暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失,，特點(diǎn)為發(fā)生迅速,、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù),。 ?? ??暈厥是臨床上常見的癥狀,，其病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科,，因此規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要,。本文對暈厥指南的要點(diǎn)進(jìn)行了整理，記不住的趕快看看吧,。

分類

1．神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：反射性暈厥根據(jù)涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性,。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型,，當(dāng)心動過緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型,，這兩種機(jī)制均存在時(shí)則為混合型。

2．體位性低血壓及直立不耐受綜合征： 與反射性暈厥相比,，自主神經(jīng)功能衰竭時(shí)交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損,，因此血管收縮減弱。體位性低血壓為起立時(shí)收縮壓異常減低,。直立不耐受是指直立位時(shí)血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征,。

3．心源性暈厥：心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，為暈厥原因的第二位,，也是危險(xiǎn)性最高,、預(yù)后較差的一類暈厥。

診斷及危險(xiǎn)分層

（一）初步評估

內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史,、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動脈竇按摩（CSM）,；（2）超聲心動檢查,；（3）24 ???h 動態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測；（4）臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn),；（5）神經(jīng)科檢查或血液檢查,。

（二）診斷

1．反射性暈厥：

（1）血管迷走性暈厥： 暈厥由情緒緊張和長時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白,、惡心及嘔吐等,。一般無心臟病史。

（2）情境性暈厥： 暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后,。

（3）頸動脈竇過敏綜合征： 暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作,、頸動脈竇受壓（如局部腫瘤、剃須,、衣領(lǐng)過緊）,。

2．體位性低血壓性暈厥：

（1）發(fā)生在起立動作后；

（2）暈厥時(shí)記錄到血壓降低,；

（3）發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后,；

（4）存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病,；

（5）出血（腸道出血,、宮外孕）。

3．心源性暈厥：

（1）心律失常性暈厥： 心電圖有如下表現(xiàn)之一： ①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩<40 次/min,，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏 ≥ ???3 s,；②莫氏Ⅱ 度Ⅱ 型或Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯； ③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯,；④室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速,； ???⑤非持續(xù)性多形性室性心動過速、長?QT 或短?QT 間期綜合征,、Brugada 綜合征等,。

（2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥： 暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄,、肺動脈高壓,、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時(shí),。

（三）危險(xiǎn)分層

當(dāng)初步評估后尚無法明確暈厥原因時(shí),，應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見圖 1,。

?
圖 1：危險(xiǎn)分層評估流程圖

（四）輔助檢查

1．CSM：對年齡大于?40 歲,，不明原因的暈厥患者建議進(jìn)行?CSM 檢查。當(dāng)按摩頸動脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3 s ???和/或收縮壓下降>50 mmHg 時(shí),，診斷為頸動脈竇高敏感（CSH）,，即檢查陽性；當(dāng)伴有暈厥時(shí),，則診斷為頸脈竇性暈厥（CSS）,。

2．直立位評價(jià)：由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)胸部血液流向下肢,，導(dǎo)致回心血量降低。當(dāng)缺乏代償機(jī)制時(shí),，血壓下降可導(dǎo)致暈厥,。目前有" ???臥立位試驗(yàn)"，" 直立傾斜試驗(yàn)" 兩種檢查方法,。

（1）臥立位試驗(yàn)：對可疑體位性低血壓者,，在平臥位時(shí)和站立?3 min 后用常規(guī)血壓計(jì)分別測上臂血壓，測量頻率不應(yīng)超過每分鐘 4 次,；如果需要,，也可應(yīng)用持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測。

（2）直立傾斜試驗(yàn)： 懷疑反射性暈厥者建議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn),。直立傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動過緩或遲發(fā)型體位性低血壓,，伴有暈厥或先兆暈厥。

3．心電監(jiān)測（無創(chuàng)和有創(chuàng)）： 心電監(jiān)測包括院內(nèi)心電監(jiān)測,、Holter,、體外或植入式循環(huán)記錄儀 [ ???植入式?Holter，植入性心電記錄器（ILR）] 和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測,。

4．心臟電生理檢查,。

5．三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)。

6． ???超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù)：超聲心動圖可明確少見的暈厥原因（如主動脈瓣狹窄,、心房黏液瘤,、心臟壓塞等）。某些患者（如主動脈夾層和血腫,、肺栓塞,、心臟腫瘤、心包和心肌疾病,、冠狀動脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖,、CT ???和?MRI 檢查。

7．運(yùn)動試驗(yàn)： 運(yùn)動誘發(fā)的暈厥較常見,。在運(yùn)動過程中或之后不久出現(xiàn)暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn),。因?yàn)闀炟蕰谶\(yùn)動過程中或之后即刻發(fā)生，運(yùn)動過程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測心電圖和血壓,。

8．心臟導(dǎo)管檢查： 對于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動脈造影,，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常。

9．精神心理評價(jià)： 暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用,。一方面,，各種精神類藥物導(dǎo)致體位性低血壓和延長?QT 間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果,。

10．神經(jīng)評估： 神經(jīng)評估適用于短暫意識喪失可疑為癲癇的患者,； 考慮暈厥為?ANF 所致時(shí)建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病,。

