病例
某 120 急救站接診一名 46 歲的女性患者,，因「上呼吸道感染」在某診所給予頭孢曲松鈉輸入。輸液過(guò)程中,，患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),，口唇紫紺、呼吸困難,、雙肺滿(mǎn)布哮鳴音,。診所醫(yī)生情急之下，拔掉輸液針頭,，給予地塞米松 15 mg 肌注、腎上腺素 1 mg 肌注,，急救隊(duì)員到達(dá)后,，測(cè)量血壓 190/110 mmHg……
?看了案例以后，不知大家是否有疑問(wèn)：遇到過(guò)敏反應(yīng),，應(yīng)該如何處置,？腎上腺素該不該用？如果用,，腎上腺素是皮下,、肌內(nèi)還是靜脈？劑量又是多少,？
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急診處理
?嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是有潛在生命威脅的過(guò)敏反應(yīng)，30% 有再次發(fā)作的可能（雙相性發(fā)作）,。過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生往往有用藥或毒蟲(chóng)刺咬等致敏原接觸史,，臨床表現(xiàn)有其特點(diǎn)：
各系統(tǒng) | 臨床表現(xiàn) | |
皮膚黏膜（90%） | 發(fā)紅、紅斑,、對(duì)溫暖敏感,、搔癢、蕁麻疹,、血管神經(jīng)性水腫 | |
呼吸系統(tǒng) | 上呼吸道 | 聲音嘶啞,、喘鳴、喉頭水腫,、咳嗽,、上呼吸道完全梗阻 |
下呼吸道 | 支氣管痙攣、呼吸急促、發(fā)紺,、輔助呼吸機(jī)無(wú)力,、呼吸停止 | |
胃腸道 | 惡心、嘔吐,、痙攣性腹痛,、腹瀉 | |
循環(huán)系統(tǒng) | 心動(dòng)過(guò)速、低血壓（休克）,、心律失常,、心跳停止 | |
其他 | 結(jié)膜出血、流淚,、噴嚏,、口腔燒灼感、神經(jīng)系統(tǒng)損害 |
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷
?1. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)
符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一的高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：
（1）急性發(fā)生的皮膚黏膜表現(xiàn)并有以下至少一項(xiàng)者：
①呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),；②循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
（2）暴露在可疑過(guò)敏物質(zhì)后出現(xiàn)至少兩項(xiàng)以下表現(xiàn)者：
①皮膚黏膜表現(xiàn),；②呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)；③循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),；④胃腸道表現(xiàn)
（3）暴露在明確已知過(guò)敏物質(zhì)后出現(xiàn)急性血壓下降：
2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)要注意做好鑒別診斷：
①異物吸入,；②哮喘嚴(yán)重狀態(tài)；③心源性休克（心肌炎）,；④膿毒性休克
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)初步處理 ABC
Airway——確保氣道開(kāi)放：氣管插管,，環(huán)節(jié)膜切開(kāi)，環(huán)節(jié)膜穿刺,。
Breathing——給氧,、霧化：上呼吸道梗阻予腎上腺素霧化；下呼吸道梗阻予沙丁胺醇霧化,；分不清時(shí)可兩者同時(shí)使用,。
Circulation——心跳呼吸驟停：CPR。
過(guò)敏性休克處置
1. 立即停用或清除過(guò)敏原,，平臥,，吸氧，肌內(nèi)注射腎上腺素,。
2. 監(jiān)護(hù),、吸氧、建立大內(nèi)徑的靜脈通道輸入等滲浸晶體液,。
3. 開(kāi)放氣道,，解痙平喘。對(duì)有全身癥狀或體征的患者,，應(yīng)立即估計(jì)氣道開(kāi)放情況,?？尚袣夤懿骞堋夤芮虚_(kāi)術(shù)及環(huán)節(jié)膜穿刺,。
4. 早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗組胺類(lèi)藥物,。
5. 應(yīng)轉(zhuǎn)入 ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。
提醒：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作早期肌注腎上腺素是關(guān)鍵,。應(yīng)警告出院患者癥狀有復(fù)發(fā)的可能，并指導(dǎo)其萬(wàn)一發(fā)生反應(yīng)以后如何尋求進(jìn)一步治療,。
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)腎上腺素怎么用,？
?1. 腎上腺素肌注適應(yīng)證 ?
切記：掌握指征，早期肌注腎上腺素是關(guān)鍵,！
絕對(duì)適應(yīng)證：（1）循環(huán)系統(tǒng)異常,；（2）呼吸系統(tǒng)異常
相對(duì)適應(yīng)證：（1）既往有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；（2）暴露于明確或可疑過(guò)敏原,；（3）同時(shí)合并哮喘發(fā)作,；（4）持續(xù)有嘔吐和/或腹痛。
?2. 腎上腺素的給藥方式 ?
給藥劑量：肌注劑量 0.2 ～ 0.5 mg（原液 1：1000）,。如需要,，每 5～10 分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。
提醒：腎上腺素靜脈用藥需慎之又慎,。對(duì)于無(wú)心臟驟停的過(guò)敏性休克：可以用 0.05 ～ 0.1 mg 腎上腺素（需稀釋至 1：10000）緩慢靜注,。靜脈用藥的適應(yīng)證是：對(duì)于需要高級(jí)心血管生命支持的患者,，推薦靜注的方法,。注意有無(wú)高血壓危象及室性心律失常的可能。
注射途徑：首選大腿外側(cè)肌注,。
有研究顯示,，肌內(nèi)注射有效，皮下注射無(wú)效,。因?yàn)榧∪鈨?nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多,，吸收迅速。大腿外側(cè)肌部位皮下脂肪少,，肌束厚,，神經(jīng)血管都在內(nèi)側(cè)，可操作面積大,，更方便過(guò)敏患者自行注射,。必要時(shí)可隔著褲子注射。給大家上傳兩個(gè)圖,，更好的理解一次性個(gè)人用腎上腺素注射針（EpiPen）,。
?3. 腎上腺素的劑量如何稀釋?zhuān)??
肌注腎上腺素的濃度為 1:1000（即 1 mg/mL）,，一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2 ～ 0.5 mL,。
所有靜脈用的為 1:10000（即 0.1 mg/mL）,，在搶救心臟驟停時(shí)，每次用 1 mg,，即加生理鹽水 9 mL 稀釋后共 10 mL,，這有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟,。
給藥途徑 | 肌注 | 靜脈 |
濃度 | 1:1000（1 mg/mL） | 1:10000（0.1 mg/mL） |
劑量 | 0.3 ～ 0.5 mg（0.3 ～ 0.5 mL） | 1 mg（10 mL） |
注意：腎上腺素肌注用藥是 1：1000,，而靜脈用藥是 1：10000。切不可將肌注藥物直接靜脈用藥,，搞錯(cuò)了你就知道什么叫真正的「秒殺」,。 ?
參考文獻(xiàn)：《2015 年 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》
編輯：孫紫煙 ?
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