急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治療已經(jīng)是老生常談的話題,。最近，在一些公眾號推送的文章中不乏有對指南或教科書中的一些溶栓問題提出質(zhì)疑的文章,，那么果真是教科書,、指南出現(xiàn)了漏洞么？仔細(xì)較真兒地想,，真還有些方面不能叫準(zhǔn),，因此，我覺得是有必要找找指南,、權(quán)威文章和各位站友共同溫習(xí)一下,。
（一）急性?ST 段抬高型心梗的溶栓時機(jī)
對于溶栓的適應(yīng)證不多說不是今天討論的重點，咱就說什么情況下開始溶,。
如果患者發(fā)病 3,、4 個小時以上了，ST 段抬高了,，持續(xù)胸痛不緩解,，心肌損傷標(biāo)記物升高，這時毫無疑問,，一個字：「溶」,。之所以拿 3 小時舉例有以下幾個原因：
①我們可能曾經(jīng)遇到過，患者急性胸痛 1,、2 個小時,，急性心梗處于超急性期，只有 T 波高尖,，或者 ST 段有上抬的趨勢,。此時心肌損傷標(biāo)記物和酶學(xué)還沒有升高（一般 3～4 小時開始升高），我們只能高度懷疑心梗（即使我們心中篤定幾乎 100% 就是心梗了,，但還是心有余悸,，萬一不是心梗呢,，萬一過早復(fù)極呢，萬一變異性心絞痛呢）,。是跟患者說「兄弟,，你來早了，ST 段還沒抬高呢,，我們得等一等」,，還是根據(jù)判斷即刻溶栓？我想很多醫(yī)生朋友還是有擔(dān)心的,。
②另外我提 3 個小時是想強(qiáng)調(diào),，已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐表明 STEMI? 發(fā)病 3? 小時內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相似,。而 STEMI? 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時間,，可決定 STEMI? 的梗死面積和預(yù)后），并在此前提下,，力爭盡早開通梗死相關(guān)血管,，恢復(fù)有效、持久的心肌再灌注,，才能挽救存活心肌,，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥,。因此最快的溶栓速度是被推薦的,。
那么第①點的問題又來了，沒有 ST 抬高,，沒有酶學(xué)升高我們敢溶栓嗎,？
我查找了最新指南和一些權(quán)威文章得到的結(jié)論是：「溶」。但是怎么溶也是有根據(jù)的,。查找《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》是這樣要求：
首先是溶栓時間，要求接診后應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)實施溶栓（也就是我們可以準(zhǔn)備 30 分鐘,，包括判斷是否心梗）,，STEMI 早期并無典型 ST 段單向曲線型抬高及 Q 波形成，僅見 T 波增寬增高等超急損傷期改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變,；
另外,，STEMI 發(fā)病 2 小時內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期 STEMI 診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高,、不必等待心電圖呈典型 ST 段單向曲線型抬高及病理性 Q 波形成（即「三不等」）,，可主要依據(jù)以下條件進(jìn)行早期診斷。
1. 典型的梗死性胸痛（程度重,，時間＞ 30 分鐘,，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）,；
2. 我們都知道，心肌梗死心電圖的動態(tài)改變?yōu)椋篢 波增寬,、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 單向曲線型抬高→ Q 波形成,。在早期未必出現(xiàn) ST 段單項曲線型抬高，我們需要做的是在溶栓前 30 分鐘內(nèi)反復(fù)確定心電圖是否存在動態(tài)變化,，如果早期心電圖僅出現(xiàn) T 波增寬與 ST 段融合抬高,，而且 30 分鐘內(nèi)復(fù)查心電圖存在動態(tài)改變，也可以作出 STEMI 的早期診斷,。
這里重點強(qiáng)調(diào)的是心梗的心電圖早期表現(xiàn)是 T 波增寬與 ST 段融合,，且在短時間內(nèi)會出現(xiàn)動態(tài)改變。前面提到的過早復(fù)極不會有這種融合改變,，不會有胸痛,，不會有動態(tài)改變。而變異性心絞痛可被藥物緩解,，而且疼痛時間不超過 30 分鐘,，所以 30 分鐘的準(zhǔn)備時間足以判斷是否有心肌梗死發(fā)生。
（二）怎樣實施溶栓
需要強(qiáng)調(diào)的是,，溶栓只是治療的一部分,，是治療的開始而不是治療的結(jié)束。溶栓前需要做以下準(zhǔn)備：
①需要急檢血常規(guī),、凝血項,、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)記物,、心電圖，酌情考慮 BNP 及 D-二聚體,。
②STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實時危險評估包括高齡,、近期是否有出血史、有無嚴(yán)重并發(fā)癥等,。
③早期肝素化：
由于 STEMI? 是在冠狀動脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應(yīng),，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓,，導(dǎo)致梗死相關(guān)動脈內(nèi)的血栓長度增加,。因此，STEMI? 早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，所以指南強(qiáng)調(diào)溶栓前接診 10 分鐘內(nèi)必須肝素化（非低分子肝素）以及溶栓后需肝素 48 小時（溶栓后會激活凝血反應(yīng)）,。
④溶栓藥物的選擇：
STEMI? 多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白,，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）,，進(jìn)而能夠降解纖維蛋白原,，恢復(fù)心肌灌注，而特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶,、瑞替普酶,、替奈普酶）可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高,，對全身性纖溶活性影響較小,，且出血風(fēng)險低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶,、鏈激酶）,。
（三）溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)
需要說明的是這個標(biāo)準(zhǔn)是針對普遍情況，還是比較客觀的,。該標(biāo)準(zhǔn)包括：
①溶栓后 60?～90? 分鐘內(nèi)抬高的 ST? 段至少回落 50%,。
②cTn? 峰值提前至發(fā)病 12? 小時內(nèi)，CK-MB 酶峰值提前至 14? 小時內(nèi),。
③溶栓后 2? 小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,。
④溶栓后 2?～?3? 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律,、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓,。
需要強(qiáng)調(diào)的是,，在上述溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)中，前兩個標(biāo)準(zhǔn)最重要,，也最為客觀,。
作者簡介
周大亮，哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)一科副主任,，副主任醫(yī)師,，黑龍江省級領(lǐng)軍人才梯隊后備帶頭人，內(nèi)科教研室秘書,。中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會青年委員,；中國醫(yī)促會黑龍江心臟重癥委員會委員；中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會黑龍江分聯(lián)盟委員等,。完成國家十五、十二五攻關(guān)課題2項,，主持或參與省市級科研課題6項,，獲得哈爾濱市政府科技進(jìn)步獎1項，省市級新技術(shù)獎6項,，發(fā)表SCI,、國家核心期刊文章20余篇,。《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》副主編（人民衛(wèi)生出版社）,。
好書推薦：
《心血管內(nèi)科醫(yī)師成長手冊》正在熱賣,，本書由丁香園心血管論壇一百多位來自于全國各地?zé)釔坌难軐I(yè)的年輕醫(yī)生，歷經(jīng)三年多的醞釀和書寫,，共同創(chuàng)作完成,，歡迎各位站友入手閱讀。
參考文獻(xiàn)
1. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,，中國藥師協(xié)會. 急性 ST? 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南.《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2016? 年第 8? 卷第 8? 期
2. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation?myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv,?2011, 4(6):599-604.
3. 黃宛. 臨床心電圖學(xué)第五版.人民衛(wèi)生出版社2014.
