之間并不存在等效劑量換算關(guān)系,?；蛟S在某一個體身上，多種降壓藥物的降壓效果類似,，但并不表示他們之間是可以換算的,。
眾多高血壓藥物臨床試驗中，常常出現(xiàn)兩種,、兩類藥物之間的對比,；雖然這些研究都會有實驗組與對照組的降壓效力對比，如某一研究可能提示硝苯地平降壓效果優(yōu)于氨氯地平,，但這種作用力對比不能折算成等效劑量換算公式,。換言之，將這兩類藥物換一種研究對象,、換一組研究人群,，可能就會有新的效力對比結(jié)果。
糖皮質(zhì)激素可以進行等效換算,，是因為他們本身是同一類,，甚至彼此間可以轉(zhuǎn)換，而且他們不存在「患者個體差異」,。降壓藥物種類繁多,，即便同一類的，作用靶點,、持續(xù)時間,、半衰期等均不可以同日而語,。
臨床常用的降壓藥劑量既是其有效劑量，也是其安全劑量,。但某一種藥物降壓效果有限的時候,，將其劑量翻倍，可能并不能帶來作用力的倍增,，但副作用卻會隨之提高,。因此，高血壓治療強調(diào)聯(lián)合用藥,，既保證藥物間的協(xié)助作戰(zhàn),，又能有效減少副作用。
聯(lián)合用藥是高血壓治療中的重要秘籍,，但與其他疾病相比,，降壓的選擇確實需要摸著石頭過河，在某藥物沒有使用一段時間后,，我們無法確信它的療效,。這就好比尋找男女朋友，不去談一段時間,，是無法確認(rèn)對方是否真愛的,。
拓展區(qū)
目前聯(lián)合用藥也是臨床上最常用的降壓手段，小劑量藥物聯(lián)合,、常規(guī)兩種藥物足量聯(lián)合,，3、4 乃至 5 種降壓聯(lián)合治療,；隨機優(yōu)選藥物組合及單片復(fù)方制劑等臨床用藥現(xiàn)象均可見到,。那么，您知道各國高血壓指南中,，關(guān)于高血壓聯(lián)合用藥的推薦方式異同點及演變嗎,？
除簡單文字描述兩種藥物聯(lián)合使用方法外，隨機優(yōu)選組合,、單片復(fù)方制劑是使用的比較多的推薦方式,。但更多的是選擇流程圖、多邊形圖進行組合配對,。下面所列舉的這些條條框框您 get 了嗎,？
聯(lián)合降壓治療藥物選擇參考流程圖：圖中所示 2、3,、4 類藥物聯(lián)合為不同降壓藥間類別的適用聯(lián)合,。尚不能確切地指出是哪類降壓藥中的哪種降壓藥的組合。3 種及 4 種降壓藥（包括一種利尿劑）組合多用于處理難治性高血壓，當(dāng)然也有 5 種降壓藥聯(lián)合用于治療頑固性高血壓,。
上圖為聯(lián)合用藥劑量遞增的線條連接方式：這種流程圖尚未講明是哪類藥物聯(lián)合,，也未標(biāo)出是具體哪種藥物聯(lián)合，因此線條連接圖只是具有原則性指導(dǎo)價值,，而在臨床實際工作中,，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情個體化地決定患者的藥物用量。
上圖為聯(lián)合用藥的箭頭指向連線方式：原則上在兩種藥物聯(lián)合用藥之前! 根據(jù)患者血壓明顯升高及心血管病風(fēng)險大,，應(yīng)從兩藥低劑量聯(lián)合用藥開 始,，酌情逐漸過渡到一種藥低劑量與另一種藥足量聯(lián) 合。甚至兩藥足量聯(lián)合,，如果足夠劑量的兩藥聯(lián)合仍未達標(biāo),，可以換用另外兩種足量藥物聯(lián)合，甚至用到 3 種藥物足量聯(lián)合,。
三角形的示意圖將鈣拮抗劑置于三角形的中央,，而后以實線形式向三個方向輻射，表示鈣拮抗劑可以分別與 ACEI 或 ARB,、利尿劑及β受體阻滯劑相聯(lián)合（2010 年）,。
四角形示意圖也顯示 ACEI 或 ARB 可以分別與鈣拮抗劑或利尿劑聯(lián)合，而β受體阻滯劑與 ACEI 或 ARB 或利尿劑應(yīng)慎重或不主張聯(lián)合（2011）,，以上兩個圖雖然簡單易懂，但并沒有被相關(guān)指南推薦,。
2009 年日本高血壓指南推薦的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用：日本高血壓指南之所以由原來 6 類降壓藥變成 5 類,，是因為α受體阻滯劑缺乏降壓的有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及不良反應(yīng)大而未被列入。
2014 年日本高血壓指南推薦的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：相比 2009 年指南中的六條 = 實線,，在上圖中未見鈣拮抗β受體阻滯劑之間的實線連接,，變成了五條實線而未置虛線。雖未見 ACEI 和 ARB 虛線聯(lián)合,，但在 2014 年指南中提及不常使用 ,，上述兩個藥物聯(lián)合應(yīng)注意腎功能和高血鉀。
2003 年歐洲高血壓指南的降壓藥可能的聯(lián)合方式：這種六角形圖出自歐洲高血壓指南和中國高血壓防治指南基層版,。
2007 年歐洲高血壓指南的降壓藥可能的聯(lián)合方式：六角形圖中實線與虛線之 間的變遷,，體現(xiàn)了不同類別降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的實踐效果，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，臨床醫(yī)學(xué)的不斷進步,。這種虛線和實線之間的變遷形式仍在繼續(xù)。
2009 年中國高血壓防治指南基層版展示了降壓藥類別聯(lián)合的六角形圖案,，其實與歐洲指南類似,，只是位置做了細微調(diào)整而已。
2013 年歐洲高血壓指南，采用了以不同顏色虛實線表示兩類藥物是否可以聯(lián)合,，局限性聯(lián)合或不推薦聯(lián)合,，不同顏色能使兩類藥物聯(lián)合情景更易識別、直觀鮮明地展示給讀者,。
本文來源為孔較瘦,，丁香園轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)。
