看到這樣一個(gè)題目,，很多人肯定會(huì)大跌眼鏡，在臨床摸爬滾打這么多年,，心電圖沒看過上萬份至少也有上千份了,，你來和我嘮叨這個(gè)干什么？

但千里之行,，始于足下,，再厲害的武功，也是從馬步和基本拳腳練起,。殊不知臨床中,，面對(duì)著千奇百怪的心律失常,，我們最想知道的就是那個(gè) P 到底是不是竇 P,。因而，竇性心律的判定,，是學(xué)習(xí)心律失常的起始,，有了它，你才能區(qū)分正常和異常,，才能繼續(xù)星辰大海,，暢游豐富多彩的心律失常世界。

在臨床中,，電生理醫(yī)生要經(jīng)常討論復(fù)雜的心律失常,，而 P 波對(duì)判斷心律至關(guān)重要，因而竇 P,、逆 P,、倒 P 等術(shù)語經(jīng)常掛在嘴邊，某日被其他科大夫聽到,，稱我們?yōu)椤刚?P 的大夫」,，初起甚是郁悶，但細(xì)想也不無道理,，誰讓這個(gè) P 對(duì)判斷心律如此重要呢,，「找 P」不正是我們的看家本領(lǐng)嗎？

說起來非常簡(jiǎn)單，竇性心律就是起源自竇房結(jié)的心律,。竇房結(jié)英文名叫做 Sinoatrial node,，位于上腔靜脈入右心房的心外膜下（圖 1）,，它是心臟節(jié)律的最高司令部，由它主導(dǎo)的節(jié)律叫做竇性心律,，竇房結(jié)通過搶先占領(lǐng),、超速抑制等機(jī)制控制著心臟的節(jié)律，當(dāng)其他心臟異位起搏點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或者竇房結(jié)自律性降低,，就會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)帥位不保,，出現(xiàn)心律的紊亂，導(dǎo)致形形色色的心律失常,。那么問題來了,，當(dāng)心律不是竇性心律時(shí)，一定是異常心律嗎,？當(dāng)心律是竇性心律時(shí),，一定是正常心律嗎？

圖 1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖：SA node 竇房結(jié),；AV node 房室結(jié)

我們已經(jīng)知道，竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心房交界處,，竇房結(jié)激動(dòng)發(fā)出后,，首先激動(dòng)右心房，繼而激動(dòng)左心房,，然后沿房室結(jié),、希氏束一路向下激動(dòng)心室。竇房結(jié)的電活動(dòng)不能被體表心電圖記錄到,，因而,，其所有表現(xiàn)都反映在心房激動(dòng)上，也就是 P 波,。P 波的方向,、振幅、寬度等,，尤其 P 波的方向,，可以提供其是否為竇性心律的信息。

黃宛教授在《第 5 版臨床心電圖》中如是說：「P 波的前部分代表右心房的激動(dòng),，中間部分代表左,、右心房共同的激動(dòng)，后部代表左心房的激動(dòng),。在正常心臟中 aVR 導(dǎo)聯(lián)的 P 波無例外的是倒置的,；在 aVF 導(dǎo)聯(lián)中，P 波絕大多數(shù)是直立的,，aVL 中的 P 波有時(shí)直立,，有時(shí)倒置,，在 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)中,，P 波可以是直立的,，也可以是雙向的，但其總高度不應(yīng)超過 0.2mv,，在其他的胸壁導(dǎo)聯(lián)中 P 波往往是小而直立的,，僅在個(gè)別情況下，左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)的 P 波可能是雙向的」,。

郭繼鴻教授主譯的《周氏心電圖第 6 版》如是說：「P 波在額面上的電軸為 0-75°,，多數(shù)在 45°-60°，因而,，在 I 和 II 導(dǎo)聯(lián),，P 波通常直立；在 aVR 導(dǎo)聯(lián),，P 波倒置,，III 導(dǎo)聯(lián)的 P 波可以直立、雙向或倒置,。aVL 導(dǎo)聯(lián) P 波極性變化不定,，P 波倒置相對(duì)常見。aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波通常直立,，有時(shí)也可雙向或低平。V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)的 P 波常為雙向,，其他胸導(dǎo)聯(lián)的 P 波通常直立」。

而郭繼鴻教授在其主編的心電圖學(xué)中對(duì)竇性 P 波做了如下描述：「竇性 P 波在額面電軸指向左下,，其電軸在 0-75°之間,，多數(shù)在 45°-60°之間，因而,，竇性 P 波在 I 和 II 導(dǎo)聯(lián)總是直立的,，在 aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，在 III 導(dǎo)聯(lián)可以直立,、雙向或倒置,，如為雙向，則為正負(fù)雙向,。在 aVL 導(dǎo)聯(lián)亦可直立,、雙向或倒置，倒置較為常見,，如為雙向,，則為負(fù)正雙向,。在水平面上，正常 P 波由右向左,。所以在胸導(dǎo)聯(lián)上,，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的 P 波常為正負(fù)雙向,，前半部分代表右心房,，后半部分代表左心房，V3-V6 導(dǎo)聯(lián)的 P 波總是直立的」,。

好了,，手握一份心電圖，各位對(duì)照 3 位著作的描述,，一一判斷,，是否為竇律自然可知，但這是不切實(shí)際的,。

首先不說上述描述字?jǐn)?shù)實(shí)在不少,，而且?guī)孜淮髱煹拿枋鲆膊皇峭耆恢拢敲次覀冊(cè)撊绾稳跁?huì)貫通,，見招拆招,，做到一目了然呢？首先我們熟悉下心電圖的額面 6 軸和水平 6 軸系統(tǒng),，P 波的極性和此密切相關(guān)（圖 2）,。

