骨科手術包括創(chuàng)傷骨科,、關節(jié)外科,、脊柱外科等手術技術的發(fā)展為骨科病患帶來無限獲益，許多骨科疾病患者不用僅靠保守治療來康復,，避免了漫長的康復過程,。但骨科手術由于其特殊性，出血和深靜脈血栓一直是其最為嚴重的并發(fā)癥,。這一對并發(fā)癥的預防與處理,，即止血與抗凝治療，又具有一定的矛盾性,。如何掌握它們的平衡,，什么時間才是完美的平衡點是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。丁香園就這一難題采訪了來自華西醫(yī)院的骨科手術專家裴福興教授,，同大家聊一聊骨科手術圍手術期止血與抗凝的熱點問題,。

丁香園：骨科手術出血多,，對患者機體影響大，請您介紹一下引起出血的主要風險因素及其造成的危害有哪些,？

裴福興教授：隨著科學技術的發(fā)展,，大部分外科手術現在止血方法已經比較多，像我們通常用的腔鏡微創(chuàng)手術和電刀,，電凝,、激光刀，超聲刀等等,，這些都可以達到很好的止血,。但骨科手術不同于其他外科手術，需要把骨切斷或者切開,，或者是本身骨折的病人,，骨已經斷裂，骨斷端的出血,，比較難以處理,。所以骨科手術通常出血量都比較大，易引起血壓下降,，個別病人會出現休克,，甚至會導致死亡等危險的發(fā)生。骨科手術失血量大是造成術后患者重要的創(chuàng)傷反應,，所以骨科手術出血一直是困擾著骨科醫(yī)生的一個大的問題,。加之現在我們的血源也比較緊張，常常因為病人需要輸血而血源不夠,，造成骨科停手術的情況發(fā)生,。

丁香園：骨科手術圍術期出血如何預防，出現出血后應怎樣恰當處理,，才能使患者受到的損傷最小化,？

裴福興教授：骨科手術出血多是我們骨科醫(yī)生一直在研究的重要課題。我們也探索出了一套方法,。手術前將病人身體狀況調整至最佳狀態(tài),，增強造血功能，糾正貧血,；術中出血主要靠三個方面,，一是手術醫(yī)生熟悉解剖結構，從組織間隙入路,，精細操作,，認真止血，達到減少出血,；二是控制血壓,，將血壓降低到不影響我們人體重要臟器功能正常的情況,，同時減少出血；三是加用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療來減少出血,。手術以后,，我們可以用加壓包扎的方法使出血停止。這樣就可以減少出血,，減少輸血率,，減少并發(fā)癥，使病人能夠快速康復,。

丁香園：深靜脈血栓栓塞是骨科手術的常見并發(fā)癥，引起這種并發(fā)癥的主要因素是什么,？如何正確預防和處理靜脈血栓栓塞癥,？

裴福興教授：深靜脈血栓形成與肺栓塞是骨科手術中最嚴重的并發(fā)癥，因為深靜脈血栓常常臨床上沒有明顯的癥狀,，深靜脈血栓脫落至肺部引起栓塞的時候,，通常很快就會出現死亡，難以搶救,。在骨科大手術當中,，深靜脈血栓的發(fā)生率通常達到 50% 以上，肺栓塞基本上是在 1‰,，這是最近 20 年,，國際上對深靜脈血栓和給栓塞研究比較多的原因。

深靜脈血栓發(fā)生的風險主要是三點,，最重要的是血液的凝血機能增強了,，第二是血流速度緩慢，第三是血管壁有損傷,。

對于術中我們會使用抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸減少出血的情況,，因為氨甲環(huán)酸是在已經形成血栓或者是血凝塊后才起作用，在此之前它不會增加血凝塊或者是說增加深靜脈血栓的風險,。

預防深靜脈血栓一是術后病人應盡早活動進行物理預防,，同時需要應用抗凝血藥物進行藥物預防?？鼓幬飸玫臅r間是根據不同部位,，不同的手術和患者不同的風險來采取不同的時間進行抗凝。最基本的原則是,，患者出血停止即應考慮抗凝,，患者發(fā)生出血時，應進行抗纖溶止血治療,，使人體內止血和抗凝兩大系統(tǒng)達到平衡才能使患者獲益,。

