骨科手術(shù)包括創(chuàng)傷骨科,、關(guān)節(jié)外科,、脊柱外科等手術(shù)技術(shù)的發(fā)展為骨科病患帶來無限獲益，許多骨科疾病患者不用僅靠保守治療來康復(fù),，避免了漫長(zhǎng)的康復(fù)過程,。但骨科手術(shù)由于其特殊性，出血和深靜脈血栓一直是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,。這一對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防與處理,，即止血與抗凝治療，又具有一定的矛盾性,。如何掌握它們的平衡,，什么時(shí)間才是完美的平衡點(diǎn)是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。丁香園就這一難題采訪了來自華西醫(yī)院的骨科手術(shù)專家裴福興教授,，同大家聊一聊骨科手術(shù)圍手術(shù)期止血與抗凝的熱點(diǎn)問題,。

丁香園：骨科手術(shù)出血多，對(duì)患者機(jī)體影響大,，請(qǐng)您介紹一下引起出血的主要風(fēng)險(xiǎn)因素及其造成的危害有哪些,？

裴福興教授：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部分外科手術(shù)現(xiàn)在止血方法已經(jīng)比較多,，像我們通常用的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和電刀,，電凝、激光刀,，超聲刀等等,，這些都可以達(dá)到很好的止血。但骨科手術(shù)不同于其他外科手術(shù),，需要把骨切斷或者切開,，或者是本身骨折的病人，骨已經(jīng)斷裂,，骨斷端的出血,，比較難以處理,。所以骨科手術(shù)通常出血量都比較大，易引起血壓下降,，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)休克,，甚至?xí)?dǎo)致死亡等危險(xiǎn)的發(fā)生。骨科手術(shù)失血量大是造成術(shù)后患者重要的創(chuàng)傷反應(yīng),，所以骨科手術(shù)出血一直是困擾著骨科醫(yī)生的一個(gè)大的問題,。加之現(xiàn)在我們的血源也比較緊張，常常因?yàn)椴∪诵枰斞床粔?，造成骨科停手術(shù)的情況發(fā)生,。

丁香園：骨科手術(shù)圍術(shù)期出血如何預(yù)防，出現(xiàn)出血后應(yīng)怎樣恰當(dāng)處理,，才能使患者受到的損傷最小化,？

裴福興教授：骨科手術(shù)出血多是我們骨科醫(yī)生一直在研究的重要課題。我們也探索出了一套方法,。手術(shù)前將病人身體狀況調(diào)整至最佳狀態(tài),，增強(qiáng)造血功能，糾正貧血,；術(shù)中出血主要靠三個(gè)方面,，一是手術(shù)醫(yī)生熟悉解剖結(jié)構(gòu)，從組織間隙入路,，精細(xì)操作,，認(rèn)真止血,，達(dá)到減少出血,；二是控制血壓，將血壓降低到不影響我們?nèi)梭w重要臟器功能正常的情況,，同時(shí)減少出血,；三是加用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療來減少出血。手術(shù)以后,，我們可以用加壓包扎的方法使出血停止,。這樣就可以減少出血，減少輸血率,，減少并發(fā)癥,，使病人能夠快速康復(fù)。

丁香園：深靜脈血栓栓塞是骨科手術(shù)的常見并發(fā)癥,，引起這種并發(fā)癥的主要因素是什么,？如何正確預(yù)防和處理靜脈血栓栓塞癥？

裴福興教授：深靜脈血栓形成與肺栓塞是骨科手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，因?yàn)樯铎o脈血栓常常臨床上沒有明顯的癥狀,，深靜脈血栓脫落至肺部引起栓塞的時(shí)候，通常很快就會(huì)出現(xiàn)死亡，難以搶救,。在骨科大手術(shù)當(dāng)中,，深靜脈血栓的發(fā)生率通常達(dá)到 50% 以上，肺栓塞基本上是在 1‰,，這是最近 20 年,，國(guó)際上對(duì)深靜脈血栓和給栓塞研究比較多的原因。

深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)主要是三點(diǎn),，最重要的是血液的凝血機(jī)能增強(qiáng)了,，第二是血流速度緩慢，第三是血管壁有損傷,。

對(duì)于術(shù)中我們會(huì)使用抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸減少出血的情況,，因?yàn)榘奔篆h(huán)酸是在已經(jīng)形成血栓或者是血凝塊后才起作用，在此之前它不會(huì)增加血凝塊或者是說增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),。

預(yù)防深靜脈血栓一是術(shù)后病人應(yīng)盡早活動(dòng)進(jìn)行物理預(yù)防,，同時(shí)需要應(yīng)用抗凝血藥物進(jìn)行藥物預(yù)防?？鼓幬飸?yīng)用的時(shí)間是根據(jù)不同部位,，不同的手術(shù)和患者不同的風(fēng)險(xiǎn)來采取不同的時(shí)間進(jìn)行抗凝。最基本的原則是,，患者出血停止即應(yīng)考慮抗凝,，患者發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗纖溶止血治療,，使人體內(nèi)止血和抗凝兩大系統(tǒng)達(dá)到平衡才能使患者獲益,。

