高血壓是臨床常見病，無論哪個科室都能碰到,，那么問題來了,，當你收治的患者疑似高血壓或者已經(jīng)確診高血壓的時候，你該怎么處理呢,？在 Practice Update 網(wǎng)站上,，來自美國西奈山心臟研究所的 Ronald 博士分享了個人對高血壓的診療經(jīng)驗，內(nèi)容詳實,，值得廣大醫(yī)生學習,！
怎么診斷高血壓？
對于既往未確診卻疑似高血壓病的患者,，Ronald 博士在評估方面有三個主要目的：
1. 血壓分級
考慮到診室血壓（BP）的測量往往并不準確,，Ronald 博士常規(guī)根據(jù)動態(tài)監(jiān)測血壓或者家庭檢測血壓來分級。如果患者在覺醒狀態(tài)下的平均血壓 ≥ 135/85 mmHg,，或者睡眠狀態(tài)下的的平均血壓 ≥ 125/75 mmHg,，他便開始對患者行抗高血壓治療。
至于家庭 BP 監(jiān)測,，重點在于可以校正診室血壓測量值,。Ronald 博士通常會指導患者：在清晨服用藥物之前測量 3 次血壓，晚上再次測量 3 次,，連續(xù)測量 4 天,，然后將所有測量值記錄下來，交給他,。接著,，他會將第一天的測量值和每一次測量的第一組數(shù)據(jù)都剔除掉（假性升高），然后計算剩下的數(shù)據(jù)的平均值,。如果計算出來的血壓值 ≥ 135/85 mmHg,，就可以下高血壓的診斷并進行治療。
2. 心血管疾病風險評估
Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 風險評估計算器（Pooled Cohort calculator）對患者的 10 年心血管疾病風險進行評估,，并根據(jù)評估結(jié)果決定患者后續(xù)是否加用他汀類藥物治療,，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治療的適應(yīng)證。另外,，對于處于高危的患者,，尤其是右心室肥厚的患者，還會考慮加強抗高血壓治療,，使患者的血壓低于一般血壓值,。因此他要求每一個患者都要做一次 12 導聯(lián) ECG,。
3. 繼發(fā)性高血壓
一旦遇到 BP 非常高（≥ 160/100 ?mmHg? 特別是 ≥ 180/110 mmHg）。最常見的兩大繼發(fā)性高血壓的病因是慢性腎臟疾?。–KD）和原發(fā)性醛固酮增多癥,。Ronald 博士要求檢測每一位患者的尿微量白蛋白/肌酐比值。如果患者出現(xiàn)以下幾種情況,，會進一步檢測血漿腎素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血鉀低于 3.5 mmol/L,；不管血鉀水平升高與否，患者有 2 級高血壓（BP ≥ 160/100?mmHg）,；腹部影像學資料顯示腎上腺有不明腫物,。
原發(fā)性醛固酮增多癥篩查試驗陽性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和腎素＞12 ng/dL，注意,，如果 PRA＜1.0 ng/mL,，即使血醛固酮水平并不高，醛固酮/腎素比值都會假性升高,，所以沒有檢測的價值,。
肥胖患者通常可有阻塞性睡眠呼吸暫停,，雖然可導致甚至加劇高血壓,，但 Ronald 博士并沒有常規(guī)行睡眠相關(guān)的輔助治療，因為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure ,，CPAP）并不能有效地降低血壓,，而且患者依從性差。CPAP 或許對預防房顫有效,。
如果女性患者（任何年齡段）出現(xiàn)以下幾種情況,，則進一步排查纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)：單側(cè)小腎,、2 級高血壓、自述脈搏跳動時有「嗖嗖」的聲音（提示頸動脈 FMD）,。對于 FMD,，在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，行經(jīng)皮血管擴張術(shù)可有較高的治愈率,。
在初始檢查中,，Ronald 博士很少檢測動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄所致的高血壓，因為一般只有藥物難以控制的高血壓,、急進性 CKD 或者反復突發(fā)肺水腫,，才考慮經(jīng)皮介入治療。
如果患者癥狀非常復雜（如陣發(fā)性高血壓伴皮膚蒼白）,、偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊或者有癥狀性嗜鉻細胞瘤的家族史,，則有必要排查嗜鉻細胞瘤,。
什么時候開始治療？
Ronald 認為,，「JNC 8」中 BP 的治療方案過于保守,，過于依賴臨床臨床血壓，而欠缺考慮患者的心血管風險和身體狀況,。對此,，他也有自己的一套方法！
對于大部分患者而言,，如果平均家庭血壓 ≥ 135/85 mmHg,，即使診室血壓＜140/90 mmHg，他也會開始抗高血壓治療,。這就是所謂的「隱匿性高血壓」,，一般與高心血管疾病風險相關(guān)，所以有必要積極治療,。大多數(shù)有「白大衣性高血壓」現(xiàn)象的患者確實可使得診室高血壓發(fā)生「白大衣性惡化」,，這類患者也需要治療。如果診室血壓 ≥ 140/90 mmHg,，而家庭血壓卻明顯正常（＜130/80 mmHg）,，則考慮停藥。大多數(shù)專家都認為最理想的成人覺醒血壓為 110-120/70 mmHg,。
對高?；颊撸琑onald 博士認為,，抗高血壓的治療閾值應(yīng)該低于正常閾值,。無論診室血壓如何，只要平均家庭血壓 ≥ 130/80 mm Hg,，則開始藥物治療,。以下情況則視為高危患者：心血管事件的 10 年風險 ≥ 7.5%,；糖尿?。话榈鞍啄虻?CKD（白蛋白/肌酐比值 ≥ 500 ,；或 尿蛋白?0.5 g?/24 h）,；冠脈疾病,；卒中家族史,；非洲裔；ECG 顯示左心室肥厚,；夜間高血壓（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)夜間血壓有升高的模式）,。
一般而言,，Ronald 博士都會避免對 ≥ 80 歲的老年患者高強度用藥，而是先從小劑量開始,，緩慢地逐漸上調(diào)劑量,。健康的、有活力的,、年齡介于 60 到 79 歲期間的患者則可考慮使用高強度的藥物治療,。
高血壓的治療需要醫(yī)患合作，共同制定最合適的治療方案,，所以在用藥初期,，他會讓患者的門診隨訪更加頻繁一些。如果出現(xiàn)體位性高血壓,、急性腎損傷或心絞痛惡化,，則考慮藥物減量。
對于虛弱的老年患者（患有體位性或餐后高血壓或者步態(tài)不穩(wěn)）,，Ronald 博士認為應(yīng)當放寬治療目標,，如降至直立時收縮壓 ≥ 135 mm Hg，且無體位性高血壓,。這意味著我們必須允許仰臥時血壓較高,，以保證患者日常活動時的安全,，這也是一種利弊權(quán)衡,。這時，建議對患者行動態(tài)血壓監(jiān)測,。
怎么治療?
