最近正在熱播的電視劇《急診科醫(yī)生》第 4 集,，急診科來了一位奇怪的病人，一位身穿紫紅色睡衣的男士躺在病床上,，不停喊疼,，卻拒不交代病史。同來的女伴尷尬不已,，護(hù)士匆忙找男醫(yī)生接診,，上級(jí)劉主任也一臉諱莫如深——陰莖異常勃起。
留學(xué)歸來的江主任被叫來「救場(chǎng)」,，大眼一掃就斷定：十有八九是超劑量服用「?jìng)ジ纭挂鸬模?/p>
那究竟是不是如江主任所言呢,？
陰莖異常勃起的病因
陰莖異常勃起通常分為兩類：
缺血性：也稱為低流量、缺氧或靜脈閉塞性陰莖異常勃起,，主要是白膜下小靜脈回流障礙,，繼而嚴(yán)重影響動(dòng)脈血供，最為常見,；
非缺血性：也稱為高流量,、動(dòng)脈或先天性異常勃起，主要是動(dòng)脈血流入失控,，而白膜下靜脈未被累及,，沒有受阻形成血液淤積。
陰莖異常勃起的常見原因如下：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
原發(fā)性（特發(fā)性,，大部分病因不明） |
繼發(fā)性如下： |
血液學(xué)（鐮狀細(xì)胞病,，白血病，地中海貧血,，多發(fā)性骨髓瘤,，血栓性血小板減少性紫癜） |
神經(jīng)性（脊髓休克） |
惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性癌癥） |
會(huì)陰，盆腔或陰莖外傷 |
醫(yī)源性（海綿體內(nèi)注射） |
藥物（抗凝藥,，抗高血壓藥,，抗抑郁藥，PDE5 抑制劑,，海綿體內(nèi)注射劑,，a-受體阻滯劑,，哌醋甲酯，阿托西汀,，可卡因） |
感染（瘧疾,，蜘蛛毒素） |
代謝紊亂（痛風(fēng)，血液透析,，脂肪含量高,，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，糖尿病,，淀粉樣變性） |
從「?jìng)ジ纭股鲜泻蟮牟涣挤磻?yīng)來看,，該藥引起陰莖異常勃起的情況還是比較少的，雖然過量的服用與不良反應(yīng)的發(fā)生率增加有關(guān),，但劇中紅衣男子陰莖異常勃起是否因?yàn)椤競(jìng)ジ纭狗眠^量導(dǎo)致值得商榷,。
且據(jù)紅衣男子前妻交代，他不是第一次出現(xiàn)陰莖異常勃起,。
反復(fù)性陰莖異常勃起屬于缺血性陰莖異常勃起的其中一種類型,，通常發(fā)生于患有鐮狀細(xì)胞貧血的患者。那么,，是否需要排除該患者患有易引起陰莖異常勃起的疾?。ㄈ珑牋罴?xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤,、白血?。┠兀?br />
造福眾生的「?jìng)ジ纭埂鞯啬欠?/p>
「?jìng)ジ纭挂辉~源于 Viagra,，是治療男子陰莖勃起功能障礙的有效藥物,，英文名為 Sildenafil（西地那非），最早是治療心血管疾病的藥物,，治療勃起障礙最開始只是其副作用之一,。
后發(fā)現(xiàn)其在治療勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）方面也具有良好的效果,，現(xiàn)已成為治療 ED 的一線藥物,。
西地那非治療陰莖勃起障礙的藥理機(jī)制
正常人陰莖勃起的生理機(jī)制，是依賴陰莖海綿體內(nèi)一氧化氮的釋放,。NO 激活鳥苷酸環(huán)化酶,，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）水平增高，使得海綿體內(nèi)平滑肌松弛,，進(jìn)而使血液流入海綿體,。
西地那非是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）特異的 5 型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑，對(duì)離體人海綿體無直接松弛作用,，但能夠通過抑制海綿體內(nèi)分解 cGMP 的 PDE5 來增強(qiáng) NO 的作用,，因此可以用于 ED 的治療,。需要注意的是：在沒有性刺激時(shí)，推薦劑量的西地那非不起作用,。
西地那非的適應(yīng)證與禁忌證
1. 適應(yīng)證
在我國(guó),，陰莖勃起功能障礙（ED）是西地那非的唯一適應(yīng)證,。
用法用量：對(duì)大多數(shù)患者,，推薦劑量為 50 mg，在性活動(dòng)前約 1 h （?0.5～4 h 內(nèi)均可）按需服用,?；谒幮Ш湍褪苄裕談┝靠稍?25～100 mg 之間調(diào)整,，每日最多服用 1 次,。每日最大劑量 100 mg。
