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北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師 劉 斯 對于急救醫(yī)生而言,,創(chuàng)傷后凝血異常是傷員救治的一大挑戰(zhàn)。有研究發(fā)現(xiàn),,25~35的傷員到達(dá)急診時(shí)存在凝血功能異常,。 創(chuàng)傷病人的凝血異??梢员憩F(xiàn)為經(jīng)典的彌散
對于急救醫(yī)生而言,,創(chuàng)傷后凝血異常是傷員救治的一大挑戰(zhàn)。有研究發(fā)現(xiàn),,25%~35%的傷員到達(dá)急診時(shí)存在凝血功能異常,。
創(chuàng)傷病人的凝血異常可以表現(xiàn)為經(jīng)典的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),,也可以表現(xiàn)為創(chuàng)傷性凝血病,。前者的發(fā)生與受傷組織釋放大量組織因子有關(guān),。組織因子激活外源性凝血通路,,產(chǎn)生大量血栓栓子,過度消耗體內(nèi)的凝血因子和血小板,,造成創(chuàng)傷傷口及創(chuàng)面不能形成有效的血凝塊而持續(xù)出血,。目前對創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機(jī)制的研究很多,但尚無一致的結(jié)論,。比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是,,創(chuàng)傷性凝血病與DIC不同,是一種纖溶亢進(jìn)狀態(tài),可能與蛋白C的異常激活有關(guān),。
預(yù)防和糾正創(chuàng)傷后凝血異常,,需要預(yù)防和糾正酸中毒、低體溫與血液稀釋,。休克,、輸注血液制品會導(dǎo)致和加重酸中毒,隨著酸中毒程度的加深,,凝血功能快速惡化,。低體溫是臨床上容易被忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生接診創(chuàng)傷病人,,首先會盡可能地全面暴露患者的身體以評估傷情,,而這種暴露會使患者身體散失很多熱量,同樣手術(shù),、外科操作過程中患者也會散失熱量,。另外,對大量失血的患者進(jìn)行快速補(bǔ)液,,如果所輸入的液體溫度比較低(比如藥房保存藥品的溫度常為25℃),,也會加重患者的低體溫。低體溫同樣會嚴(yán)重影響凝血功能,。補(bǔ)液以及不合理的使用血制品都可能導(dǎo)致血液稀釋,,從而影響凝血功能。
以PT,、APTT,、INR為代表的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)在評估創(chuàng)傷后凝血障礙,以及預(yù)測手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)方面并不準(zhǔn)確,,因?yàn)樗鼈儾荒芊从衬约袄w溶的全過程,,也不能顯示凝血塊的硬度。而血栓彈力圖有著方法學(xué)上的優(yōu)勢,,可以快速(10~20分鐘)評估凝血過程全貌,、了解血凝塊硬度、預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn),,并且可以通過分析圖形參數(shù)快速知曉凝血功能異常的問題所在(凝血因子缺乏,、纖維蛋白原缺乏、血小板缺乏)并指導(dǎo)治療,?;谘◤椓D的治療,可以節(jié)省血制品的使用并可能改善患者的預(yù)后,。
預(yù)防和糾正酸中毒,、低體溫與血液稀釋,,開展基于血栓彈力圖的治療,對挽救創(chuàng)傷患者的生命有積極意義,。隨著學(xué)術(shù)界對創(chuàng)傷性凝血病的研究深入,,創(chuàng)傷患者的急救可望再上一個臺階。
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