圖 2 心電圖的額面 6 軸及胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

由圖可以看出，II 導(dǎo)聯(lián)為 60°,，多數(shù)的 P 波電軸為 45-60°,，因而竇 P 在 II 導(dǎo)聯(lián)一定是正向的，且因 P 波電軸和其最接近,，II 導(dǎo)聯(lián) P 波振幅一定最高,，aVR 方向和 P 波方向恰好背道而遲，其 P 波一定是倒置的,。I 導(dǎo)聯(lián) P 波也是正向,，但其振幅常常低于 II 導(dǎo)聯(lián)。III,、aVF,、aVL 均可正可負(fù)。

所以在額面電軸上,，如發(fā)現(xiàn) II 導(dǎo)聯(lián),、aVR 導(dǎo)聯(lián)、I 導(dǎo)聯(lián)不符合上述規(guī)律,，則可以直接判定其為異常節(jié)律,。再看胸導(dǎo)聯(lián),，因 P 波先激動(dòng)右心房，后激動(dòng)左心房,，而 V1 導(dǎo)聯(lián)靠右,，常為先正后負(fù)的雙向，V4-V6 在左側(cè)靜靜地等待竇房結(jié)激動(dòng)的到來,，P 波自然直立,。

各位看官，結(jié)合上述 6 軸系統(tǒng)的理解和記憶,，是否讓您了然于胸了呢,？

高逼格的話可以這樣說,，竇性心律是正常心律的必要且不充分條件。翻譯過來就是,，不是竇性心律,，一定不是正常心律；是竇性心律,，也不一定是正常心律,。

1. 心房以外的傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的異常心律：

正常心律的要求還是很嚴(yán)格的，涵蓋了竇房結(jié),、房室結(jié),、希氏束各個(gè)部位的傳導(dǎo)，包括了心房,、交接區(qū),、心室各個(gè)區(qū)域的激動(dòng)。而竇性心律只決定了激動(dòng)起源自正常的竇房結(jié),，且在心房?jī)?nèi)的激動(dòng)是正常的，并不能保證其余部分是正常的,，如圖 3,，P 波符合上述竇性 P 波的所有描述，肯定是竇性心律無疑,，但絕不是正常心律,。其他心房以外的傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的異常心律還包括其他類型的房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等,。

圖 3 III 度房室傳導(dǎo)阻滯

2. 合并其他異位節(jié)律導(dǎo)致的異常心律：

竇房結(jié)占領(lǐng)了心房,，但心臟還有心室，其他異位的節(jié)律點(diǎn)控制了心室,，心房心室各自為政而分離（圖 4）,，此種情況包括室速,、加速性室性自主節(jié)律等。

圖 4 房室分離

3. 竇房結(jié)本身病變導(dǎo)致的異常節(jié)律：

（1）正常竇房結(jié)頻率在 60~100 次/分,，低于此范圍常為竇性心動(dòng)過緩,。竇性心動(dòng)過緩是竇性節(jié)律，但是也可以是異常節(jié)律,，它可以是生理性的,，也可以是病理性的。如訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員,，心率可以低至 30-40 次/分,。而有的患者白天清醒狀態(tài)下心率僅有 30-40 次/分，如伴有乏力,、活動(dòng)耐量減低等癥狀,，需要植入起搏器治療。

（2）高于上述范圍的竇性心律稱為竇性心動(dòng)過速,，同樣為竇性心律,，但是不一定是正常心律。竇速常為繼發(fā)性,，興奮,、發(fā)熱、貧血,、應(yīng)激等等?？蓪?dǎo)致竇性心動(dòng)過速，去除誘因是主要治療手段,。當(dāng)然也有部分年輕女性,，出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速，100-120 次/分之間,，伴有心悸,、胸悶等癥狀，甚至超聲提示心臟擴(kuò)大,，被診斷為不良竇速,，其機(jī)制考慮和竇房結(jié)與心房之間形成折返有關(guān)。

（3）竇房結(jié)本身病變導(dǎo)致的節(jié)律異常還包括竇房傳導(dǎo)阻滯,、竇停,、竇性心律不齊等，加上癥狀性竇緩及慢快綜合征,，統(tǒng)稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征,。這些都是竇性心律，但在心電圖的嚴(yán)格定義上說，均為異常心律,。

要點(diǎn)小結(jié)

1. ?竇性心律指起源自竇房結(jié)的心律,。

2. 結(jié)合額面 6 軸系統(tǒng)及胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記憶：竇律時(shí) II 導(dǎo)聯(lián) P 波正向且振幅最高，I 導(dǎo)聯(lián) P 波多為正向,，且振幅低于 II 導(dǎo)聯(lián),，aVR P 波一定負(fù)向。其他肢體導(dǎo)聯(lián)可正可負(fù),。V1 導(dǎo)聯(lián) P 波常為正負(fù)雙向,。V4-V6 導(dǎo)聯(lián) P 波常為正向。

3. 竇性心律只決定了沖動(dòng)起源及在心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)的正常,，并不能保證是正常心律,。有諸多竇性而異常心律的情況。

本文作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院何金山醫(yī)生,。更多精彩內(nèi)容,，請(qǐng)打開手機(jī)微信，搜索并關(guān)注「心血管時(shí)間」（dxy_heart_today）,，每天 5 分鐘,，修煉心血管醫(yī)學(xué)達(dá)人。

參考書籍

1. 臨床心電圖學(xué)第 5 版,，黃宛,。

2. 周氏心電圖學(xué)第 6 版，郭繼鴻主譯,。

3. 心電圖學(xué),，郭繼鴻主編。

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