常用抗心律失常藥物的分類 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

I 類藥物：膜抑制劑，主要降低心肌細(xì)胞中 Na+的通透性。根據(jù)對動作電位過程作用分為 A,，B 和 C 類。IA 類藥物可以延長動作電位時(shí)程,，IB 類藥物縮短動作電位時(shí)程而 IC 類藥物幾乎不影響動作電位時(shí)程,。

II 類藥物：β受體阻滯劑，主要通過減低或者阻斷交感神經(jīng)對心臟的作用,，降低起搏細(xì)胞自動除極斜率（4 相）,，延長房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，從而減低沖動頻率,。

III 類藥物：主要阻斷鉀離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),，通過延遲復(fù)極時(shí)間延長動作電位從而延長不應(yīng)期和 QT 間期,。

IV 類藥物：為非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，主要是拮抗細(xì)胞內(nèi)流后的鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),，從而減低傳導(dǎo)速度以及延長有效不應(yīng)期（ERP）,。

臨床常用的抗心律失常藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

1. ? 奎尼丁

適應(yīng)證：房性與室性早搏；房撲與房顫,；房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）,；預(yù)激綜合征；室速（VT）,；近年來提示奎尼丁可用于 Brugada 綜合征心律失常風(fēng)暴的治療和短 QT 綜合征（SQTS）,。

注意事項(xiàng)：首先對本品過敏者，孕婦及哺乳期女性禁用,，洋地黃中毒,，心源性休克；嚴(yán)重肝,、腎功能損害,；傳導(dǎo)功能異常；低血鉀癥禁用,，其次應(yīng)用本藥物可見心臟傳導(dǎo)阻滯,、心衰加重、惡心,、嘔吐,、腹痛、QT 間期延長,、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等不良反應(yīng),。

2. 利多卡因

適應(yīng)證：適用于心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性心律失常的治療；心室顫動復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā),。

注意事項(xiàng)：二度,、三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙分支傳導(dǎo)阻滯,、嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙者慎用,，本品經(jīng)肝臟代謝，若有嚴(yán)重肝病,，肝功能衰竭患者慎用,，另外低鉀血癥可減低本品療效。其不良反應(yīng)多見眩暈與感覺異常,，意識模糊,，少數(shù)可見竇房結(jié)抑制以及房室傳導(dǎo)阻滯。

3. 美西律

適應(yīng)證：口服用于慢性室性快速心律失常包括室性早搏以及室速（特別是 QT 間期延長患者）,。靜脈用于急性室性心律失常,。

注意事項(xiàng)：靜脈用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高于口服,，可出現(xiàn)竇性心動過緩或竇性停搏、室內(nèi)阻滯,、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),；對于嚴(yán)重竇房結(jié)障礙、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及雙分支傳導(dǎo)阻滯,、肝功能障礙患者禁用,。

4. 氟卡尼

適應(yīng)證：本品可用于陣發(fā)性房顫、預(yù)激綜合征和室性心律失常,?？梢杂行У匾种剖倚援愇徊珓樱委熓宜傩Ч?。

注意事項(xiàng)：本品臨床治療窗相對較窄,，很難保證治療的同時(shí)沒副作用，大劑量可導(dǎo)致視力障礙,；治療期間 QRS 波顯著延長（＞25%）提示血藥濃度可能太高,；本品心衰患者慎用，其有明顯的負(fù)性肌力作用,；本品 Brugada 綜合征禁用,；對于心臟結(jié)構(gòu)正常的患者應(yīng)用氟卡尼預(yù)防房顫與房室折返性心動過速時(shí)有效與安全的,。也可以用于癥狀明顯的特發(fā)性室性期前收縮患者,。

5. 普羅帕酮

適應(yīng)證：各種室上性心動過速；室性期前收縮,。本品對于室上性,、室性心律失常均有效。

注意事項(xiàng)：其主要不良反應(yīng)可有竇性停博或傳導(dǎo)阻滯,、低血壓、加重心衰,、致心律失常作用相對氟卡尼較為少見,，臨床中心功能不全患者應(yīng)慎用，對于 Brugada 綜合征患者禁用,。

