阿托品和 654–2 是一對(duì)不即不離的難兄難弟，它們同屬膽堿能受體拮抗劑,，具有相似的藥理作用,，也是急診醫(yī)師的常用武器,。
印象中,，第一次接觸阿托品，應(yīng)該是在剛到醫(yī)院工作才幾個(gè)月的時(shí)候,。
有一次,，急診科搶救一個(gè)心臟驟停的患者,，主任指揮搶救,，他首先下達(dá)了「心三聯(lián)」靜脈注射的醫(yī)囑,，護(hù)士很快抽好了藥，從小壺注射進(jìn)去,。
我那會(huì)兒還是個(gè)楞頭小伙子,，當(dāng)初實(shí)習(xí)也是迷了麻瞪①，不怎么好好學(xué)習(xí),，根本不知道什么是「心三聯(lián)」,，甚至聽(tīng)成了「新三聯(lián)」，自己還在想: 是不是還有「舊三聯(lián)」,？當(dāng)時(shí)那種搶救環(huán)境,，雖然不像現(xiàn)在這樣劍拔弩張,，也是十分緊張的，我既不敢亂說(shuō)話,，也根本不敢發(fā)問(wèn),，只是一頭霧水,，跟著瞎忙乎,。
搶救結(jié)束了,，趁著護(hù)士收拾東西的空隙,，我緩緩湊過(guò)去，悄悄問(wèn)了一句:「老師,，剛才用的「新三聯(lián)」是啥藥,？」
記得那是個(gè)急診科的老護(hù)士，好像姓王,，大約三十五,、六歲的樣子,，一臉橫肉,，長(zhǎng)得很難看,，我也不怎么了解人家,，只是經(jīng)常見(jiàn)她五歲的兒子,，一下學(xué)就跑到急診科來(lái)看動(dòng)畫片，他兒子是個(gè)「小霸王」,，其他人只要一動(dòng)電視,，他就會(huì)嚎啕大哭，坐在地上「打躺躺」,，他媽也一力護(hù)著寶貝兒子,，這讓急診值班的大夫很是不爽，那會(huì)兒正是夏天,，世界杯足球賽進(jìn)行得如火如荼,，幾個(gè)愛(ài)看足球的大夫，就像熱鍋上的螞蟻——那個(gè)著急呀! 卻也束手無(wú)策,，一點(diǎn)辦法沒(méi)有，總不能和小孩子打架吧! 心里卻著實(shí)惱得很,。
「「心三聯(lián)」! 有副腎,，還有利多卡因，還有一種……咦,！還有一種是啥,？」她也支支吾吾，一下說(shuō)不清,。
「我給看看安瓿,。」她拿起盤子里的安瓿瓶仔細(xì)端詳了一會(huì)兒,。
「噢,，還有阿托品!」
這就是我第一次接觸到阿托品。
如今,，「心三聯(lián)」的用法早已被廢棄,。再提起阿托品和 654–2，腦海中并沒(méi)有許多激動(dòng)人心的搶救場(chǎng)面,，卻首先想到一件很特別的事情,。
正因?yàn)檫@件事，使我在今后的工作中,，使用 654–2 時(shí),，總是有點(diǎn)心有余悸。
那時(shí),，我到醫(yī)院已經(jīng)一年了,，在內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)，正好轉(zhuǎn)到了呼吸內(nèi)科,，這件事就發(fā)生在呼吸內(nèi)科,。
呼吸科有個(gè)大夫姓朱,，是我一個(gè)學(xué)校的師兄，比我早畢業(yè)三年,，現(xiàn)在想想,，他那時(shí)也就二十五六歲的樣子，其實(shí)也很年輕,。
那時(shí)候,，呼吸科住的幾乎都是慢阻肺、肺心病和矽肺的老病號(hào),，一到晚上,，值班大夫的主要工作就是前半夜十點(diǎn)以前，開(kāi)好喘啶和速尿,，提前給病人打上,，后半夜幾乎沒(méi)什么事。
那天,，正好朱兄值班,，前半夜依舊是風(fēng)平浪靜，沒(méi)有什么事,，到了后半夜一點(diǎn)多,，35 床的家屬敲了醫(yī)生值班室的門，說(shuō)他父親難受呢!
