心內(nèi)科輪轉(zhuǎn),，要搞懂的抽血指標有哪些?
上級查房，刷刷地翻驗單,，又看的是哪幾項,？
輔助檢查茫茫多,，有 8 項抽血指標在心血管疾病中特別重要，特別有「故事」,，特別應該搞懂,。它們包括：腦鈉肽，肌鈣蛋白,，肌酸激酶同工酶,，肌酐、鉀,、低密度脂蛋白,、葡萄糖以及尿酸。下面,，就讓我們開始今日的旅程,。
腦鈉肽
腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）,，由心肌細胞分泌,，心室壓力增高時分泌增多，檢測指標包括 BNP 和 NT-proBNP,。要點如下：
1. 用于心衰的診斷和鑒別診斷
BNP 陰性預測值很好,，陰性的患者 94%～98% 不是心衰，如有氣促,，應該考慮肺部原因,，如 COPD 急性發(fā)作。
而 BNP 陽性預測值一般,，陽性患者 2/3 是心衰,，1/3 為非特異升高。BNP 非特異升高的主要原因包括：感染,、腎功能不全,、房顫。如合并非特異的影響因素,，心衰的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn),、胸片及心臟彩超等綜合判斷 [1]。
不同年齡有不同的心衰診斷界值,。以 NT-proBNP 為例,，<50 歲界值為 450 pg/ml；50-75 歲為 900pg/ml,；>75 歲為 1800pg/ml,。
2. 用于評價心衰治療效果及預后
BNP 越高，提示心衰的短期及長期預后更差 [2],。
動態(tài)復查,，BNP 下降,，提示心衰好轉(zhuǎn)，反之,，升高提示心衰加重,。出院時 BNP 下降超過 30%，提示心衰預后更好,。
肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶
肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是診斷急性心肌梗死的重要指標,。
肌鈣蛋白在 2～4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續(xù) 14 天,，肌鈣蛋白 I 持續(xù) 5～8 天,。高敏肌鈣蛋白比普通肌鈣蛋白更敏感，在發(fā)病后 1～3 h 開始升高,。CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小時開始升高,，2～3 天恢復正常。這些數(shù)據(jù)有助于判斷心梗所處的時期,。
多部指南 [3-5] 認為肌鈣蛋白（cTnI 和 cTnT）是診斷心肌壞死首選的心肌損傷標記物,，優(yōu)于 CK-MB。
然而,，筆者認為肌鈣蛋白必須和 CK-MB 結(jié)合來解讀，原因如下
肌鈣蛋白非特異升高普遍,，困惑很多,，以至于要出一部專家共識來說明（《2012 年 ACCF 臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因?qū)＜夜沧R》）。非特異原因最常見的有三：腎衰,、感染與心衰,。而 CK-MB 非特異升高相對少見。
例如,，在終末期腎病中肌鈣蛋白 T,、肌鈣蛋白 I 升高的比例為 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例僅為 4%[6],。因此,，當出現(xiàn)肌鈣蛋白與 CK-MB 不一致的情況，需要結(jié)合臨床仔細解讀,。詳細解讀方法可點此查看《肌鈣蛋白與 CK-MB 改變不一致時 如何判讀結(jié)果,？》。
肌酐
血肌酐是評價腎功能最常用的指標,，肌酐結(jié)合年齡和性別可用于估算腎小球濾過率（eGFR）,。腎小球濾過率是目前慢性腎臟病（CKD）分級的依據(jù),。
肌酐水平雖主要反映腎功能情況,，但在心內(nèi)科也非常重要,，其要點如下：
1）肌酐升高，引起肌鈣蛋白,、BNP 非特異升高
如臨床發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白,、BNP 升高，需特別留意肌酐結(jié)果,，排查非特異升高的情況,。
2）慢性腎臟病是冠心病的等危癥
根據(jù) 2016 年歐洲血脂異常管理指南，慢性腎臟病 4-5 期（GFR<30 ml/min/1.73m2）患者心血管風險為極高危,，和已患冠心病者評級一樣,。換句話說，嚴重的慢性腎臟病算是冠心病的等危癥,。實際上,，高達 30% 以上的慢性腎臟病患者合并冠心病。
因此,，對于肌酐升高的患者,，第一要注意篩查有無冠心病，第二要預防冠心病的發(fā)生（如他汀的使用）,。
3）心腎綜合征
心腎綜合征在臨床工作中較為常見,，心衰引起腎灌注不足，可加重腎功能不全,；反之,，腎衰引起水鈉潴留，利尿效果差,，加重心衰,。因此，當心衰加重時需定期復查肌酐,；而肌酐升高的心衰患者,，需密切觀察尿量，調(diào)整利尿劑的劑量或種類,，必要時透析,。
4）對比劑腎病
有基礎腎功能損害的患者若行冠脈介入，使用造影劑后,，對比劑腎病的發(fā)生率可高達 25%[7],。腎功能越差，發(fā)生率越高,。
