作者:Geoffrey D. Barnes, MD, FACC
抗血栓形成藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物,可用于多種心血管疾病的預(yù)防和治療,。3月11日,,《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇文章回顧了常用抗栓藥物的發(fā)展歷程和藥理特性。以下為抗栓藥物藥理學(xué)方面的十大要點(diǎn),。
1,、抗血栓形成藥物包括抗凝藥和抗血小板藥,常用于各種心血管疾病。在選擇抗栓藥時(shí)應(yīng)該考慮其療效/安全性比值,。
2,、口服抗血小板藥的靶標(biāo)為血小板的粘附、激活或聚集,,以防止血栓的形成,。阿司匹林小劑量應(yīng)用可以選擇性抑制環(huán)氧酶(COX)-1以發(fā)揮抗血小板效應(yīng),大劑量可以抑制COX-1和COX-2,,還具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用,。阿司匹林可導(dǎo)致血小板(壽命7-10天)永久性和不可逆的失活。阿司匹林在通過胃腸道時(shí)可迅速被粘膜吸收,,普通阿司匹林在30分鐘達(dá)到血漿濃度峰值,,腸溶阿司匹林在4小時(shí)達(dá)到峰值。由于這個(gè)原因,,建議急性冠脈綜合征(ACS)患者嚼服普通阿司匹林150-325mg以加速療效的產(chǎn)生,。
3、P2Y12受體拮抗劑(如氯吡格雷,、普拉格雷和替格瑞洛)可提供額外的抗血小板效應(yīng),,作用強(qiáng)于阿司匹林。氯吡格雷和普拉格雷均為前體,,需要生物轉(zhuǎn)化,,從無活性物質(zhì)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物。負(fù)荷劑量的氯吡格雷(600 mg)可在2小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用,,而負(fù)荷劑量的普拉格雷(60 mg)可在30分鐘起效,。這兩種藥物的消除時(shí)間均比較緩慢,為7-10天,。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA病史的患者,,不建議年齡>75歲的患者使用,因?yàn)闀?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),。
4,、替格瑞洛通過獨(dú)特的機(jī)制抑制P2Y12,與氯吡格雷或普拉格雷相比作用可更快消除,。替格瑞洛負(fù)荷劑量為180mg,,隨后給予維持劑量90mg,每日2次,。替格瑞洛可在用藥30分鐘內(nèi)抑制40%的抗血小板,,但在大多數(shù)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在服藥后至少需要4小時(shí)才能達(dá)到有效抑制作用。應(yīng)避免聯(lián)合使用替格瑞洛和強(qiáng)有力的CYP3A4抑制劑或誘導(dǎo)劑,、CYP3CA4底物(如辛伐他汀或洛伐他?。┖臀麒种?/p>
5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受體拮抗劑,,可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集,。Vorapaxar已被FDA批準(zhǔn)用于心梗或周圍血管疾病患者,,但不能用于既往有卒中,、TIA或顱內(nèi)出血的患者。
6,、維生素K拮抗劑(如華法林)是最常用的口服抗凝藥,。華法林可破壞維生素K依賴性凝血因子(II、VII,、IX,、X、蛋白C和S)的形成,。華法林的半衰期為40小時(shí),,與臨床效果延遲(48 - 72小時(shí))相關(guān),因其通過維生素K抑制間接起效,。通過輸注維生素K或凝血因子可逆轉(zhuǎn)華法林的作用,。華法林的治療窗較窄,有許多藥物-藥物和藥物-食物相互作用,,而且需要頻繁的血液檢測(cè),。
7、非維生素K類口服抗凝藥又稱新型口服抗凝藥(NOAC),,包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班,、阿哌沙班和依度沙班,。這些藥物起效迅速,;均至少部分通過腎臟排泄,因此需要根據(jù)腎功能障礙的程度調(diào)整用藥劑量,。每種藥物都有重要的藥物-藥物相互作用,,包括P-糖蛋白底物(如,維拉帕米,、決奈達(dá)隆和胺碘酮),。
8、NOAC的用藥劑量對(duì)于特定的適應(yīng)證是單一的,。對(duì)于靜脈血栓栓塞的患者,,起始治療可以給予注射用肝素(-達(dá)比加群和依度沙班)和高劑量NOAC(-利伐沙班和阿哌沙班)。起始治療之后,,可以用NOAC的常規(guī)劑量(前文括號(hào)中指定的NOAC),,但較低劑量的藥物有時(shí)適用于二級(jí)預(yù)防階段(如,阿哌沙班)。
9,、總體來說,,所有四種NOAC均已被證明:在房顫患者的卒中預(yù)防試驗(yàn)中,與華法林相比能夠降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),。但是,,許多NOAC(達(dá)比加群、利伐沙班和依度沙班)在這些研究中被證明會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),,這可能與活性NOAC藥物(不通過胃腸道吸收)的濃度不同相關(guān),。
10、不建議對(duì)NOAC進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè),。然而,,必要時(shí)凝血酶原時(shí)間(PT)可用于Xa因子抑制劑的定性評(píng)估;活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)可用于直接凝血酶抑制劑的監(jiān)測(cè),。目前臨床上還沒有NOAC的直接解毒劑,。
編譯自:Pharmacology of Antithrombotic Drugs: Assessing Oral Antiplatelet and Anticoagulant Treatments | Ten Points to Remember. ACC. Mar 25, 2015