1. Ronald 博士建議,，生活方式的調(diào)整是抗高血壓藥物治療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)（但也不可替代藥物治療），可與藥物治療同時開展,。至于具體的調(diào)整方式,，他建議參考 2013 年 ACC/AHA 預防指南中關(guān)于飲食和運動的內(nèi)容。
2. 開始藥物治療時,，初始使用低劑量,，聯(lián)合用藥的原則，協(xié)同發(fā)揮作用,，最小化藥物劑量源性所引起的副作用。
3. 他習慣的用藥組合為: 氨氯地平+替米沙坦,，qd,。前者為長效且強效的二氫吡啶類藥物（CCB），后者是長效且更加強效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,。兩者的療效都在諸多隨機對照的臨床研究中表現(xiàn)出色,，而且目前臨床上都較為通用,。大多數(shù)成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血壓,。除了復雜性高血壓患者,，以上劑量很少出現(xiàn)副作用。
如果使用較高劑量的氨氯地平（如 10 mg）,，則有 20% 的患者可能出現(xiàn)一定程度上的血管源性腳踝水腫,。如果使用較高劑量的替米沙坦（如 80 mg ，qd）,，而同時患者有潛在的 CDK 或者循環(huán)血容量減少,，則可增加患者出現(xiàn)的急性腎損傷和高血鉀的風險。另外,，有必要經(jīng)常檢查患者的牙床,，所有 CCB 類藥物都可引起牙齦增生（比較罕見），一旦確診并停藥,，牙齦增生癥狀將會緩慢消退,。但如果遲遲沒發(fā)現(xiàn)牙齦增生，持續(xù)給予 CCB 治療,，就可導致更加嚴重的牙科疾病,。
4. 大多數(shù)門診患者在接受藥物治療 6-12 個月后都可有效地控制血壓，也沒有出現(xiàn)任何藥物副作用,。當然,，這種快速強化治療需要頻繁在家中監(jiān)測血壓、頻繁臨床隨訪以及生活方式的調(diào)整,。
5. 對于非復雜性高血壓患者,，Ronald 博士通常也會考慮加入利尿劑（三聯(lián)療法），但不用于大部分患者的初始治療,，因為利尿劑可有代謝方面的副作用,、癥狀性副作用和較高的停藥率。謹慎使用噻嗪類利尿劑,，其可導致：嚴重的低鈉血癥（老年患者,，尤其是女性患者以及與 ACEI 和 ARB 聯(lián)用的時候）、糖尿?。ㄌ悄虿∏捌诨颊?，尤其是與標準 β 受體阻滯劑聯(lián)用的時候）、勃起功能障礙,。
雖然「JNC8」推薦使用高目標劑量的噻嗪類藥物,，但在臨床實踐中，Ronald 博士通常以最小的劑量來達到理想的 BP,。有證據(jù)顯示,，長效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果優(yōu)于短效的二氫吡啶類藥物,。所以，如果遇到更加嚴重或難治的高血壓,，單純使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 類藥物）已經(jīng)無法有效控制血壓的情況下,，他就添加半片甚至更小劑量的吲哚帕胺（1.25 mg/片）。吲哚帕胺具有擴張血管的功效,，或許比噻嗪類藥物更不容易引起勃起功能障礙,。
6. Ronald 博士建議，如果患者診斷為新發(fā)高血壓,，且合并冠脈疾病或心衰,，則考慮將擴血管作用為主的 β 受體阻滯劑（如卡維地洛或奈必洛爾）作為一線用藥。這些擴血管性β受體阻滯劑的抗高血壓作用優(yōu)于美托洛爾和其他標準β受體阻滯劑,。然而,，如果患者同時合并室上性心動過速，則美托洛爾會更勝一籌,。
另外,，如果患者合并嚴重的慢性焦慮，特別是靜息心率 ≥ 80 bpm 時,，也可考慮將美托洛爾作為一線用藥,。值得注意的是，卡維地洛的服用時間是在早餐后和午餐后,，飽餐后可促進藥物吸收,，且避免胃腸不適。另外藥物價格也需要考慮在內(nèi),，可根據(jù)不同醫(yī)院的具體情況而定,。