丁香園：在正常人體內,，止血和抗凝兩大系統(tǒng)需要達到平衡狀態(tài)。骨科醫(yī)生如何把握這種平衡才能為需要骨科手術的患者帶來最大獲益,，請談談您的經驗和體會,？

裴福興教授：出血與血栓形成實際上都是手術的嚴重并發(fā)癥。我們在處理的時候,，出血要進行止血治療,，預防深靜脈血栓形成要抗凝治療。如何解決止血與抗凝的矛盾關系,，我們需要找到一個平衡點,。這個平衡點也隨著研究的深入而不斷的移動。最早我們應用氨甲環(huán)酸的時候,，采用術前用 1 次或術后用 1 次,。后來研究發(fā)現，術后纖溶指標和炎癥指標呈正相關,。為減少炎癥反應,，同時抑制纖溶反應，我們加用多次,，即術后 3 次甚至 5 至 6 次的氨甲環(huán)酸,，這樣應用以后，又盡早的啟動抗凝,，使血栓無法形成,。

通常關節(jié)置換手術病人，華西醫(yī)院在術后 6 小時開始啟動抗凝,。而脊柱外科因為影響到硬膜外血腫的問題,，它的抗凝時間需要往后延遲。所以止血與抗凝時間點的把握,，需要根據不同的手術,，不同的部位，病人的機體狀況,，以及出血停止的時間來考慮采用什么時間點抗凝,，達到一個平衡點。這個平衡點是在不斷的變化,，我相信,，隨著研究的深入，我們會找到更好的平衡點,。

目前,，絕大多數病人應用氨甲環(huán)酸之后，我們推薦應用氨甲環(huán)酸后抗凝的起動時間是：關節(jié)置換后 6-8 小時或出血停止,；創(chuàng)傷骨科術后 8-12 小時或出血停止,；脊柱外科手術后 12-24 小時或出血停止,。供大家參照應用。

丁香園：肌間靜脈血栓雖然發(fā)生率相對較低,，但也需要引起重視,，對于這種病癥應怎樣預防，出現后又應當如何應對,？

裴福興教授：關于肌間靜脈血栓的這個問題實際上也就是說小腿靜脈血栓,，手術前檢查到有肌間靜脈血栓，這個病人敢不敢手術,，該如何處理,？華西醫(yī)院的經驗來看，由于肌間靜脈血栓變化非?？?，通常小腿放在床上，連續(xù)壓迫幾個小時以后,，就有可能出現肌肉間的靜脈形成的血栓,，但因為靜脈直徑比較小,，在 3 mm 以內,，這些靜脈血栓大都可以在一個月以后再通，如果能夠出現再通現象,，那說明就沒有風險了,，如果沒有再通，堵塞了,，也問題不大,。小腿的靜脈很多，其他的旁支都可以代替,。雖然小腿這些肌間靜脈血栓風險不是很大,，但是它預示著病人深靜脈血栓發(fā)生的風險是極高。所以希望病人在床上能夠經常多活動,，避免同一部位持續(xù)受壓,。在進行抗凝預防靜脈血栓的時候也應該適當的延長預防時間。我們當醫(yī)生,，就是隨時要有這種警覺,，意識到風險。才能不至于對病人造成大的損害,，盡可能使病人獲益,，這是我們醫(yī)生做事最基本的原則和愿望。

專家介紹：

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裴福興

主任醫(yī)師,，教授,，博士生導師,，四川大學華西醫(yī)院終身教授，中共黨員,，四川省學術技術帶頭人,，享受國務院政府特殊津貼，衛(wèi)生部突出貢獻中青年專家,。

歷任：中華醫(yī)學會骨科專委會第七,、八、九屆副主任委員,、關節(jié)外科學組組長,、四川省醫(yī)學會骨科分會第六、七,、八屆主任委員

四川省醫(yī)師協(xié)會第一屆?？莆瘑T會主任委員

現任：中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會副主任委員與加速康復分會副主任委員。

中國研究型醫(yī)院學會關節(jié)外科學專業(yè)委員會主任委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進會關節(jié)疾病防治分會主任委員

中國康復技術轉化及發(fā)展促進會骨科學與康復技術轉化專委會主任委員

白求恩公益基金會關節(jié)外科專委會主任委員

白求恩公益基金會加速康復聯盟副主任委員

四川省國際醫(yī)學交流促進會骨科學主任委員