本品與華法林在血漿蛋白結(jié)合部位產(chǎn)生競爭，可使游離型血藥濃度增加,，故增強(qiáng)其效應(yīng)及毒性,。與其他抗心律失常藥物合用加重不良反應(yīng)，與降壓藥物合用增加降壓效應(yīng),，甚至?xí)霈F(xiàn)低血壓,，與地高辛合用增加血清地高辛濃度,，易致地高辛中毒。

6. ?β受體阻滯劑

適應(yīng)證：甲狀腺功能亢進(jìn),、嗜鉻細(xì)胞瘤,、麻醉、運(yùn)動與精神因素誘發(fā)的心律失常,；房顫與房撲減慢心室率,，房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，洋地黃中毒引起的房性,，交界區(qū)與室性心動過速,、室性早搏，長 QT 綜合征和二尖瓣脫垂的室性心律失常,。

注意事項(xiàng)：支氣管哮喘禁用,，有 COPD 的患者慎用，若使用建議使用選擇性強(qiáng)的β1 受體阻滯劑,，間歇性跛行等患有周圍血管疾病的患者禁用,，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，心功能失代償期的患者慎用,。其不良反應(yīng)主要為心率減慢,，血壓降低，加重心衰等,。

臨床常見的β受體阻滯劑之間的區(qū)別：

① 普萘洛爾：非選擇性的β受體阻滯劑,。目前在抗心律失常方面以較少應(yīng)用。

② 美托洛爾：選擇性的β1 受體阻滯劑,，劑量增大時(shí)β1 受體的選擇性降低,。

③ 阿替洛爾：選擇性的β1 受體阻滯劑。對血管及支氣管平滑肌的β2 受體抑制較弱,。本品可以拮抗兒茶酚胺效應(yīng),，用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常。

④ 比索洛爾：高選擇性的β1 受體拮抗劑,，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定性,。比索洛爾在超出劑量后仍具有選擇性的β1 受體阻滯作用。

⑤ 艾司洛爾：超短效,、高選擇性的β1 受體阻斷藥,，減慢心率，降低收縮壓,，起效快,，作用時(shí)間短，適用于圍手術(shù)期出現(xiàn)的心動過速。

7. 胺碘酮

適應(yīng)證：適用于治療及防止各種快速心律失常發(fā)作,，包括室性與室上性心律失常,。可用于終止陣發(fā)性室上性心動過速,，降低快速房顫或房撲的心室率,，可用于利多卡因無效的室性心律失常。

注意事項(xiàng)：首先,，甲狀腺功能異常者,；碘過敏者禁用；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,、雙分支阻滯,、獲得性或遺傳性 QT 間期延長患者禁用；病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者禁用,。

其次,，本品對于患有永久性房顫的患者有轉(zhuǎn)復(fù)的可能，在未經(jīng)過系統(tǒng)抗凝的房顫患者貿(mào)然應(yīng)用有發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可能,；

再次, 本品不宜與鹽水配伍；低血壓患者慎用,；低鉀血癥應(yīng)用本品會引起惡性心律失常,；對于預(yù)激合并房顫患者慎用，預(yù)激合并房顫首選普魯卡因胺,；射頻消融術(shù)圍手術(shù)期時(shí)禁用,；在應(yīng)用華法林患者易增加華法林效應(yīng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn),。而且本品的不良反應(yīng)也有對皮膚的光敏反應(yīng)和藍(lán)灰色素沉著,，眼角膜色素沉著，肺纖維化,，肝炎,，與他汀類聯(lián)用未減量易引起橫紋肌溶解。

8. ?決奈達(dá)隆

決奈達(dá)隆主要為胺碘酮的衍生物,，具有與胺碘酮相似的電生理作用,。決奈達(dá)隆缺少胺碘酮的碘自由基，不會產(chǎn)生甲狀腺,、肺、肝臟,、皮膚的不良反應(yīng),。

