椎間盤退變?yōu)檠醋钪匾囊蛩刂?。然而，是否椎間盤退變就等同于腰痛,，存在爭議,。對于腰痛與椎間盤退變的關(guān)系，究竟如何呢,？
香港大學的 Samartzis 教授,，聯(lián)合美國賓夕法尼亞大學醫(yī)院放射科、匹茲堡大學麻醉科,、加州大學骨科,、斯坦福大學骨科（Spine J 主編 Eugene Carragee 教授）、芬蘭奧盧大學和第四軍醫(yī)大學西京骨科醫(yī)院（丁香園骨科頻道學術(shù)主編王海強副教授）的學者,，聯(lián)合發(fā)表 Perspective 的學術(shù)文章,，于近期發(fā)表在 Spine J 上,，為我們帶來了最新知見。
首先介紹腰痛的病理基礎(chǔ)：組織及器官的疼痛緣于神經(jīng)的長入,，當外層纖維環(huán)破裂時,，纖維環(huán)表面的神經(jīng)長入髓核從而引起腰痛。大樣本研究顯示小關(guān)節(jié)突的退變,、形態(tài)學改變,、載荷過重也是引起腰痛的重要因素。
椎間盤病變是引起非特異性腰痛的最主要原因,，盤源性腰痛可以通過椎間盤造影確認纖維環(huán)破裂,，并同時誘發(fā)疼痛。盤源性腰痛以年輕人多見,，而老年受試群體中小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛更為常見,。這一臨床研究發(fā)現(xiàn)也證實椎間盤退變先于小關(guān)節(jié)突退變的觀點，有報道稱在 11-16 歲年輕人群中椎間盤造影即可出現(xiàn)纖維環(huán)破損引起的造影劑外漏,。
雖然椎間盤造影是診斷盤源性腰痛的金標準,，但是椎間盤造影是一種有創(chuàng)檢查，同時會加速椎間盤退變,，然而暫時還沒有其他標準的臨床檢查手段區(qū)分盤源性腰痛和非盤源性腰痛,。
在過去的 20 年里，MRI 是評估椎間盤退變嚴重程度的金標準（圖 1）,。大樣本臨床研究得出的結(jié)論證實椎間盤退變與腰痛相關(guān),。
圖 1. 腰椎 MRI T2 相。左側(cè)：無腰痛者正常含水量豐富,、髓核高信號的椎間盤,；右側(cè)：腰痛患者，可見椎間盤信號喪失,、多節(jié)段椎間隙變窄,、Modic 變、終板異常,、椎間盤移位,、腰椎前凸喪失
Samartzis 等開展一項為期 4 年的大樣本前瞻性研究，受試者為中國南方無癥狀成年人,，結(jié)論得出椎間盤退變程度可以預(yù)測未來腰痛首次發(fā)作的程度,，這表明椎間盤退變與腰痛確實存在關(guān)聯(lián)。盡管 MRI 不能準確顯示疼痛,，但 HIZ（高信號區(qū)）,、I 型 Modic 變等影像學改變與腰痛確實有一定相關(guān)性。
影像學可用于判斷神經(jīng)根病變及椎管狹窄程度,，然而更多的腰痛患者屬于第第三種情況—非特異性腰痛,。先進的影像學檢查對診斷非特異性腰痛不但沒有價值,，反而會增加患者經(jīng)濟負擔甚至帶來風險。
動態(tài) CT 檢查由于椎體間不確定的運動而受到限制,。MRI 檢查具有良好的椎間盤成像效果,，Pfirrmann 等根據(jù) MRI 影像上椎間盤退變將其分Ⅰ-Ⅴ級，然而其結(jié)果容易出現(xiàn)觀察偏倚,，同時無法觀察髓核及纖維環(huán)的早期改變,，這使得傳統(tǒng) MRI 的應(yīng)用受到限制。
更為先進者有 T1ρ MRI,、化學交換飽和轉(zhuǎn)移核磁共振（Chemical exchange saturation transfer ,，CEST）MRI、超短時回聲 MRI（Ultra short time-to-echo MRI）,、鈉離子 MRI（Sodium MRI）等椎間盤退變檢測技術(shù),，同時介紹了多種疼痛基因及其作用，從而從多角度找出腰椎退變與腰痛的內(nèi)在關(guān)聯(lián),。
T1ρMRI（圖 2）為傳統(tǒng) T1 相 MRI 的替代技術(shù),，在橫截面施加「自旋鎖」脈沖，以減弱信號衰減,，通過維持脈沖以獲取組織（如椎間盤）的「T1ρ 圖」,。T1ρ 值低，可作為椎間盤退變的標志,，對應(yīng)于椎間盤造影所示的疼痛,。
圖 2. 腰椎間盤 T2 相和對應(yīng)的 T1ρ相。左側(cè) 52 歲女性,，中央 35 歲男性,，診斷為腰痛；右側(cè) 38 歲無癥狀男性,。每個椎間盤髓核平均 T1ρ 值在圖中展示，右側(cè) MRI 為毫秒,，左側(cè)和中央患者經(jīng)椎間盤造影確定是否有疼痛（P 代表疼痛,，N 代表無疼痛）
CEST MRI 通過持續(xù)照射和化學磁性轉(zhuǎn)換，可直接測定組織中溶質(zhì)質(zhì)子（圖 3）,。近來,，CEST MRI 能可靠的在體顯示膝關(guān)節(jié)軟骨中的糖胺聚糖（細胞外基質(zhì)成分），亦可通過「水飽和轉(zhuǎn)換參照」顯示椎間盤,。
圖 3. 糖胺聚糖化學轉(zhuǎn)換（gagCEST）MRI 確定椎間盤的糖胺聚糖圖像,。上圖：25 歲女性腰 5 骶 1 椎間盤；下圖：54 歲男性腰 5 骶 1 椎間盤,。在最右側(cè) 1.5ppm 圖像中,，虛線繪出纖維環(huán)與髓核的界限,。gagCEST 圖像以對水（0ppm）為基準，不同的頻率偏移量表示,，0.75 和 1ppm 時,，gagCEST 效應(yīng)最明顯
鈉離子 MRI 基于髓核固定負荷密度（FCD），與蛋白多糖含量相關(guān),，F(xiàn)CD 降低引起 MRI T2 相黑椎間盤,，鈉離子平衡 FCD?？蓞^(qū)分無癥狀和腰痛患者的椎間盤（圖 4）,，但由于需要改進 MRI 儀器硬件，尚不能臨床常規(guī)檢查,。
圖 4. T2 相和鈉離子 MRI 圖像,。上圖：22 歲男性，腰部外傷導致慢性腰痛,；下圖：26 歲無癥狀男性
目前上述各種方法對于評判腰椎退變與腰痛仍有各自的不足,，未來通過影像技術(shù)創(chuàng)新，建立新的椎間盤退變影像學分類方法及對疼痛遺傳基因?qū)W深入研究,，或許對椎間盤退變與腰痛兩者間的關(guān)系會有新的認識,。
