橫紋肌溶解癥,，是他汀類藥物嚴(yán)重、罕見的不良反應(yīng),。在隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中,，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%-5%;他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為 0.04%-0.2% ;每100萬處方中的死亡率為0.15。國外報(bào)道認(rèn)為,，氯吡格雷與他汀類(阿托伐他汀,、洛伐他汀,、辛伐他汀)合用時(shí)，可增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)!
一,、相互作用機(jī)制
氯吡格雷,，是一種前體藥物，母體化合物無抗血小板活性,。約85%的氯吡格雷被水解為無活性的氯吡格雷羧酸衍生物,，15%的氯吡格雷被細(xì)胞色素P450(CYP3A4、CYP2B6,、CYP1A2,、CYP1A1、CYP2C19)代謝,，轉(zhuǎn)化為具有抗血小板活性的巰基衍生物,。
可能的相互作用機(jī)制：阿托伐他汀、洛伐他汀,、辛伐他汀均經(jīng)過CYP3A4代謝,。氯吡格雷與上述他汀類藥合用時(shí)，競爭性結(jié)合CYP3A4的結(jié)合位點(diǎn),，抑制他汀類藥的代謝,，增加橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。
二,、國內(nèi)案例
患者,，男，90歲,。既往有心肌梗死,、高血壓病、2型糖尿病,、慢性腎功能不全病史,。自1月22日，一直服用阿托伐他汀20mg,，每晚1次;阿卡波糖50mg,，每天3次;琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，每天1次,。1月24日,，肌酸激酶(CK)199U/L。
2月22日,，因急性非ST段抬高性心肌梗死入院,。繼續(xù)服用上述藥物，并給予氯吡格雷75mg,，每天1次;貝那普利10mg,，每天1次;血塞通1,，靜脈滴注，每天1次;三磷酸腺苷二鈉,，靜脈滴注,，每天1次。
5天后,，患者自覺有肌痛。查血：CK7901U/L,，經(jīng)腓腸肌活檢后,，確診為橫紋肌溶解癥。停阿托伐他汀,，加服輔酶Q10,，10天后CK降至正常范圍。
本例患者在服用阿托伐他汀1 月,、同服氯吡格雷5天后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥, 很可能與氯吡格雷有關(guān),，也可能與高齡(尤其是≥80歲者)、體質(zhì)差,、合并多系統(tǒng)疾病和使用多種藥物治療有關(guān),。
三、更換他汀品種,，應(yīng)格外關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)
患者,，男，56歲,。高脂血癥多年,，長期口服氟伐他汀片(20mg/d)治療。3月行“左側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”,，術(shù)后口服阿托伐他汀鈣20mg/d及拜阿司匹林腸溶片100mg/d,、氯吡格雷75mg/d。
2個(gè)月后,，患者出現(xiàn)雙下肢無力伴肌痛,。查體：雙下肢有壓痛，肌力Ⅳ級,，腱反射減弱,。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶(CK)1779U/L，肌紅蛋白308μg /L,。肌電圖呈肌源性損害,。診斷：橫紋肌溶解癥。
本例患者長期口服氟伐他汀(不經(jīng)過CYP3A4代謝)無不良反應(yīng),，但口服阿托伐他汀鈣后2 個(gè)月出現(xiàn)橫紋肌溶解癥,，可能與阿托伐他汀,，或阿托伐他汀與氯吡格雷發(fā)生相互作用有關(guān)。
特別提醒：
1,、有研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀與氯毗格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用, 但這一理論上的推斷在阿托伐他汀與氯毗格雷合用的臨床終點(diǎn)研究中并沒有得到證實(shí),。
2、在服用他汀類藥物期間,，尤其當(dāng)阿托伐他汀,、洛伐他汀或辛伐他汀與氯吡格雷合用時(shí)，若出現(xiàn)肌肉不適,，或無力癥狀,，或排褐色尿時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī),，并監(jiān)測CK,。