朱兄迷迷糊糊起來(lái),，到病房看了一眼,，35 床的老爺子肚子疼呢! 老頭六十多歲，是矽肺,、肺心病,，朱大夫不假思索，隨口應(yīng)了一聲:「嗯,，觀察觀察吧!」隨后,，就轉(zhuǎn)身回了值班室，繼續(xù)在夢(mèng)鄉(xiāng)遨游,。
兩點(diǎn)多,，病人家屬又敲門，「怎么了,？」朱兄問(wèn)了一聲,。
「我爹還肚疼呢!」家屬回答了一句。
「讓護(hù)士給打個(gè) 654–2,！」朱兄不假思索地說(shuō)道,。
值班護(hù)士很快執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，走廊里又安靜下來(lái)。
三點(diǎn)多,，寂靜的走廊里突然響起來(lái)急促的腳步聲,，隨后是急促的敲門聲，35 床的老爺子病情驟然加重,。
據(jù)說(shuō)朱兄當(dāng)時(shí)還有點(diǎn)不高興,，到病房一看就傻眼了：老爺子竟然不行了! 接著便是手忙腳亂的搶救，最終也無(wú)力回天,，家屬悲痛欲絕,，朱兄呆若木雞。
接著,，家屬把朱兄揍了一頓,，他好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)上班。現(xiàn)在回想起來(lái),，那個(gè)老爺子極有可能是急性心梗,，唉，這就是年輕的代價(jià)啊!
這件事,，使我對(duì) 654-2 產(chǎn)生了嚴(yán)重的心理陰影,，我知道了 654-2 可以緩解胃腸道的痙攣，但是,，使用起來(lái),，問(wèn)題并不是那么簡(jiǎn)單,。以后的工作中,，很多腹痛的老年人，我都不敢貿(mào)然使用 654-2,，即使是診斷明確的胃腸炎,、膽囊炎，我也是瞻前顧后,，既怕引起心動(dòng)過(guò)速,，又怕老年人尿不出來(lái)（急性尿潴留），也怕其它不可預(yù)知的情況,，反正,，寧愿使用維生素 K3 肌肉注射，心里才踏實(shí),。
654-2 不怎么用,，阿托品卻是經(jīng)常用，幾乎感覺(jué)不到它的不良反應(yīng),，主要是使用的場(chǎng)合不同,。
好多次,，突然來(lái)了意識(shí)不清的病人，一問(wèn)家屬,，原來(lái)是喝了農(nóng)藥了! 再一問(wèn)「什么農(nóng)藥,？」家人便拿出了一個(gè)瓶子，要不是樂(lè)果,，要不是甲伴磷,，少數(shù)是敵敵畏，還有其他的名字,，反正是有機(jī)磷農(nóng)藥,。
再一看病人，意識(shí)不清,，中度昏迷,，幾乎完全沒(méi)有反應(yīng)，全身大汗,，口吐白沫,，呼吸困難，雙肺滿布濕羅音,，大小便失禁,，再一看瞳孔，比正常小得多,，反射遲鈍,，典型的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的膽堿樣反應(yīng)。
「吸氧,、吸痰,，心電、血壓,、呼吸監(jiān)測(cè),，阿托品 2 mg 入壺?！惯@時(shí)候,，我總是很興奮，也毫不猶豫,，站在床邊,，果斷地下達(dá)了醫(yī)囑，也密切注視著病人的一舉一動(dòng),。
很快,，病人出現(xiàn)了掙扎，呼吸不那么急促了,，全身不再是大汗淋漓,，肺里濕羅音突然消失了,，抬頭一看監(jiān)護(hù)，心率一百多次,，再看瞳孔,，比來(lái)時(shí)候大多了，真是立竿見(jiàn)影,，神奇的阿托品!