注意事項(xiàng)：近期研究決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)療效適中，不如胺碘酮，還可以增加永久房顫的不良事件,；另外本品對于既往應(yīng)用胺碘酮導(dǎo)致肺或肝臟毒性病史,，心力衰竭或左室功能障礙患者均禁用,。

9. 索他洛爾

本品兼有 II 類及 III 類抗心律失常藥物的特性,。

適應(yīng)證：各種危及生命的室性快速心律失常

注意事項(xiàng)：首先，支氣管哮喘,、竇緩,、二度或者三度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，長 QT 患者禁用,，本品可以延長 QT 間期,。

10. ?伊布利特

新近推出的 III 類抗心律失常藥物，伊布利特主要通過激活緩慢內(nèi)向電流（主要是鈉電流）使復(fù)極延遲,，這與其他 III 類抗心律失常藥物阻斷外向鉀電流的作用不同,。通過上述作用，即延長心房與心室心肌細(xì)胞的不應(yīng)期與時(shí)程,，在人體起到抗心律失常作用,。

適應(yīng)證：本品主要用于快速轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和心房撲動。與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)復(fù)藥物（胺碘酮,，索他洛爾等）相比,，伊布利特有較好的轉(zhuǎn)復(fù)率，尤其是心臟手術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的房撲轉(zhuǎn)復(fù),。

注意事項(xiàng)：本品最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為 QT 間期延長以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）,，并且可以出現(xiàn)竇性心動過緩、竇停以及多形性室速,，建議用藥過程中要持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 4 h,，注意 QT 間期長度，低鉀血癥以及嚴(yán)重肝功能障礙患者禁用,，本藥終止給藥指標(biāo)為：1）轉(zhuǎn)為竇律 2）QTc＞550ms? 3）心室率＜50 次/分 4）二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 5）出現(xiàn)持續(xù)性的室速 6）血壓降低 7）支氣管痙攣,。

11. 維拉帕米

適應(yīng)證：各種折返性室上性心動過速，預(yù)激合并室上性心動過速（并非房顫）,，左室特發(fā)性室速對于本品敏感,。

注意事項(xiàng)：病竇、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,；預(yù)激合并房顫患者禁用,，重度心衰或低血壓禁用；若患者已經(jīng)接受靜脈或者口服β受體阻滯劑,，應(yīng)禁忌使用靜脈維拉帕米,，因可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩或低血壓。

其他抗心律失常藥物

洋地黃類藥物：臨床上常用抗心律失常的洋地黃類藥物主要為西地蘭，為一種房室結(jié)阻斷劑,。因其有正性肌力作用且能減慢房室傳導(dǎo)臨床上多用于房顫合并心衰的患者,。

注意事項(xiàng)：洋地黃的治療量與中毒量相接近，臨床上要注意識別洋地黃中毒,。房顫伴預(yù)激患者禁用,。

首先易引起洋地黃中毒的誘發(fā)因素主要有：①離子紊亂包括：低血鉀、高血鈣,、低血鎂,。②過度使用利尿劑。③缺血以及缺血后再灌注,。④交感神經(jīng)過度激活,，細(xì)胞內(nèi) Ca 超載（主要為洋地黃藥物抑制心肌細(xì)胞 Na-K-ATP 酶，鈉泵功能降低,，細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增高,，進(jìn)一步影響了 Na-Ca 交換，而鈉鈣泵的生理功能是在細(xì)胞動作電位的 3 相末期,，本品可以使細(xì)胞內(nèi)的 Ca 超載這樣既可以解釋其正性肌力作用,，又導(dǎo)致細(xì)胞的延遲后除極，形成觸發(fā)活動）,。

其次值得強(qiáng)調(diào)的是洋地黃類藥物對 ST-T 的影響中可以表現(xiàn)為 ST 段下斜型壓低呈魚鉤樣改變（II,，III，avF,，V5,，V6 導(dǎo)聯(lián)明顯），此類表現(xiàn)為洋地黃效應(yīng)即發(fā)揮洋地黃作用的心電圖變化,。

