急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治療已經(jīng)是老生常談的話題。最近,，在一些公眾號推送的文章中不乏有對指南或教科書中的一些溶栓問題提出質疑的文章,，那么果真是教科書、指南出現(xiàn)了漏洞么,？仔細較真兒地想,，真還有些方面不能叫準，因此,，我覺得是有必要找找指南,、權威文章和各位站友共同溫習一下。
（一）急性?ST 段抬高型心梗的溶栓時機
對于溶栓的適應證不多說不是今天討論的重點,，咱就說什么情況下開始溶,。
如果患者發(fā)病 3、4 個小時以上了,，ST 段抬高了,，持續(xù)胸痛不緩解，心肌損傷標記物升高,，這時毫無疑問,，一個字：「溶」。之所以拿 3 小時舉例有以下幾個原因：
①我們可能曾經(jīng)遇到過,，患者急性胸痛 1,、2 個小時，急性心梗處于超急性期,，只有 T 波高尖,，或者 ST 段有上抬的趨勢。此時心肌損傷標記物和酶學還沒有升高（一般 3～4 小時開始升高）,，我們只能高度懷疑心梗（即使我們心中篤定幾乎 100% 就是心梗了,，但還是心有余悸,，萬一不是心梗呢,，萬一過早復極呢，萬一變異性心絞痛呢）。是跟患者說「兄弟,，你來早了,，ST 段還沒抬高呢，我們得等一等」,，還是根據(jù)判斷即刻溶栓,？我想很多醫(yī)生朋友還是有擔心的。
②另外我提 3 個小時是想強調,，已有充分的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐表明 STEMI? 發(fā)病 3? 小時內的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,，PCI）相似。而 STEMI? 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總缺血時間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復有效心肌再灌注的總時間,，可決定 STEMI? 的梗死面積和預后）,，并在此前提下，力爭盡早開通梗死相關血管,，恢復有效,、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌,，縮小心肌梗死面積,，減少并發(fā)癥。因此最快的溶栓速度是被推薦的,。
那么第①點的問題又來了,，沒有 ST 抬高，沒有酶學升高我們敢溶栓嗎,？
我查找了最新指南和一些權威文章得到的結論是：「溶」,。但是怎么溶也是有根據(jù)的。查找《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》是這樣要求：
首先是溶栓時間,，要求接診后應在 30 分鐘內實施溶栓（也就是我們可以準備 30 分鐘,，包括判斷是否心梗），STEMI 早期并無典型 ST 段單向曲線型抬高及 Q 波形成,，僅見 T 波增寬增高等超急損傷期改變和對應導聯(lián)的鏡像性改變,；
另外，STEMI 發(fā)病 2 小時內心肌壞死標志物可不升高,，故早期 STEMI 診斷治療不必等待心肌壞死標志物的升高,、不必等待心電圖呈典型 ST 段單向曲線型抬高及病理性 Q 波形成（即「三不等」），可主要依據(jù)以下條件進行早期診斷,。
1. 典型的梗死性胸痛（程度重,，時間＞ 30 分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）,；
2. 我們都知道,，心肌梗死心電圖的動態(tài)改變?yōu)椋篢 波增寬,、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 單向曲線型抬高→ Q 波形成。在早期未必出現(xiàn) ST 段單項曲線型抬高,，我們需要做的是在溶栓前 30 分鐘內反復確定心電圖是否存在動態(tài)變化,，如果早期心電圖僅出現(xiàn) T 波增寬與 ST 段融合抬高，而且 30 分鐘內復查心電圖存在動態(tài)改變,，也可以作出 STEMI 的早期診斷,。
這里重點強調的是心梗的心電圖早期表現(xiàn)是 T 波增寬與 ST 段融合，且在短時間內會出現(xiàn)動態(tài)改變,。前面提到的過早復極不會有這種融合改變,，不會有胸痛，不會有動態(tài)改變,。而變異性心絞痛可被藥物緩解,，而且疼痛時間不超過 30 分鐘，所以 30 分鐘的準備時間足以判斷是否有心肌梗死發(fā)生,。
（二）怎樣實施溶栓
需要強調的是,，溶栓只是治療的一部分，是治療的開始而不是治療的結束,。溶栓前需要做以下準備：
①需要急檢血常規(guī),、凝血項、電解質,、血氣分析,、心肌損傷標記物、心電圖,，酌情考慮 BNP 及 D-二聚體,。
②STEMI 溶栓前應根據(jù)病情變化進行實時危險評估包括高齡、近期是否有出血史,、有無嚴重并發(fā)癥等,。
③早期肝素化：
由于 STEMI? 是在冠狀動脈斑塊破裂基礎上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應，不斷使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,，網(wǎng)羅紅細胞形成紅血栓,，導致梗死相關動脈內的血栓長度增加。因此,，STEMI? 早期患者血栓傾向的控制是治療的關鍵環(huán)節(jié),，所以指南強調溶栓前接診 10 分鐘內必須肝素化（非低分子肝素）以及溶栓后需肝素 48 小時（溶栓后會激活凝血反應）。
④溶栓藥物的選擇：
STEMI? 多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致,，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白,，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進而能夠降解纖維蛋白原,，恢復心肌灌注,，而特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶,、瑞替普酶、替奈普酶）可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原,，其溶栓治療的血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小,，且出血風險低,，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶、鏈激酶）,。
（三）溶栓再通標準
需要說明的是這個標準是針對普遍情況,，還是比較客觀的。該標準包括：
①溶栓后 60?～90? 分鐘內抬高的 ST? 段至少回落 50%,。
②cTn? 峰值提前至發(fā)病 12? 小時內,，CK-MB 酶峰值提前至 14? 小時內。
③溶栓后 2? 小時內胸痛癥狀明顯緩解,。
④溶栓后 2?～?3? 小時內出現(xiàn)再灌注心律失常,，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失,，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩,、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。
需要強調的是,，在上述溶栓再通標準中,，前兩個標準最重要，也最為客觀,。
作者簡介
周大亮,，哈爾濱市第一醫(yī)院心內一科副主任，副主任醫(yī)師,，黑龍江省級領軍人才梯隊后備帶頭人,，內科教研室秘書。中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預防與康復學會青年委員,；中國醫(yī)促會黑龍江心臟重癥委員會委員,；中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預防與康復學會黑龍江分聯(lián)盟委員等。完成國家十五,、十二五攻關課題2項,，主持或參與省市級科研課題6項，獲得哈爾濱市政府科技進步獎1項,，省市級新技術獎6項,，發(fā)表SCI、國家核心期刊文章20余篇,?！缎难軆瓤漆t(yī)生成長手冊》副主編（人民衛(wèi)生出版社）,。
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參考文獻
1. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,，中國藥師協(xié)會. 急性 ST? 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南.《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2016? 年第 8? 卷第 8? 期
2. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation?myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv,?2011, 4(6):599-604.
3. 黃宛. 臨床心電圖學第五版.人民衛(wèi)生出版社2014.