大家知道,，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人，使用阿托品后,，機(jī)體的一系列變化反應(yīng),，稱為「阿托品化」。
也有特殊的情況,，讓人瞠目結(jié)舌,。
有一次，來(lái)了一個(gè)病人,，三十多歲,，擔(dān)架車推進(jìn)來(lái)，躁動(dòng)不安,，好幾個(gè)小伙子不住,。
家屬說(shuō)喝了有機(jī)磷農(nóng)藥，藥瓶上寫著對(duì)硫磷,，兩個(gè)小時(shí)前喝的,，喝了兩口，被家人發(fā)現(xiàn),，半個(gè)小時(shí)就到縣醫(yī)院洗了胃,，一直還清醒，在縣醫(yī)院輸上液,，突然「病情加重」,，胡言亂語(yǔ),，幾個(gè)人按不住,，趕緊轉(zhuǎn)上來(lái)了。
我一看病人,，很煩躁,，心率 150 次/分，雙側(cè)瞳孔溜圓,，直徑有 5 mm,，哪像有機(jī)磷中毒？再一翻縣醫(yī)院的病歷,，醫(yī)囑上赫然寫著: 阿托品 15 mg 入壺!
我心中暗自慨嘆,，阿托品中毒，趕緊聯(lián)系住院！
對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,，一些醫(yī)生不分輕重,，盲目大量使用阿托品導(dǎo)致阿托品中毒的案例比比皆是，導(dǎo)致死亡的病例也偶有發(fā)生,，確實(shí)值得我們警醒?。?/p>
說(shuō)到阿托品,， 還有一件事,，印象也很深。
十多年前,，我的一個(gè)內(nèi)科同事,，姓張，年齡和我相仿,，自己開(kāi)了一個(gè)私人診所,。有一天，去了一個(gè)年輕女同志,，上吐下瀉,，肚子絞痛，難受的很厲害,，到診所來(lái)輸液,。
張大夫仔細(xì)檢查了病人，確定就是急性胃腸炎,，于是給輸上了液體,，肚子疼得厲害，給一支胃腸解痙的藥吧! 他選擇了阿托品一支肌注,，說(shuō)來(lái)奇怪,，那時(shí)候竟然有 5 mg 一支的阿托品，當(dāng)時(shí),，不知道是沒(méi)注意,，還是根本不會(huì)用，5 mg 直接就打了進(jìn)去,，大家猜一猜發(fā)生了什么,？
「我看不著了！」女同志驚恐地哭喊,，家屬也慌得不得了,，張大夫更是驚慌不已，手足無(wú)措,。
最終,，女同志視力逐漸恢復(fù)了,，倒沒(méi)有真正失明，張大夫也因此賠了幾百塊錢,。那時(shí)候的醫(yī)療環(huán)境要好得多,，擱在現(xiàn)在，可真惹上大麻煩了! 要再碰上「跌皮鬼②」,，真不知道要賠多少錢?
