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北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師 劉 斯 對(duì)于急救醫(yī)生而言,創(chuàng)傷后凝血異常是傷員救治的一大挑戰(zhàn),。有研究發(fā)現(xiàn),,25~35的傷員到達(dá)急診時(shí)存在凝血功能異常?! ?chuàng)傷病人的凝血異常可以表現(xiàn)為經(jīng)典的彌散
對(duì)于急救醫(yī)生而言,,創(chuàng)傷后凝血異常是傷員救治的一大挑戰(zhàn),。有研究發(fā)現(xiàn),25%~35%的傷員到達(dá)急診時(shí)存在凝血功能異常,。
創(chuàng)傷病人的凝血異??梢员憩F(xiàn)為經(jīng)典的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),也可以表現(xiàn)為創(chuàng)傷性凝血病。前者的發(fā)生與受傷組織釋放大量組織因子有關(guān),。組織因子激活外源性凝血通路,,產(chǎn)生大量血栓栓子,過(guò)度消耗體內(nèi)的凝血因子和血小板,,造成創(chuàng)傷傷口及創(chuàng)面不能形成有效的血凝塊而持續(xù)出血,。目前對(duì)創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機(jī)制的研究很多,但尚無(wú)一致的結(jié)論,。比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是,,創(chuàng)傷性凝血病與DIC不同,是一種纖溶亢進(jìn)狀態(tài),,可能與蛋白C的異常激活有關(guān),。
預(yù)防和糾正創(chuàng)傷后凝血異常,需要預(yù)防和糾正酸中毒,、低體溫與血液稀釋,。休克、輸注血液制品會(huì)導(dǎo)致和加重酸中毒,,隨著酸中毒程度的加深,,凝血功能快速惡化。低體溫是臨床上容易被忽視的重要環(huán)節(jié),。醫(yī)生接診創(chuàng)傷病人,,首先會(huì)盡可能地全面暴露患者的身體以評(píng)估傷情,而這種暴露會(huì)使患者身體散失很多熱量,,同樣手術(shù),、外科操作過(guò)程中患者也會(huì)散失熱量。另外,,對(duì)大量失血的患者進(jìn)行快速補(bǔ)液,,如果所輸入的液體溫度比較低(比如藥房保存藥品的溫度常為25℃),也會(huì)加重患者的低體溫,。低體溫同樣會(huì)嚴(yán)重影響凝血功能,。補(bǔ)液以及不合理的使用血制品都可能導(dǎo)致血液稀釋,從而影響凝血功能,。
以PT,、APTT、INR為代表的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)在評(píng)估創(chuàng)傷后凝血障礙,,以及預(yù)測(cè)手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)方面并不準(zhǔn)確,因?yàn)樗鼈儾荒芊从衬约袄w溶的全過(guò)程,,也不能顯示凝血塊的硬度,。而血栓彈力圖有著方法學(xué)上的優(yōu)勢(shì),可以快速(10~20分鐘)評(píng)估凝血過(guò)程全貌、了解血凝塊硬度,、預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn),,并且可以通過(guò)分析圖形參數(shù)快速知曉凝血功能異常的問(wèn)題所在(凝血因子缺乏、纖維蛋白原缺乏,、血小板缺乏)并指導(dǎo)治療,。基于血栓彈力圖的治療,,可以節(jié)省血制品的使用并可能改善患者的預(yù)后,。
預(yù)防和糾正酸中毒、低體溫與血液稀釋,,開(kāi)展基于血栓彈力圖的治療,,對(duì)挽救創(chuàng)傷患者的生命有積極意義。隨著學(xué)術(shù)界對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的研究深入,,創(chuàng)傷患者的急救可望再上一個(gè)臺(tái)階,。
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