對于所有急性心肌梗死（MI）患者推薦早期啟用雙重抗血小板治療，包括? P2Y12 抑制劑負荷劑量?1-2,。然而,，部分患者可能已經服用氯吡格雷作為 MI 或卒中的二級預防，或在冠狀動脈支架植入或外周血管介入后服用氯吡格雷,。對于已接受氯吡格雷治療的患者,，氯吡格雷負荷劑量相對維持劑量能增加血小板抑制?3，且個體間差異更小?4,，但是這對于 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗（NSTEMI）患者的臨床意義尚未可知,。
既往隨機對照研究表明，對于非 ST 段抬高型急性冠脈綜合癥（NSTE-ACS）并計劃行經皮冠狀動脈介入（PCI）術患者,，氯吡格雷負荷劑量相比氯吡格雷維持劑量治療圍手術期 MI 的獲益更多?5,。然而，對于 MI 患者的最佳負荷劑量尚未明確,。此外,，尚無大型隊列研究評估氯吡格雷負荷劑量與出血事件的相關性。為此,，Jacob A. Doll 等進行了一項大型回顧性研究,，旨在評估氯吡格雷治療 MI 的有效劑量方案和安全性。
本研究納入了 599281 例于 2009 年 7 月至 2014 年 12 月期間入院的急性 MI 患者,。其中是有 232926? (38.9%)? 例為 STEMI,，366355 (61.1%)? 例為 ?NSTEMI。排除標準：入院前未接受氯吡格雷治療,，有插管禁忌癥，接受氯吡格雷,、普拉格雷或替格瑞洛治療但在 MI 發(fā)生后 24 小時內未接受 P2Y12 抑制劑治療,，不明確應用 P2Y12 抑制劑的劑量和時間的患者和入院后 24 小時內換成普拉格雷或替格瑞洛的患者。最終納入 735 家醫(yī)院中 51524 例已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時內繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者,，其中 12366 例 STEMI,，39158 例 NSTEMI，以評估患者臨床結局,。
研究結果顯示,，在所有急性 MI 患者中，氯吡格雷的應用率明顯高于普拉格雷和替格瑞洛,，如圖 1,。
圖 1 MI 患者的 P2Y12 抑制劑應用趨勢
在已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時內繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者中，應用氯吡格雷負荷劑量（≥ 300 mg）在 STEMI 和 NSTEMI 患者中分別占 75.8%（9369 / 12366）和 25.9%（10144 / 39158）,，應用維持劑量（< 300 mg）分別占 24.2%（2997 / 12366）和 74.1%（29014 / 39158）,。
在 STEMI 和 NSTEMI 患者中,，相較于氯吡格雷維持劑量患者，應用負荷劑量的患者趨于年輕化,、男性,、既往心血管疾病、糖尿病,、腎臟病和其他合并癥發(fā)生率更低人群,，且院內死亡率和出血事件的預測風險更低，以及 STEMI 患者更可能接受 PCI 治療,，NSTEMI 患者可更早行血管造影（< 24 h）和 PCI 術,。
在 STEMI 患者中，經逆概率加權傾向調整后,，氯吡格雷負荷劑量與維持劑量的患者院內主要出血事件風險無顯著差異,；而負荷劑量的患者院內死亡率顯著低于維持劑量的患者（P < 0.001）。在 NSTEMI 患者中,，氯吡格雷負荷劑量與維持劑量的患者院內主要出血事件和院內死亡率均無顯著差異, 如表 1,。
表 1 已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時內繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者院內結局
本研究表明，已接受氯吡格雷治療的 MI 患者常選擇繼續(xù)氯吡格雷負荷劑量治療,，特別是在 STEMI 患者中,；氯吡格雷負荷劑量治療不增加患者出血或死亡風險。因此,，氯吡格雷負荷劑量對絕大多數 MI 患者是安全有效的,。
相關文獻
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