橫紋肌溶解癥，是他汀類藥物嚴(yán)重、罕見的不良反應(yīng),。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%-5%;他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為 0.04%-0.2% ;每100萬(wàn)處方中的死亡率為0.15,。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為,，氯吡格雷與他汀類(阿托伐他汀、洛伐他汀,、辛伐他汀)合用時(shí),，可增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)!
一、相互作用機(jī)制
氯吡格雷,，是一種前體藥物,，母體化合物無(wú)抗血小板活性,。約85%的氯吡格雷被水解為無(wú)活性的氯吡格雷羧酸衍生物，15%的氯吡格雷被細(xì)胞色素P450(CYP3A4,、CYP2B6,、CYP1A2、CYP1A1,、CYP2C19)代謝,，轉(zhuǎn)化為具有抗血小板活性的巰基衍生物。
可能的相互作用機(jī)制：阿托伐他汀,、洛伐他汀,、辛伐他汀均經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝。氯吡格雷與上述他汀類藥合用時(shí),，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合CYP3A4的結(jié)合位點(diǎn),，抑制他汀類藥的代謝，增加橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn),。
二,、國(guó)內(nèi)案例
患者，男,，90歲,。既往有心肌梗死、高血壓病,、2型糖尿病,、慢性腎功能不全病史。自1月22日,，一直服用阿托伐他汀20mg,，每晚1次;阿卡波糖50mg，每天3次;琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg,，每天1次,。1月24日，肌酸激酶(CK)199U/L,。
2月22日,，因急性非ST段抬高性心肌梗死入院。繼續(xù)服用上述藥物,，并給予氯吡格雷75mg,，每天1次;貝那普利10mg,，每天1次;血塞通1,，靜脈滴注，每天1次;三磷酸腺苷二鈉,，靜脈滴注,，每天1次,。
5天后，患者自覺(jué)有肌痛,。查血：CK7901U/L,，經(jīng)腓腸肌活檢后，確診為橫紋肌溶解癥,。停阿托伐他汀,，加服輔酶Q10，10天后CK降至正常范圍,。
本例患者在服用阿托伐他汀1 月,、同服氯吡格雷5天后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥, 很可能與氯吡格雷有關(guān)，也可能與高齡(尤其是≥80歲者),、體質(zhì)差,、合并多系統(tǒng)疾病和使用多種藥物治療有關(guān)。
三,、更換他汀品種,，應(yīng)格外關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)
患者，男,，56歲,。高脂血癥多年，長(zhǎng)期口服氟伐他汀片(20mg/d)治療,。3月行“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”,，術(shù)后口服阿托伐他汀鈣20mg/d及拜阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷75mg/d,。
2個(gè)月后,，患者出現(xiàn)雙下肢無(wú)力伴肌痛。查體：雙下肢有壓痛,，肌力Ⅳ級(jí),，腱反射減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶(CK)1779U/L,，肌紅蛋白308μg /L,。肌電圖呈肌源性損害。診斷：橫紋肌溶解癥,。
本例患者長(zhǎng)期口服氟伐他汀(不經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝)無(wú)不良反應(yīng),，但口服阿托伐他汀鈣后2 個(gè)月出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，可能與阿托伐他汀,，或阿托伐他汀與氯吡格雷發(fā)生相互作用有關(guān),。
特別提醒：
1、有研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀與氯毗格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用, 但這一理論上的推斷在阿托伐他汀與氯毗格雷合用的臨床終點(diǎn)研究中并沒(méi)有得到證實(shí),。
2,、在服用他汀類藥物期間,，尤其當(dāng)阿托伐他汀、洛伐他汀或辛伐他汀與氯吡格雷合用時(shí),，若出現(xiàn)肌肉不適,，或無(wú)力癥狀，或排褐色尿時(shí),，應(yīng)立即就醫(yī),，并監(jiān)測(cè)CK。
