作為一種噻吩吡啶類藥物,，氯吡格雷是目前最常用的抗血小板藥物之一,。氯吡格雷適用于腦卒中、支架置入,、心肌梗死等疾病的患者,，尤其是老年患者,。氯吡格雷主要通過抑制血小板受體活性而不可逆地阻斷血小板聚集，在給藥后 5 到 7 天持續(xù)抑制血小板功能,。
圍手術(shù)期持續(xù)服用氯吡格雷增加了患者術(shù)中失血和術(shù)后出血的風(fēng)險,，但過早停藥可能引起心肌梗死、支架血栓,、卒中甚至死亡,。那么長期服用氯吡格雷的患者需要進(jìn)行手術(shù)時，是否有必要在圍手術(shù)期停用藥物呢,？為探究胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期服用氯吡格雷與患者出血風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián),，Jupiter 等?1?對胃腸手術(shù)圍手術(shù)期服用和未服用氯吡格雷的患者的出血情況進(jìn)行了比較分析。
研究基本信息概覽
通過傾向評分匹配,，本研究納入了急診胃腸手術(shù)圍手術(shù)期服用（n = 1240）和未服用氯吡格雷的患者（n = 1240）,。 兩組患者的平均年齡分別為 76.91 ± 7.06 和 76.70 ± 7.05 歲，男性患者均約占 40%,。兩組分別有 45.821% 和 45.73% 的患者服用了可增加出血風(fēng)險的藥物 (P = 0.97),，且其共病指數(shù)（Elixhauser scores）相近（8.25 ± 7.95 vs 7.48 ± 8.25，P = 0.48）,，主要接受的手術(shù)均為膽囊切除術(shù)（62.10% 和 56.29%）（圖 1）,。
?
圖 1. 納入患者基本信息一覽
圍手術(shù)期服用氯吡格雷增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險可能不具有臨床意義
圖 2 顯示，傾向評分匹配前,，圍手術(shù)期服用氯吡格雷的患者（服藥組）術(shù)后 1 月的全出血事件發(fā)生率明顯高于未服用氯吡格雷的患者（未服藥組）（6.85% vs 4.44%, P < 0.001）,；傾向評分匹配后差異有減小的趨勢（6.85% vs 4.84%, P = 0.032, OR 1.45）。值得注意的是,，在局限于主要出血事件后,，傾向評分匹配前后，兩組患者出血發(fā)生率的差異顯著縮小,。傾向評分匹配后,，住院期間服藥組患者其出血事件發(fā)生率較未服藥組高出約 3%（15.32% vs 13.23%），而該差異在術(shù)后一月（4.38% vs 2.42%）和術(shù)后 6 月逐漸減?。?.35% vs 4.08%）,。研究同時顯示，術(shù)前停用氯吡格雷的時機(jī)對術(shù)后 1 月出血有明顯影響,，術(shù)前 1-4 天停用氯吡格雷的患者術(shù)后 1 月出血率為 6.92%,，術(shù)前 5-7 天停藥出血率則降為 5.80%，術(shù)前 8-10 天停藥則降低至 0,。停藥對術(shù)后 3 月或 6 月出血率則無明顯改變（圖 2）,。
圖 2. 研究主要和次要結(jié)局及敏感性一覽
出血的危險因素分析
雙變量分析結(jié)果顯示術(shù)后 1 月，經(jīng)匹配后出血患者（n = 145）與未出血患者（n = 2335）相比，在年齡（78.23? ±? 6.50 vs 76.71 ± 7.08, P < 0.001）,、性別（4.72% vs 6.66%, P = 0.043）,、高脂血癥（5.39% vs 7.76%, P = 0.045）、共病指數(shù)（9.88 ± 8.83 vs 8.27 ± 8.04, P < 0.001）及手術(shù)類型等術(shù)后出血危險因素之間存在顯著差異,。胃切除術(shù)和潰瘍切除術(shù)的出血事件所占的比例 (29.2%) 明顯高于其它手術(shù)（如圖 3）,。
在校正性別、高脂血癥,、共病指數(shù),、手術(shù)類型等變量后，分析結(jié)果顯示與未服用氯吡格雷的患者相比,，圍手術(shù)期服用氯吡格雷的患者其出院后的 1 月內(nèi)出血事件的 OR 值為 1.6（95% CI: 1.08-2.38）（如圖 4）,。
圖 3. 術(shù)后 1 月出血事件危險因素的雙變量分析
圖 4. 傾向評分匹配后患者出血事件的 OR 值
隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增高，抗血小板藥物的使用也越來越普遍,。心腦血管疾病,、支架植入后等患者均需長期服用抗血小板藥物?2-4。對于長期服用抗血小板藥物的患者,，當(dāng)其需要手術(shù)時,，就面對這樣一個難題：繼續(xù)服用抗血小板藥物會增加患者的出血風(fēng)險，停用藥物則會增加血栓事件發(fā)生的風(fēng)險,。Illuminati 等?5?通過小樣本的研究發(fā)現(xiàn),，圍手術(shù)期未停雙聯(lián)抗血小板治療的腹部手術(shù)患者其出血風(fēng)險并未顯著增加。Anderson 等?6?研究發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者,，停用或未停用氯吡格雷兩者在失血,、手術(shù)時間和術(shù)后 30 天出血率等方面無顯著差異。
本研究顯示,，對于需要進(jìn)行急診胃腸手術(shù)的患者，即使術(shù)前長期服用氯吡格雷,，其術(shù)后 1 個月內(nèi)發(fā)生術(shù)后出血事件的風(fēng)險不會顯著增加,。基于上述研究結(jié)果,，Jupiter 等認(rèn)為術(shù)前繼續(xù)服用氯吡格雷安全性良好,，繼續(xù)服藥雖可增加患者術(shù)后 1 月出血風(fēng)險，但還不足以抵消其對心血管疾病的臨床獲益,。
相關(guān)文獻(xiàn)
1.Jupiter DC, Ann Surg. 2017; 265(2):370-378.
2.Armstrong EJ, et al. J Vasc Surg. 2015; 62:157-165.
3.Baggish AL, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006; 4:7-15.
4.Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013;369:11-19.
5.Illuminati G, et al. Ann Ital Chir. 2013;84:291-294.
6.Anderson K, et al. Am J Surg. 2014;208:926-931.
7.Daniel C, et al. Ann Surg. 2017; 265(2):370-378.
