高血壓是全球死因元兇——心血管疾病的主要危險因素。頑固性高血壓患者更是心血管合并癥的高危人群,。頑固性高血壓的在那些交感神經(jīng)興奮的患者,，如肥胖、糖尿病,、腎功能下降和阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧懈Ｒ姟Ｄ敲?，頑固性高血壓該如何診斷？有什么治療措施呢,？來自比利時魯汶大學的 Fang-Fei Wei 等對此進行綜述,，發(fā)表在最近一期的 Nature reviews Nephrology 上。
主要觀點
?頑固性高血壓是排除了繼發(fā)性高血壓,，完全依從降壓藥物治療后,，血壓仍高的患者；
?頑固性高血壓與心血管事件,、腎臟事件,、全因死亡等不良健康結局相關；
?動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷頑固性高血壓的金標準,；這種方法能區(qū)分單純性夜間高血壓,、持續(xù)性高血壓和白大褂高血壓；
?頑固性高血壓的管理基石是使用簡單,、易于理解流程優(yōu)化藥物治療步驟,；
?現(xiàn)有臨床試驗數(shù)據(jù)不支持在常規(guī)臨床實踐中，腎臟去神經(jīng)化,、壓力反饋激活療法或動靜脈吻合等用于頑固性高血壓的治療,；
? 靶器官早期損害標志物、以及腎臟神經(jīng)激發(fā)試驗等新技術,，可能有助于優(yōu)選哪些能從器械治療獲益的頑固性高血壓患者,。
頑固性高血壓的診斷
? 排除繼發(fā)性高血壓,，如原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征,、腎動脈狹窄,、主動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停,、 服用含甘草素豐富的食物,、或使用其他能升高血壓的藥物；
?已使用三種或以上降壓藥治療,，包括已使用利尿劑,，診室內(nèi)血壓 ≥ 140/≥ 90 mmHg；
?白天動態(tài)血壓 ≥ 135/≥ 85 mmHg 或 24 小時動態(tài)血壓 ≥ 130/≥ 80 mmHg,；
?使用客觀方法確認藥物依從性,，如目睹服用藥物，或測量血或尿液的藥物濃度,。
頑固性高血壓的藥物治療
? 根據(jù) AB/CD 原則,，聯(lián)合使用不同作用機制的一線降壓藥物，如噻嗪類或噻嗪類似利尿劑,、選擇性β1 受體阻滯劑,、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、血管緊張素酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素 II 受體阻滯劑 (ABR)(表 1),；
? 盡可能擴大利尿治療,；
? 加螺內(nèi)酯等鹽皮質激素受體拮抗劑 (MRA)；
? 只在估計腎小球濾過率<30 ml/min/1.73m2 的患者中加用袢利尿劑,；考慮存在嚴重高鉀血癥風險,，這類患者不應該使用 MRAs；
? 二線降壓藥包括中樞類降壓藥,，如α1 受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、血管舒張藥肼苯噠嗪和直接腎素抑制劑阿利吉侖,；
?應避免通過聯(lián)合使用 ACEI,、ARB 和/或阿利吉侖等，雙重阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng),；
?考慮糖尿病或慢性腎臟病患者存在因高血壓導致的不良事件風險升高,，阿利吉侖可用于這類患者的頑固性高血壓；
?潛在的血管舒張劑米諾地爾,，只在頑固性高血壓無法控制時的最后選擇用藥,。
圖 1 降壓藥聯(lián)用推薦 不同藥理作用的一線降壓藥，聯(lián)用是需要根據(jù) AB/CD 原則
頑固性高血壓的器械治療
圖 2 在頑固性高血壓中裝置療法使用的理論假設
從大腦到腎臟的神經(jīng)傳出信號（實線箭頭）刺激腎素釋放、促進血管緊張素 II 生成,、血管收縮,、高醛固酮血癥、水鈉潴留,，因此升高血壓,。從腎臟、心臟,、主動脈和頸動脈壓力感受器到中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的傳入神經(jīng)信號（虛線箭頭）能增加或降低血壓,。大腦的傳入與傳出神經(jīng)信號失衡，增加每搏量,、心率,、外周血管阻力，進一步促成高血壓,。腎臟去神經(jīng)化和激活頸動脈壓力感受器的目的是,，在血壓交感調節(jié)中，調整這種信號失衡,。動靜脈溫和降低了動脈阻力,、提高了動脈順應性，因此具有潛在降血壓作用,。
一旦診斷頑固性高血壓,，藥物仍是治療的基石。器械治療只在完全藥物依從,、在其他所有方法均不能控制血壓下才考慮使用,。器械治療只適合在那些承擔臨床試驗、熟練操作相關技術的醫(yī)學中心中使用,。對于那些不能耐受聯(lián)合藥物治療、或無法依從藥物治療的患者,，可考慮使用那些隨機對照試驗中證明療效和安全性均可的器械治療,。但是，對于無法依從藥物患者,，教育措施,、行為改變干預和 eHealth 干預可能更適合這類患者。
未來的研究應更好地理解造成藥物依從患者對降壓藥物降壓效果不高的內(nèi)在因素（生理病理因素等）和外在因素（環(huán)境壓力等）,。靶器官早期損害標志物,、以及腎臟神經(jīng)激發(fā)試驗等新技術，可能有助于優(yōu)選哪些能從器械治療獲益的頑固性高血壓患者,。
