學(xué)生時(shí)期，大家都背過「急性左心衰搶救」口訣：端坐位,，腿下垂,，快強(qiáng)心、速利尿,，吸氧打嗎啡,。
嗎啡在急性心力衰竭搶救中的地位，不言而喻,。臨床上,，嗎啡「肌內(nèi)注射」現(xiàn)象普遍存在，但其實(shí)這是超說明書用藥,！面對(duì)急性心衰患者,，嗎啡如何使用才正確？
概念先行：說說急性心力衰竭
急性心力衰竭（AHF）：
是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動(dòng)力學(xué)異常,，導(dǎo)致急性肺水腫,、心源性休克為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常危及生命,，必須快速診斷和緊急搶救治療,。AHF 治療目的迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧,、改善癥狀,、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞,，去除發(fā)病誘因,，針對(duì)病因治療，降低死亡率,。
AHF 治療目的：
迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),、糾正低氧、改善癥狀,、維護(hù)重要臟器灌注和功能,、預(yù)防血栓栓塞，去除發(fā)病誘因,，針對(duì)病因治療,，降低死亡率。
嗎啡,，如何搶救急性心衰,？
1. 改善通氣功能
抑制中樞交感神經(jīng)，反射性抑制外周靜脈和小動(dòng)脈張力,，減輕心臟前負(fù)荷,，降低呼吸中樞和咳嗽中樞的興奮性,，減慢呼吸和鎮(zhèn)咳，松弛支氣管平滑肌,，改善通氣功能,。
2. 中樞鎮(zhèn)靜作用
能減輕或消除焦慮、緊張,、恐懼等反應(yīng),。
不是每個(gè)人都能用嗎啡！
適應(yīng)證：?jiǎn)岱冗m用于嚴(yán)重 AHF 早期階段的治療, 特別是焦慮,、煩燥不安或痛苦的患者,，應(yīng)考慮靜注。
禁忌證：有出現(xiàn)低血壓或休克,、慢性阻塞性肺部疾病,、支氣管哮喘、神智障礙及伴有呼吸抑制的情況的患者,。
嗎啡的用量用法,，教科書這么說
五年制第 8 版內(nèi)科學(xué)（175 頁）：?jiǎn)岱?3～5 mg 靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜、減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān),，同時(shí)也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷,。必要時(shí)每間隔 15 分鐘重復(fù)一次，共 2～3 次,。老年患者可減量或改為肌肉注射,。
八年制第 3 版內(nèi)科學(xué)（226 頁）：?jiǎn)岱仁侵委熂毙苑嗡[極為有效的藥物。用法：3～5 mg 靜脈注射,，必要時(shí)每間隔 15 分鐘重復(fù)一次,，共 2～3 次,；或 5～10 mg 皮下注射,。
說明書，安排得明明白白
注：說明書上并未提及「肌內(nèi)注射」的用法,。（來源用藥助手）
為什么不能「肌注」嗎啡,？
說明書、指南為何不推薦嗎啡肌注,？丁香園站友有話說,。
@東點(diǎn)一坨子：
嗎啡為何不提倡肌肉注射？最大原因可能是嗎啡本身有很強(qiáng)烈的擴(kuò)管作用,，肌內(nèi)注射很容易引起血腫,。
@wsplaojiu：
一般來說，嗎啡是不能肌肉注射的,。中國藥典臨床用藥須知上沒有,，《麻醉藥品臨床應(yīng)用原則》中嗎啡的使用方法也沒有肌肉注射,。為什么不用肌肉注射呢？唯一可以解釋的是：肌肉注射可能會(huì)傷到肌肉叢神經(jīng)的關(guān)系,。皮下和靜脈神經(jīng)叢比較少,。
歐洲姑息治療協(xié)會(huì)的建議原文是：「一般來說，沒有肌肉內(nèi)應(yīng)用嗎啡治療慢性癌痛的指針,，因?yàn)槠は峦緩礁?jiǎn)單而且疼痛較輕」,。說明從藥物安全性看來，是沒有禁忌的,，只是給藥途徑的優(yōu)化,。
指南有話要說
《2016 ESC 急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》：對(duì)于有嚴(yán)重呼吸困難的患者,，可以考慮慎用阿片制劑（嗎啡）以緩解呼吸困難和焦慮,，但可發(fā)生嘔吐和呼吸淺慢。推薦類別Ⅱb,，證據(jù)水平 B,。
《2017 中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南》：阿片類藥物（嗎啡）主要作用在于抑制中樞交感神經(jīng)，反射性地降低周圍血管阻力,，擴(kuò)張靜脈而減少回心血量,；
其他作用包括減輕焦慮、煩躁,，抑制呼吸中樞興奮,、避免呼吸過頻，直接松弛支氣管平滑肌,，改善通氣,。主要不良反應(yīng)是低血壓與呼吸抑制，并呈劑量依賴性,。
目前沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后,，不推薦常規(guī)使用。但對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓,、意識(shí)障礙,、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡,，也可皮下注射,，同時(shí)需注意個(gè)體化。
謹(jǐn)慎使用嗎啡,，有指南持保留意見,？
2008 年急性失代償心衰國家注冊(cè)研究（ADHERE）結(jié)果顯示：AHF 應(yīng)用嗎啡者（14.1%）其機(jī)械通氣比例增多、在 ICU 時(shí)間和住院時(shí)間延長,、以及病死率更高,。
2010 年美國心臟衰竭協(xié)會(huì)：建議 AHF 的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用嗎啡,。
2013 年美國心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)心力衰竭指南：沒有提及嗎啡的使用。
2016 年 ESC 急慢性心衰診治指南：可以考慮慎用嗎啡以緩解呼吸困難和焦慮,，改為Ⅱb 推薦（2012 年為Ⅱa 推薦）,。
2017 年中國急性心衰指南：因嗎啡不能改善預(yù)后，不推薦嗎啡的常規(guī)使用,。
總結(jié)
雖然教科書中曾提及,，老年 AHF 患者嗎啡可減量或改為肌肉注射，但說明書中并未提及可「肌內(nèi)注射」,。
目前,，有多個(gè)指南推薦嗎啡用于 AHF 的治療，但其中有指南對(duì)嗎啡治療 AHF 的推薦等級(jí)在下降,。
臨床上使用嗎啡時(shí),，需綜合考慮、謹(jǐn)慎使用,，同時(shí)注意用法正確,，做到個(gè)體化用藥。
附：急性心衰患者的初始管理
來源：2016 ESC 急,、慢性心力衰竭診斷和治療指南?
附：急性心衰患者的早期處理流程
來源：2016 ESC 急,、慢性心力衰竭診斷和治療指南?
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參考文獻(xiàn)：
[1]《2016 ESC 急,、慢性心力衰竭診斷和治療指南》
[2]《2017 年中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南》
[3]《2013 年美國心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)心力衰竭指南》