以下情況需調(diào)整劑量：
患者狀態(tài) | 推薦劑量 |
a 受體阻滯劑治療已達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài) | 25 mg（初始劑量） |
強(qiáng) CYP3A 抑制劑（如伊曲康唑,，酮康唑,，沙奎那韋）或紅霉素 | 25 mg（初始劑量） |
蛋白酶抑制劑（如沙奎那韋，利托那韋） | 25 mg/48 h（最大劑量） |
老年人（＞65 歲） | 25 mg（初始劑量） |
重度腎功能受損（CrCl <30 mL/min） | 25 mg（初始劑量） |
肝功能受損 | 25 mg（初始劑量） |
不良反應(yīng)：頭痛,，臉紅,，消化不良，視力異常,，鼻塞,，背痛，肌痛,，惡心,，頭暈和皮疹。顏色辨別損害,、視力喪失,、聽力減弱或喪失、過敏,、低血壓,、陰莖異常勃起，這些不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)較少,，但應(yīng)足夠重視,，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)停藥或者就醫(yī)。
從上市后的不良反應(yīng)來看,，西地那非引起陰莖異常勃起的情況還是比較少的,，雖然過量的服用與不良反應(yīng)的發(fā)生率增加有關(guān)，但劇中紅衣男子陰莖異常勃起是否因?yàn)椤競(jìng)ジ纭狗眠^量導(dǎo)致值得商榷,。
2. 禁用或慎用情況：
規(guī)律或間歇服用任何劑型硝酸酯的患者（如必須使用硝酸酯類,， 建議在使用西地那非 24~48 h 后）,、同時(shí)使用鳥苷酸環(huán)化酶（GC）激動(dòng)劑的患者、對(duì)本品中任何成份過敏的患者禁用,；
6 個(gè)月內(nèi)有心梗,、休克或危及生命的心律失常的患者，靜息狀態(tài)低血壓（＜90/50 mmHg）或高壓血（＞170/110 mmHg）的患者,、有心力衰竭或不穩(wěn)定性心絞痛的患者,、色素視網(wǎng)膜炎的患者、陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲,、海綿體纖維化,、Peyronie 氏病）以及易引起陰莖異常勃起的疾?。ㄈ珑牋罴?xì)胞性貧血,、多發(fā)性骨髓瘤、白血?。┱呱饔?。
西地那非的其他臨床應(yīng)用
1. 成人肺動(dòng)脈高壓（PAH）
在美國(guó)，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)與 Viagra 規(guī)格,、劑型都不同的另一種西地那非?Revatio 用于成人肺動(dòng)脈高壓的治療,。口服建議 5～20 mg tid,，間隔 4～6 h,，最大劑量 20 mg tid（但也有文獻(xiàn)建議，對(duì)于治療效果欠佳的患者可 20～40 mg tid,，最大劑量 80 mg tid）,；靜脈推注建議 2.5～10 mg，tid,。
我國(guó)尚未批準(zhǔn)西地那非用于 PAH,，也沒有治療 PAH 的專用劑型。但是 2010 年版《中國(guó)肺高血壓診治指南》推薦西地那非治療 PAH ,，推薦劑量 20 mg tid,。
需要注意的是，西地那非用于肺靜脈阻塞性疾病可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫,，不建議使用,；用于鐮狀細(xì)胞病繼發(fā)性肺高血壓，可能引起嚴(yán)重的血管閉塞危象,；隨著使用劑量的增加,，PAH 兒童患者的死亡率增加，因此 Revatio 不建議用于兒童患者，但是 2015 年 AHA/ATS《小兒肺動(dòng)脈高壓指南》對(duì)于頑固性肺動(dòng)脈高壓,，且對(duì)一氧化氮抵抗的新生兒推薦使用西地那非（2A 級(jí)）,。
2. 超說明書用藥
國(guó)內(nèi)外一些研究也在探索西地那非在賁門失弛緩癥/食管動(dòng)力障礙、近期左心室輔助裝置植入后引起的持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,、雷諾現(xiàn)象,、性功能障礙（抗抑郁藥/抗精神病藥誘導(dǎo)）、高山??；女性不孕癥、新生兒肺動(dòng)脈高壓,、先天性心臟病等疾病中的應(yīng)用,，但目前仍屬于超說明書用藥（可參見「?jìng)ジ纭怪委煾呱讲,?？說一說西地那非）。
參考文獻(xiàn)
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