一查書,，我才知道，那是阿托品導(dǎo)致的晶體調(diào)節(jié)麻痹,。
如今,，在急診科，阿托品和 654-2 依然是使用頻率很高的急救藥品,。
有一次,，晚上十一點(diǎn)多，急診來(lái)了一個(gè)老爺子,，八十多歲,，個(gè)子能有一米八幾，很高大,，瘦長(zhǎng)體型,，主訴『暈厥兩次入院』。
患者于入院前 1 小時(shí)在沙發(fā)上看電視時(shí),，突然出現(xiàn)眼黑,、頭暈，隨后倒出現(xiàn)意識(shí)喪失,，倒伏于地,，不能喚醒，1-2 分鐘后蘇醒,，共發(fā)作兩次,，就診于我院。入院查體: 血壓 80/60 mmHg,，脈搏 44 次/分,，呼吸 18 次/分，意識(shí)清楚,，精神差,，再一查心電圖:Ⅱ,、Ⅲ,、avF 導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高 0.2～0.3mv，房室分離,，心室率 44 次/分,，為交界區(qū)逸博心律,。再加做后壁和右室，都不同程度地抬高,，原來(lái)是急性下壁,、右室、正后壁心肌梗塞,。
吸氧,、報(bào)病危、監(jiān)測(cè)生命體征,，開(kāi)放靜脈通路,，先把咱們急診搶救的常規(guī)武器用上。
「阿托品 0.5 mg 入壺,，0.9% 氯化鈉 250 ml+異丙腎上腺素 1.0 mg 靜脈滴注,，10～15 滴開(kāi)始滴注?！刮液芸煜逻_(dá)了口頭醫(yī)囑,，對(duì)于這一類病人，我倒沒(méi)有太多顧慮,，阿托品的使用也是毫不猶豫,。
這時(shí)，阿托品的主要作用是增快心率,。
對(duì)于心肺復(fù)蘇的病例,，我們也使用阿托品，特別是在患者出現(xiàn)無(wú)脈電活動(dòng)（極度緩慢的室性逸博心律）時(shí),，我們除了給予腎上腺素靜脈注射以外,，還要給予阿托品 1.0 mg 靜脈注射，希冀其心率不斷增快,，恢復(fù)有效的心律,。
對(duì)于這樣的措施，大部分病人「無(wú)動(dòng)于衷」,，只有極少極少數(shù)病人「心有靈犀」,，能夠及時(shí)做出回應(yīng)，最終奇跡生還,。
和許多藥物一樣,，阿托品兄弟也具有多方面的藥理作用，它們既可以增快心率,，也可以緩解胃腸道的痙攣,，還可以用于休克的治療，眼科使用它散瞳,，呼吸科使用其治療支氣管哮喘（異丙托溴銨）,，這些不同的作用均來(lái)源于它們的膽堿能受體拮抗作用,。
對(duì)于這一類藥物的使用，用好了,，用精了,，可以及時(shí)緩解病人的痛苦，甚至挽救病人的生命,；用不好,，粗枝大葉，小則引起不同程度的不良反應(yīng),，甚至加重患者的病情,，嚴(yán)重時(shí)，危及患者的生命,。它們,，絕對(duì)是一柄柄威力驚人的「雙刃劍」!「武林高手」們用它斬妖除魔，庸才愚夫則可能傷及無(wú)辜,；它們也像一匹匹桀驁不馴的烈馬,，善駕馭者縱馬馳騁，騎術(shù)不精者會(huì)摔得頭破骨折,。
阿托品兄弟,，急診醫(yī)生的試金石!
（注釋:①迷了麻瞪: 晉北方言，迷迷糊糊的意思,。?②跌皮鬼: 晉北方言,，泛指那些以訛詐、碰瓷等不正當(dāng)手段獲取錢財(cái)?shù)娜?。?br />
阿托品的藥理作用
作用機(jī)理
競(jìng)爭(zhēng)性拮抗 M 膽堿受體,，阻礙乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥與平滑肌、心肌,、腺體細(xì)胞,、外周神經(jīng)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 M 膽堿受體結(jié)合，表現(xiàn)出復(fù)雜的膽堿能神經(jīng)被阻斷或抑制的效應(yīng),。
藥理作用
⒈ 腺體：阿托品通過(guò) M 膽堿受體的阻斷作用抑制腺體分泌,，對(duì)唾液腺和汗腺的作用最敏感。同時(shí),，淚腺及呼吸道腺體的分泌也明顯減少,，較大劑量也減少胃液分泌。
⒉ 眼：阿托品阻斷 M 膽堿受體,，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛,，出現(xiàn)擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹。
① 擴(kuò)瞳：阻斷瞳孔括約肌上的 M 受體,，致瞳孔括約肌松弛,，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能占優(yōu)勢(shì),，瞳孔擴(kuò)大,。
② 眼內(nèi)壓升高：由于瞳孔擴(kuò)大，使虹膜退向周圍邊緣,，前房間隙變窄,，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高,。故青光眼禁用,。
③ 調(diào)節(jié)麻痹：阻斷睫狀肌的 M 受體，使睫狀肌松弛退向外緣,，懸韌帶拉緊,，晶狀體變?yōu)楸馄剑舛冉档?，不能將近物清晰地成像于視網(wǎng)膜,，造成視近物模糊不清，只能看遠(yuǎn)物,，稱為調(diào)節(jié)麻痹,。