治療

（一）一般原則

暈厥的治療原則是延長患者生命,，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā),。見圖?2,。

?
圖 2：暈厥治療原則

（二）反射性暈厥

（1）物理治療（物理反壓動作）：雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓,，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識喪失,。

傾斜訓(xùn)練： 高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí),，強(qiáng)迫直立,，逐漸延長時(shí)間?！竷A斜訓(xùn)練」可減少暈厥復(fù)發(fā),。

（2）藥物治療： 包括 β 受體阻滯劑、丙吡胺,、東莨菪堿,、茶堿、麻黃堿,、依替福林,、米多君、可樂定和 ???5-羥色胺重吸收抑制劑等,。推薦在長時(shí)間站立或從事誘發(fā)暈厥的活動前 1 h 服用單劑量的藥物（隨身備 1 片藥）,。

（3）心臟起搏： 心臟起搏很少用于反射性暈厥的治療，除非發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩,。起搏對頸動脈竇暈厥可能有益,。

（三）體位性低血壓和直立性不耐受綜合征

（1）非藥物治療：藥物誘發(fā)的 ANF 的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對無高血壓的患者,，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水,，每天達(dá)到 ???2～3 L 液體和 10 g 氯化鈉。睡眠時(shí)床頭抬高（10°）可預(yù)防夜間多尿,，可維持良好的體液分布,，改善夜間血壓。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療,。應(yīng)鼓勵有先兆癥狀的患者進(jìn)行「物理反壓動作」如下肢交叉和蹲坐,。

（2）藥物治療：與反射性暈厥相反，在慢性 ANF 患者,，α ???激動劑米多君應(yīng)作為一線治療,。米多君可升高臥位和直立位血壓,，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為 5～20 mg/次,，每天 3 ???次,。氟氫可的松（0.1～0.3 mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量,。

( 四) 心源性暈厥

1．心律失常性暈厥： 主要是針對病因進(jìn)行相應(yīng)治療,。

2．心律植入裝置功能異常： 少數(shù)情況下， 先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā),。

3．器質(zhì)性心血管疾病性暈厥： 治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā),，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

4．心源性猝死高?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的暈厥：這些患者的治療目標(biāo)主要是降低死亡風(fēng)險(xiǎn),。

特殊問題

（一）老年人暈厥

老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥特別是頸動脈竇過敏和心律失常,。在有暈厥癥狀的患者中,， 25% 是年齡相關(guān)的體位性低血壓； 其他體位性低血壓的原因主要是藥物和特發(fā)性或繼發(fā)性心房顫動,。

對于老年人診斷檢查和策略應(yīng)注意以下方面：

（1）老年人的體位性低血壓常常具有重復(fù)性（特別是與藥物或年齡相關(guān)）,。因此， 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評價(jià),， 最好在早晨和/或暈厥剛剛發(fā)生后進(jìn)行,。

（2）即使頸動脈竇過敏表現(xiàn)不典型， 沒有暈厥史,， CSM 檢查也特別重要,。

（3）評價(jià)老年人反射性暈厥時(shí)， 傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃芎茫?其陽性率與年輕人相仿,， 特別是在硝酸甘油激發(fā)后,。

（4）如果懷疑血壓不穩(wěn)定（如服藥后或者餐后）， 應(yīng)進(jìn)行 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測,。

（5?）由于老年人心律失常發(fā)生頻率高,， 對不明原因暈厥的老年人 ILR 很有價(jià)值。

（二）兒童暈厥

1. 診斷評估： 對兒童暈厥的診斷評估與成人類似,。反射性暈厥占病因?qū)W的絕大部分,； ???但是少數(shù)原因是威脅生命的心律失常或心臟器質(zhì)疾病,。暈厥應(yīng)與癲癇和精神性假性暈厥鑒別,， 后者十分少見， 但是兒童短暫意識喪失的重要原因,。

在嬰幼童時(shí)期有兩種特殊情況：

（1）嬰兒反射性暈厥發(fā)作（也叫作蒼白屏氣發(fā)作或反射性缺氧性抽搐發(fā)作）是由短暫不愉快刺激導(dǎo)致的由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心臟抑制所致,。

（2）窒息低氧性短暫意識喪失（紫紺性屏氣發(fā)作）以哭鬧時(shí)呼吸運(yùn)動終止于呼氣階段為特征,， 從而導(dǎo)致紫紺和短暫意識喪失。

2. 治療： 兒童暈厥的治療策略與成人相同,； 但需強(qiáng)調(diào)目前缺乏關(guān)于兒童反復(fù)暈厥的良好設(shè)計(jì)的研究,， 藥物和傾斜訓(xùn)練的有效性不能肯定。此外,， ???盡管有血管迷走神經(jīng)性暈厥伴長時(shí)間心臟停搏的證據(jù)， 由于為一過性和良性暈厥,， 因此應(yīng)避免安裝起搏器,。

（三）駕車與暈厥

對有暈厥病史患者駕駛的建議如下。

表 1 ：暈厥患者駕駛指南建議

本文根據(jù)為《暈厥診斷與治療中國專家共識（2014 ?? ?年更新版）》整理筆記,，如要查看指南全文,，請翻閱《中華內(nèi)科雜志》2014年11期。