2014 年早期開展的歐洲房顫試點調查觀察性研究項目表明,,大多數(72.2%)未行藥物復律,、電復律或經導管射頻消融的房顫患者接受 VKA 治療,僅有 7.7% 接受新型口服抗凝藥(NOACs)治療,,接受不同抗凝藥物的患者之間出血危險因素無差異,。
另外,一項關于靜脈血栓栓塞(VTE)治療的綜述顯示,,目前 VTE 主要治療藥物包括低分子肝素和 VKAs,。盡管 NOACs 在 VTE 治療臨床研究中取得了滿意的結果,但常規(guī)運用于臨床實踐尚有待時日,。
二、達比加群血漿濃度與出血事件相關RE-LY 研究顯示,,達比加群血漿濃度與缺血性卒中和嚴重出血臨床結局相關,。在 9183 名患者中,缺血性卒中 / 系統(tǒng)性栓塞和嚴重出血人數分別為 112 名和 323 名,。
達比加群血漿濃度取決于年齡,、性別、腎功能和體重等因素,,與種族,、地域以及是否服用阿司匹林或氯吡格雷無關,。嚴重出血和缺血性卒中風險與達比加群最低濃度相關,隨著達比加群劑量增加,,嚴重出血風險增加,,且年齡為最強獨立協(xié)變量。
該分析強調了藥理學數據對于明確 NOACs 最佳使用方案的重要性,,根據患者臨床特征調整達比加群劑量或有益于房顫患者亞群,。
現(xiàn)階段,,尚無特異性拮抗劑逆轉 NOACs 抗凝作用,,關于處理 NOACs 相關危險生命的出血并發(fā)癥的臨床數據也非常有限。鑒于越來越多的房顫和 VTE 患者將接受 NOACs 治療,,我們需要新的藥物來處理 NOACs 相關緊急出血事件,。下面介紹幾種可能進入臨床運用的 NOACs 拮抗劑。
1,、凝血酶原復合物濃縮物
凝血酶原復合物濃縮物(PCC)包含維生素 K- 依賴的抗凝因子,,有研究表明靜脈注射 4 因子(II、VII,、IX 和 X)PCC 可糾正利伐沙班引起的凝血酶原時間延長和內源性凝血功能異常,,但其臨床意義有待進一步研究證實。
2,、Idarucizumab
基礎研究表明,,Idarucizumab(一種人源性單抗片段)可對抗達比加群的抗凝作用。針對 Idarucizumab 的 III 期臨床試驗正在招募階段,。
3,、andexanet-alfa
II 期雙盲、安慰劑對照研究結果表明,,andexanet-alfa 單次劑量可拮抗健康志愿者中阿哌沙班抗 Xa 因子活性,。
4、PER977
II 期臨床研究表明,,依度沙班治療 3 小時后單次靜脈注射 PER977(100-300mg)10 分鐘內使全血凝血時間降至超過基線水平 10% 以內,,而安慰劑治療患者達到這一水平需近 12-15 小時。另外,,PER977 治療 10-30 分鐘內患者恢復基線止血水平,,且持續(xù) 24 小時。
四,、長程 DAPT 減少支架內血栓但增加出血雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)中,,研究人員將 9961 名植入藥物洗脫支架并 DAPT 治療 1 年的患者隨機分為兩組:繼續(xù) DAPT 組和單用阿司匹林組,持續(xù)時間為 18 個月,。研究表明,, DAPT 持續(xù)超過 1 年顯著降低支架內血栓和嚴重不良心腦血管事件,,但增加出血。因此,,臨床醫(yī)生在延長 DAPT 持續(xù)時間時應謹慎權衡利弊,。
Vorapaxar 是一種血小板蛋白酶活化受體拮抗劑,,2014 年被美國 FDA 顧問委員會批準作為 DAPT 可選擇抗血小板藥物,。同時,委員會指出該藥尚缺乏拮抗劑,,并且是否適用于體重小于 60kg 的患者等問題需要進一步研究解決,。
盡管 2014 年未發(fā)表關鍵性的 III 期抗栓治療臨床試驗,但對現(xiàn)有抗栓藥物的認識得到進一步加深,。此外,,靶向 VIII、IX,、XI 和 XII 因子的新藥或為將來抗栓治療提供新的契機,。