KDIGO 指南推薦 eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者需要水化,。溶劑應使用 0.9% 氯化鈉，于術(shù)前 6～12 小時開始,，以 1.0～1.5 ml/kg/h 的速度,，水化至術(shù)后 12 小時,。對比劑腎病常發(fā)生于術(shù)后 2～3 天，因此需定期復查肌酐,。
血鉀
電解質(zhì)紊亂,，與心律失常相關(guān)，其中最重要的就是鉀離子,。
血清鉀低于 3.5 mmol/L 稱為低血鉀,，在心內(nèi)科常見的原因為進食減少，或者近期使用利尿劑（降壓或者是緩解心衰）,，心電圖可見 u 波,，心律失常以快速性為主，包括房早,、室早,、房速、室速等等,。
血鉀高于 5.5 mmol/L 稱為高鉀血癥,，在心內(nèi)科常見的原因為腎功能不全、保鉀藥物使用（ACEI/ARB,，安體舒通）,、過度補鉀。例如,，在腎功能不全的患者,，使用 ACEI/ARB 或安體舒通時，需注意加上排鉀利尿劑,。心律失常以緩慢性為主，如竇性心動過緩,，房室傳導阻滯,，嚴重可出現(xiàn)室速、室顫,。
心衰患者血鉀應維持于 4.0～4.5 mmol/L,，而不是 3.5mol/L 以上，為利尿劑的使用留出更多空間,。低血鉀合并高血壓,，需考慮醛固酮增多癥?；A血鉀低于 3.8 mmol/L,，不應選用利尿劑作為起始降壓藥物，有低血鉀風險,。
低密度脂蛋白
低密度脂蛋白（LDL-C）可以說是心血管領域關(guān)注度最高的指標,。舉個例子,，單是美國，不同學會同期的相關(guān)指南就有 4 部,。歐洲和國內(nèi)去年也有相關(guān)指南發(fā)布,。
有興趣者可以翻閱下《2014 美國 NLA 血脂異常管理指南》、《2013ACC/AHA 新血脂指南》,、《2016USPSTF 一級預防指南》,、《2017 AACE/ACE 指南: 血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南》、《2016 年 ESC 血脂異常管理指南》,、《2016 年中國成人血脂異常防治指南》等,。
關(guān)注度如此高，是因為 LDL-C 是動脈粥樣硬化（AS）致病的關(guān)鍵因子,，也是核心的治療靶點,。目前最主要的治療用藥是他汀類。然而,，至于他汀什么時候用,，怎么用，各大指南「打架」的情況普遍,，分級指引也非常繁瑣,。筆者總結(jié)了簡單實用的幾點。
1）二級預防：冠心病,、卒中和 TIA,、外周血管病必須使用調(diào)脂藥，LDL-C 目標值 1.8 mmol/L 以下,。
2）一級預防：糖尿病,、慢性腎臟病者或 LDL 大于 4.9 mmol/L 者應積極使用調(diào)脂藥。
3）如不符合第 1,、2 條,，其他危險因素越多（包括高血壓、吸煙,、男性?≥ 45 歲或女性?≥ 55 歲）,，越應該考慮使用調(diào)脂藥。
血糖
空腹和餐后的血糖,，是診斷糖尿病的重要標準,。
高血糖、高血壓,、高血脂同為代謝綜合征的組成部分,，常合并出現(xiàn)，因此心內(nèi)科的患者需留意血糖水平。如有空腹血糖受損或糖耐量異常,，應完善 OGTT 及糖基化血紅蛋白,，篩查糖尿病。
嚴格來說,，單純糖尿病可能尚未達到冠心病「等危癥」的水平,。但長期糖尿病（病史 ≥ 10 年）或者糖尿病加 1 個危險因素的個體未來發(fā)生冠心病事件的風險與既往有冠心病者相似 [8],。因此,，這類患者一方面應積極防治 ASCVD 風險（應用他汀類控制），另一方面應考慮篩查是否患冠心?。ü诿}造影 or 冠脈 CTA）,。
尿酸
高尿酸血癥（HUA）即空腹血尿酸水平男性高于 420μmol/L，女性高于 360μmol/L,。高尿酸血癥亦是代謝綜合癥的表現(xiàn)之一,，常合并高血壓等心血管疾病出現(xiàn)。
HUA 是心血管疾病的獨立危險因素,。然而,，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)顯示降低血尿酸可降低心血管事件風險。
利尿劑減少尿酸排泄,，可誘發(fā)痛風,。因此，高血壓合并高尿酸血癥患者,，慎用利尿劑,；心衰合并高尿酸患者，警惕利尿劑誘發(fā)痛風發(fā)作,。
作者：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 麥憬霆 主治醫(yī)師
參考文獻：
1. 2016 年歐洲急慢性心衰診治指南.
2. 2014 年中國心力衰竭診斷和治療指南.
3. 第三版全球心肌梗死通用定義.
4. 2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征的管理指南.
5. 2015 年中國急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.
6. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.
7. 2012 年 KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南.
8. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysisDiabetic Medicine, 2009, 26（2）:142-8.
