高血壓是全球死因元兇——心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素,。頑固性高血壓患者更是心血管合并癥的高危人群,。頑固性高血壓的在那些交感神經(jīng)興奮的患者，如肥胖,、糖尿病,、腎功能下降和阻塞性睡眠呼吸暫停患者中更常見,。那么,，頑固性高血壓該如何診斷？有什么治療措施呢,？來自比利時(shí)魯汶大學(xué)的 Fang-Fei Wei 等對(duì)此進(jìn)行綜述,，發(fā)表在最近一期的 Nature reviews Nephrology 上。
主要觀點(diǎn)
?頑固性高血壓是排除了繼發(fā)性高血壓,，完全依從降壓藥物治療后,，血壓仍高的患者；
?頑固性高血壓與心血管事件,、腎臟事件,、全因死亡等不良健康結(jié)局相關(guān)；
?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是診斷頑固性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn),；這種方法能區(qū)分單純性夜間高血壓,、持續(xù)性高血壓和白大褂高血壓；
?頑固性高血壓的管理基石是使用簡單,、易于理解流程優(yōu)化藥物治療步驟,；
?現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不支持在常規(guī)臨床實(shí)踐中，腎臟去神經(jīng)化,、壓力反饋激活療法或動(dòng)靜脈吻合等用于頑固性高血壓的治療,；
? 靶器官早期損害標(biāo)志物、以及腎臟神經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)等新技術(shù),，可能有助于優(yōu)選哪些能從器械治療獲益的頑固性高血壓患者,。
頑固性高血壓的診斷
? 排除繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥,、庫欣綜合征,、腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄,、阻塞性睡眠呼吸暫停,、 服用含甘草素豐富的食物、或使用其他能升高血壓的藥物；
?已使用三種或以上降壓藥治療,，包括已使用利尿劑,，診室內(nèi)血壓 ≥ 140/≥ 90 mmHg；
?白天動(dòng)態(tài)血壓 ≥ 135/≥ 85 mmHg 或 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 ≥ 130/≥ 80 mmHg,；
?使用客觀方法確認(rèn)藥物依從性,，如目睹服用藥物，或測量血或尿液的藥物濃度,。
頑固性高血壓的藥物治療
? 根據(jù) AB/CD 原則,，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的一線降壓藥物，如噻嗪類或噻嗪類似利尿劑,、選擇性β1 受體阻滯劑,、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、血管緊張素酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素 II 受體阻滯劑 (ABR)(表 1),；
? 盡可能擴(kuò)大利尿治療,；
? 加螺內(nèi)酯等鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 (MRA)；
? 只在估計(jì)腎小球?yàn)V過率<30 ml/min/1.73m2 的患者中加用袢利尿劑,；考慮存在嚴(yán)重高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn),，這類患者不應(yīng)該使用 MRAs；
? 二線降壓藥包括中樞類降壓藥,，如α1 受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、血管舒張藥肼苯噠嗪和直接腎素抑制劑阿利吉侖,；
?應(yīng)避免通過聯(lián)合使用 ACEI,、ARB 和/或阿利吉侖等，雙重阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng),；
?考慮糖尿病或慢性腎臟病患者存在因高血壓導(dǎo)致的不良事件風(fēng)險(xiǎn)升高,，阿利吉侖可用于這類患者的頑固性高血壓；
?潛在的血管舒張劑米諾地爾,，只在頑固性高血壓無法控制時(shí)的最后選擇用藥,。
圖 1 降壓藥聯(lián)用推薦 不同藥理作用的一線降壓藥，聯(lián)用是需要根據(jù) AB/CD 原則
頑固性高血壓的器械治療
圖 2 在頑固性高血壓中裝置療法使用的理論假設(shè)
從大腦到腎臟的神經(jīng)傳出信號(hào)（實(shí)線箭頭）刺激腎素釋放,、促進(jìn)血管緊張素 II 生成,、血管收縮、高醛固酮血癥,、水鈉潴留,，因此升高血壓。從腎臟,、心臟,、主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈壓力感受器到中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的傳入神經(jīng)信號(hào)（虛線箭頭）能增加或降低血壓,。大腦的傳入與傳出神經(jīng)信號(hào)失衡，增加每搏量,、心率,、外周血管阻力，進(jìn)一步促成高血壓,。腎臟去神經(jīng)化和激活頸動(dòng)脈壓力感受器的目的是,，在血壓交感調(diào)節(jié)中，調(diào)整這種信號(hào)失衡,。動(dòng)靜脈溫和降低了動(dòng)脈阻力、提高了動(dòng)脈順應(yīng)性,，因此具有潛在降血壓作用,。
一旦診斷頑固性高血壓，藥物仍是治療的基石,。器械治療只在完全藥物依從,、在其他所有方法均不能控制血壓下才考慮使用。器械治療只適合在那些承擔(dān)臨床試驗(yàn),、熟練操作相關(guān)技術(shù)的醫(yī)學(xué)中心中使用,。對(duì)于那些不能耐受聯(lián)合藥物治療、或無法依從藥物治療的患者,，可考慮使用那些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明療效和安全性均可的器械治療,。但是，對(duì)于無法依從藥物患者,，教育措施,、行為改變干預(yù)和 eHealth 干預(yù)可能更適合這類患者。
未來的研究應(yīng)更好地理解造成藥物依從患者對(duì)降壓藥物降壓效果不高的內(nèi)在因素（生理病理因素等）和外在因素（環(huán)境壓力等）,。靶器官早期損害標(biāo)志物,、以及腎臟神經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)等新技術(shù)，可能有助于優(yōu)選哪些能從器械治療獲益的頑固性高血壓患者,。