⒊ 平滑肌：阿托品對(duì)多種內(nèi)臟平滑肌有松弛作用,，尤其對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的平滑肌作用更為顯著,。它可抑制胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動(dòng)的頻率和幅度,，緩解胃腸絞痛,。阿托品也可降低尿道和膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度，?？删徑庥伤幬镆鸬妮斈蚬軓埩υ龈?。阿托品對(duì)膽道和子宮平滑肌作用較弱。
⒋ 心臟:
① 心率：較大劑量的阿托品通過(guò)阻斷竇房結(jié) M2 受體而解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用,，從而使心率加快,。
② 房室傳導(dǎo)：阿托品可拮抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常，也可縮短房室結(jié)的有效不應(yīng)期,，增加房顫和房撲患者的心室率,。
⒌血管與血壓：治療劑量阿托品單獨(dú)使用時(shí)對(duì)血管和血壓無(wú)明顯影響。
⒍中樞神經(jīng)系統(tǒng)：治療劑量阿托品對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響不明顯,；較大劑量（1～2 mg）可輕度興奮延髓和大腦,，5 mg 時(shí)中樞興奮明顯增強(qiáng)，中毒劑量（10 mg 以上）可見(jiàn)明顯中樞中毒癥狀,。繼續(xù)增加劑量,，中樞興奮轉(zhuǎn)為抑制,，發(fā)生昏迷與呼吸麻痹，最后死于循環(huán)與呼吸衰竭,。
臨床應(yīng)用
⒈? 解除平滑肌痙攣：對(duì)胃腸絞痛,、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好,，但對(duì)膽絞痛或腎絞痛療效較差,，常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用。
⒉? 抑制腺體分泌：用于麻醉前給藥,，以減少呼吸道腺體及唾液腺分泌,，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發(fā)生。也可用于嚴(yán)重的盜汗及流涎癥的治療,。
⒊ 眼科:
① 虹膜睫狀體炎,。
② 驗(yàn)光、眼底檢查,。
⒋ 緩慢心律失常：阿托品可用于治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩,、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,。在急性下壁或后壁的心肌梗塞,，常有竇性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可因低血壓或迷走神經(jīng)張力過(guò)高,，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯,。阿托品可恢復(fù)心率以維持合適的血流動(dòng)力學(xué)，從而改善患者的臨床癥狀,。
⒌ 抗休克：對(duì)于暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎,、中毒性痢疾、中毒性肺炎等所致感染性休克患者,，可用大劑量阿托品,，能夠解除血管痙攣，舒張外周血管,，改善微循環(huán),。但對(duì)于休克伴有高熱或心率過(guò)快者，不宜用阿托品,。
⒍ 解救有機(jī)磷酸酯類中毒,。
不良反應(yīng)
阿托品具有多種藥理作用，臨床上應(yīng)用其某一種作用時(shí),，其他作用則成為副作用,。常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、視物模糊、心率加快,、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等,。隨著劑量增大，其不良反應(yīng)逐漸加重,，甚至出現(xiàn)明顯中樞中毒癥狀,。此外，誤服過(guò)量的顛茄果,、曼陀羅,、洋金花或莨菪根莖也可出現(xiàn)中毒癥狀,。
阿托品中毒解救主要為對(duì)癥治療,，如口服中毒，應(yīng)立即洗胃,、導(dǎo)瀉,，以促進(jìn)毒物排出，并可用毒扁豆堿（成人 1～4 mg,，兒童 0.5 mg）緩慢靜脈注射,，可迅速對(duì)抗阿托品中毒癥狀。但由于毒扁豆堿體內(nèi)迅速代謝,，患者可在 1～2 小時(shí)內(nèi)再次昏迷,，故需反復(fù)給藥。
禁忌證：青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品,。
