對(duì)于所有急性心肌梗死（MI）患者推薦早期啟用雙重抗血小板治療，包括? P2Y12 抑制劑負(fù)荷劑量?1-2,。然而,，部分患者可能已經(jīng)服用氯吡格雷作為 MI 或卒中的二級(jí)預(yù)防，或在冠狀動(dòng)脈支架植入或外周血管介入后服用氯吡格雷,。對(duì)于已接受氯吡格雷治療的患者,，氯吡格雷負(fù)荷劑量相對(duì)維持劑量能增加血小板抑制?3，且個(gè)體間差異更小?4,，但是這對(duì)于 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗（NSTEMI）患者的臨床意義尚未可知,。

既往隨機(jī)對(duì)照研究表明,，對(duì)于非 ST 段抬高型急性冠脈綜合癥（NSTE-ACS）并計(jì)劃行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)患者,，氯吡格雷負(fù)荷劑量相比氯吡格雷維持劑量治療圍手術(shù)期 MI 的獲益更多?5。然而,，對(duì)于 MI 患者的最佳負(fù)荷劑量尚未明確,。此外,，尚無大型隊(duì)列研究評(píng)估氯吡格雷負(fù)荷劑量與出血事件的相關(guān)性。為此,，Jacob A. Doll 等進(jìn)行了一項(xiàng)大型回顧性研究,，旨在評(píng)估氯吡格雷治療 MI 的有效劑量方案和安全性。

本研究納入了 599281 例于 2009 年 7 月至 2014 年 12 月期間入院的急性 MI 患者,。其中是有 232926? (38.9%)? 例為 STEMI,，366355 (61.1%)? 例為 ?NSTEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前未接受氯吡格雷治療,，有插管禁忌癥,，接受氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治療但在 MI 發(fā)生后 24 小時(shí)內(nèi)未接受 P2Y12 抑制劑治療,，不明確應(yīng)用 P2Y12 抑制劑的劑量和時(shí)間的患者和入院后 24 小時(shí)內(nèi)換成普拉格雷或替格瑞洛的患者,。最終納入 735 家醫(yī)院中 51524 例已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時(shí)內(nèi)繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者，其中 12366 例 STEMI,，39158 例 NSTEMI,，以評(píng)估患者臨床結(jié)局。

研究結(jié)果顯示,，在所有急性 MI 患者中,，氯吡格雷的應(yīng)用率明顯高于普拉格雷和替格瑞洛，如圖 1,。

圖 1 MI 患者的 P2Y12 抑制劑應(yīng)用趨勢(shì)

在已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時(shí)內(nèi)繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者中,，應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷劑量（≥ 300 mg）在 STEMI 和 NSTEMI 患者中分別占 75.8%（9369 / 12366）和 25.9%（10144 / 39158），應(yīng)用維持劑量（< 300 mg）分別占 24.2%（2997 / 12366）和 74.1%（29014 / 39158）,。

在 STEMI 和 NSTEMI 患者中,，相較于氯吡格雷維持劑量患者，應(yīng)用負(fù)荷劑量的患者趨于年輕化,、男性,、既往心血管疾病、糖尿病,、腎臟病和其他合并癥發(fā)生率更低人群,，且院內(nèi)死亡率和出血事件的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)更低，以及 STEMI 患者更可能接受 PCI 治療,，NSTEMI 患者可更早行血管造影（< 24 h）和 PCI 術(shù),。

在 STEMI 患者中，經(jīng)逆概率加權(quán)傾向調(diào)整后,，氯吡格雷負(fù)荷劑量與維持劑量的患者院內(nèi)主要出血事件風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異,；而負(fù)荷劑量的患者院內(nèi)死亡率顯著低于維持劑量的患者（P < 0.001）。在 NSTEMI 患者中,，氯吡格雷負(fù)荷劑量與維持劑量的患者院內(nèi)主要出血事件和院內(nèi)死亡率均無顯著差異, 如表 1,。

表 1 已接受氯吡格雷治療且 MI 后 24 小時(shí)內(nèi)繼續(xù)接受氯吡格雷治療的患者院內(nèi)結(jié)局

本研究表明,，已接受氯吡格雷治療的 MI 患者常選擇繼續(xù)氯吡格雷負(fù)荷劑量治療，特別是在 STEMI 患者中,；氯吡格雷負(fù)荷劑量治療不增加患者出血或死亡風(fēng)險(xiǎn),。因此，氯吡格雷負(fù)荷劑量對(duì)絕大多數(shù) MI 患者是安全有效的,。

相關(guān)文獻(xiàn)

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