丁香園：在正常人體內(nèi)，止血和抗凝兩大系統(tǒng)需要達(dá)到平衡狀態(tài),。骨科醫(yī)生如何把握這種平衡才能為需要骨科手術(shù)的患者帶來最大獲益,，請(qǐng)談?wù)勀慕?jīng)驗(yàn)和體會(huì)？

裴福興教授：出血與血栓形成實(shí)際上都是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,。我們?cè)谔幚淼臅r(shí)候,，出血要進(jìn)行止血治療，預(yù)防深靜脈血栓形成要抗凝治療,。如何解決止血與抗凝的矛盾關(guān)系,，我們需要找到一個(gè)平衡點(diǎn)。這個(gè)平衡點(diǎn)也隨著研究的深入而不斷的移動(dòng),。最早我們應(yīng)用氨甲環(huán)酸的時(shí)候,，采用術(shù)前用 1 次或術(shù)后用 1 次。后來研究發(fā)現(xiàn),，術(shù)后纖溶指標(biāo)和炎癥指標(biāo)呈正相關(guān),。為減少炎癥反應(yīng),，同時(shí)抑制纖溶反應(yīng)，我們加用多次,，即術(shù)后 3 次甚至 5 至 6 次的氨甲環(huán)酸,，這樣應(yīng)用以后，又盡早的啟動(dòng)抗凝,，使血栓無法形成,。

通常關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人，華西醫(yī)院在術(shù)后 6 小時(shí)開始啟動(dòng)抗凝,。而脊柱外科因?yàn)橛绊懙接材ね庋[的問題,，它的抗凝時(shí)間需要往后延遲。所以止血與抗凝時(shí)間點(diǎn)的把握,，需要根據(jù)不同的手術(shù),，不同的部位，病人的機(jī)體狀況,，以及出血停止的時(shí)間來考慮采用什么時(shí)間點(diǎn)抗凝,，達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。這個(gè)平衡點(diǎn)是在不斷的變化,，我相信,，隨著研究的深入，我們會(huì)找到更好的平衡點(diǎn),。

目前,，絕大多數(shù)病人應(yīng)用氨甲環(huán)酸之后，我們推薦應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝的起動(dòng)時(shí)間是：關(guān)節(jié)置換后 6-8 小時(shí)或出血停止,；創(chuàng)傷骨科術(shù)后 8-12 小時(shí)或出血停止,；脊柱外科手術(shù)后 12-24 小時(shí)或出血停止。供大家參照應(yīng)用,。

丁香園：肌間靜脈血栓雖然發(fā)生率相對(duì)較低,，但也需要引起重視,，對(duì)于這種病癥應(yīng)怎樣預(yù)防,，出現(xiàn)后又應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)？

裴福興教授：關(guān)于肌間靜脈血栓的這個(gè)問題實(shí)際上也就是說小腿靜脈血栓,，手術(shù)前檢查到有肌間靜脈血栓,，這個(gè)病人敢不敢手術(shù)，該如何處理,？華西醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來看,，由于肌間靜脈血栓變化非常快,，通常小腿放在床上,，連續(xù)壓迫幾個(gè)小時(shí)以后,，就有可能出現(xiàn)肌肉間的靜脈形成的血栓，但因?yàn)殪o脈直徑比較小,，在 3 mm 以內(nèi),，這些靜脈血栓大都可以在一個(gè)月以后再通，如果能夠出現(xiàn)再通現(xiàn)象,，那說明就沒有風(fēng)險(xiǎn)了,，如果沒有再通，堵塞了,，也問題不大,。小腿的靜脈很多，其他的旁支都可以代替,。雖然小腿這些肌間靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)不是很大,，但是它預(yù)示著病人深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是極高。所以希望病人在床上能夠經(jīng)常多活動(dòng),，避免同一部位持續(xù)受壓,。在進(jìn)行抗凝預(yù)防靜脈血栓的時(shí)候也應(yīng)該適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。我們當(dāng)醫(yī)生,，就是隨時(shí)要有這種警覺,，意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)。才能不至于對(duì)病人造成大的損害,，盡可能使病人獲益,，這是我們醫(yī)生做事最基本的原則和愿望。

專家介紹：

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裴福興

主任醫(yī)師,，教授,，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院終身教授,，中共黨員,，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,，衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家,。

歷任：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專委會(huì)第七、八,、九屆副主任委員,、關(guān)節(jié)外科學(xué)組組長(zhǎng)、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)第六,、七,、八屆主任委員

四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)第一屆專科委員會(huì)主任委員

現(xiàn)任：中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)副主任委員與加速康復(fù)分會(huì)副主任委員,。

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)關(guān)節(jié)疾病防治分會(huì)主任委員

中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨科學(xué)與康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化專委會(huì)主任委員

白求恩公益基金會(huì)關(guān)節(jié)外科專委會(huì)主任委員

白求恩公益基金會(huì)加速康復(fù)聯(lián)盟副主任委員

四川省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)骨科學(xué)主任委員