而出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)的患者,，臨床醫(yī)生要警惕洋地黃中毒的可能：①患者心率正常或者偏快,，應(yīng)用洋地黃藥物后,，突然心動過緩；②患者心率正常,，在應(yīng)用洋地黃類藥物后突然出現(xiàn)快速心律失常,；③患者既往心律不齊（或有房顫病史）突然變得節(jié)律規(guī)整。④不規(guī)則節(jié)律反復(fù)循環(huán)出現(xiàn),，也稱為成組心博的出現(xiàn)（例如室早二聯(lián)律）,。

圖 1 一例典型的洋地黃型 ST 魚鉤樣改變

洋地黃中毒易出現(xiàn)何種心律失常呢？

最常見的為室性心律失常包括室性早搏以及室性心動過速,；其次是房室傳導(dǎo)阻滯, 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯為洋地黃中毒的確切證據(jù),，但應(yīng)注意的是輕度的 PR 間期延長一般為治療反應(yīng),；加速性交界性心律、房室分離與交界性逸博心律,；洋地黃類藥物還是引起雙向型室速常見的藥物。

圖 2 雙向型室速的心電圖表現(xiàn)

臨床上一些常用藥物也會引起洋地黃的血藥濃度例如下表

腺苷：主要是抑制慢通道,，激活鉀通道,，縮短竇房結(jié)以及房室結(jié)的動作電位時(shí)程，增加膜電位,，抑制竇房結(jié)自律性,，減慢房室傳導(dǎo)。本品主要適用于房室交界區(qū)折返性心動過速,，并且可以一過性減慢或者干擾房顫,、房撲的心室反應(yīng)，使 F 波更容易辨認(rèn),。

注意事項(xiàng)：預(yù)激合并房顫患者禁用,！冠心病以及老年人慎用本品，竇性心動過緩,、竇停以及傳導(dǎo)阻滯患者禁用,。其應(yīng)用后有些會出現(xiàn)短暫性竇性停博，室性期前收縮,，室速等心律失常,。本品與雙嘧達(dá)莫合用，雙嘧達(dá)莫會阻滯細(xì)胞攝取腺苷,，增加腺苷藥效,，咖啡因、茶堿則會降低腺苷效能,。

總結(jié)

由于抗心律失常藥物本身有局限性及副作用,，某些藥物也很難維持一定的治療水平，并且有致心律失常作用,。所以在臨床應(yīng)用上對于相關(guān)疾病要有相關(guān)選擇,。上文中對于多數(shù)臨床常見的抗心律失常藥物的適應(yīng)證以及注意事項(xiàng)都已一一總結(jié)清楚，但是估計(jì)看官看到這里,，有些會胸有成竹,，也有些會一頭霧水，所以為了更清楚明了,，厚顏總結(jié)下臨床相關(guān)疾病的抗心律失常藥物的選擇,，希望對各位有一定的幫助。

另外,，咱們順帶聊一聊妊娠期間的抗心律失常藥物的應(yīng)用,。首先妊娠期間心律失常很常見，且沒有一種抗心律失常藥物在妊娠期間運(yùn)用是絕對安全的,，對于發(fā)生室上性心動過速的孕婦母親,，在 ESC 指南中推薦首選刺激迷走神經(jīng)的方法，若失敗腺苷（I,、C）,，β受體阻斷藥也常用，且比較安全,。

本文審稿專家：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 聶宏剛 副主任醫(yī)師

本文參考書籍：

1. 內(nèi)科學(xué)（第八版）.主編：葛均波 徐永健.?

2. Bennett 心律失常臨床解讀和治療實(shí)用指南. 編著：大衛(wèi)·H·班尼特, 翻譯：李廣平 劉彤.

3. 阜外心血管內(nèi)科手冊. 主編：楊躍進(jìn) 華偉.