病例介紹
患者,，女，85 歲,，因「反復(fù)胸悶胸痛 10 余年,，加重伴氣促 1 周」入院。既往有「高血壓病」病史 20 余年,，有「冠心病」病史 10 余年,。
查體：T：36.8℃，P：48 次/分,，R：18 次/分,，BP：198/88 mmHg。雙肺呼吸音稍粗,，雙下肺可聞及少量濕性羅音,。心率 48 次/分，律齊,，未聞及明顯雜音,。雙下肢中度凹陷性水腫。入院心電圖提示竇性心動(dòng)過緩,。入院查血,、尿,、大便常規(guī)、心肌酶譜,、電解質(zhì),、血脂大致正常，肝功能示白蛋白 30 g/L,，腎功能示尿素氮 8.2 mmol/L,，NT-proBNP? 4500pg/mL。
診斷： ?
1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病? 缺血性心肌病? 心力衰竭? 心功能Ⅳ級(jí),；
2. 高血壓病? 3 級(jí)? 很高危組,。
主要治療經(jīng)過： ?
予呋塞米片 20 mg Qd 及螺內(nèi)酯片 20 mg Qd 利尿減輕心臟負(fù)荷,，地高辛 ?0.25 mg Qd 以強(qiáng)心,，硝酸甘油 25 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 mL 泵入以擴(kuò)冠，卡托普利片 12.5 mg Qd 聯(lián)合左旋氨氯地平片 5 mg Qd 降壓等治療,。
入院第 5 天患者出現(xiàn)乏力,、惡心欲吐、視物模糊的癥狀,，急查血常規(guī),、肝腎功能、電解質(zhì)與入院未見明顯差別,，考慮是否為地高辛中毒,，予急查心電圖示房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，并予查地高辛血藥濃度,，結(jié)果顯示 3.58 ng/mL,，結(jié)合癥狀考慮為地高辛中毒。
立即停用地高辛,。停用地高辛兩天后,，患者惡心嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查地高辛血藥濃度為 2.20 ng/mL,。五天后再次復(fù)查地高辛血藥濃度為 0.48ng/mL,，患者不良反應(yīng)等癥狀消失。
洋地黃類藥物是治療充血性心力衰竭及快速性心律失常的常用藥物,。其制劑主要包括西地蘭,、地高辛和洋地黃毒苷等。臨床最常用的西地蘭為靜脈制劑,，地高辛乃口服制劑,。洋地黃屬強(qiáng)心苷類，其藥理作用與毒性作用相似,，治療量與中毒量十分接近,。所以臨床使用洋地黃之前,，醫(yī)師們就得要考慮到洋地黃中毒的問題。
洋地黃中毒誘發(fā)因素
洋地黃的治療量不僅因人而異,，對(duì)同一患者也需因時(shí)制宜,。沒有根據(jù)個(gè)體反應(yīng)來校正劑量是造成洋地黃中毒的一個(gè)常見原因。洋地黃中毒可在小劑量時(shí)發(fā)生,，甚至尚未起到治療作用時(shí)即已發(fā)生中毒反應(yīng),。據(jù)統(tǒng)計(jì)，洋地黃的治療量約為中毒量的 60%,，在嚴(yán)重的心力衰竭患者,，其中毒量和治療量幾乎相等 ［1］ 。
有許多因素可以誘導(dǎo)洋地黃中毒,，比如高齡,，水、電解質(zhì)平衡紊亂（低鉀血癥,、低鎂血癥,、堿中毒、高鈣血癥等）,，某些心臟疾患（心臟高度擴(kuò)大,、心肌廣泛損傷、心肌缺氧,、缺血,、心包與乳頭肌損害等），肺,、肝,、腎等疾病，內(nèi)分泌,、代謝性疾患（肺氣腫,、肺栓塞、尿毒癥,、肝硬化,、黏液性水腫、糖尿病酮癥酸中毒,、醛固酮增多癥等）,，均可直接影響洋地黃的療效，并能導(dǎo)致中毒的發(fā)生,。
對(duì)下列情況一般用洋地黃應(yīng)從小劑量起始：
1. 嚴(yán)重的心肌損傷,，如急性心肌炎、急性心肌梗死,；
2. 高排血量性心力衰竭,，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、貧血等引起的心力衰竭；
3. 由心臟前負(fù)荷不足引起的心力衰竭,，如二尖瓣狹窄,、縮窄性心包炎等引起的心力衰竭；
4. 機(jī)械性阻塞因素引起的心力衰竭,；
5. 嚴(yán)重缺氧缺血,、感染或內(nèi)分泌代謝紊亂等 [2] 。
洋地黃中毒臨床表現(xiàn)
1. 心臟毒性 ?
主要表現(xiàn)為各種不同類型的心律失常與心肌收縮力減弱,、心力衰竭加重,。80%~90% 的洋地黃中毒者可出現(xiàn)心律失常，其發(fā)生與延遲后除極引起的觸發(fā)激動(dòng)有關(guān),。洋地黃中毒引起心律失常類型及嚴(yán)重程度與心臟原有疾病有關(guān),。中
毒量強(qiáng)心苷對(duì)健康心臟主要引起緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過緩,、房室傳導(dǎo)阻滯,，較少發(fā)生期前收縮或快速心律失常。
對(duì)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者,，易引起快速性心律失常，最常見的是室性期前收縮,，最嚴(yán)重的是室性心動(dòng)過速,、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)。
?2. 精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ?
主要表現(xiàn)為頭痛,、失眠,、憂慮、眩暈,、方向感異常,、精神混亂、易激動(dòng),、視力模糊,、倦怠、乏力等癥,，有時(shí)可出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn),，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)錯(cuò)亂。部分患者可出現(xiàn)「色視」,，感到周圍視野閃光,，有黃視、綠視等特異性癥狀 [3] ,。
?3. 胃腸道反應(yīng) ?
此為強(qiáng)心苷類藥物不良反應(yīng)早期最常見的癥狀,，與其直接興奮延髓嘔吐中樞有關(guān),，可引起惡心、嘔吐,、食欲缺乏,、厭食、腹瀉,、腹痛等消化道反應(yīng),。
?4. 一過性高鉀血癥 ?
值得關(guān)注的是，洋地黃在發(fā)揮作用時(shí),，抑制 Na+-K+-ATP 酶,，若中毒時(shí)其變化更加明顯，所以洋地黃中毒時(shí)可出現(xiàn)一過性高血鉀癥,。
洋地黃中毒處理方法
臨床使用洋地黃類藥物時(shí),，有條件者，需測(cè)定洋地黃的血藥濃度,。另外,，結(jié)合患者臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)來判斷洋地黃中毒也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。一般認(rèn)為血清地高辛的濃度 ≤ 2.0ng/mL 是安全的,。 ?
為盡量避免及減少出現(xiàn)洋地黃中毒,，臨床醫(yī)師必須全面了解患者的情況，嚴(yán)格掌握洋地黃的適應(yīng)證,、禁忌證及洋地黃中毒的臨床表現(xiàn),，用藥期間要密切觀察病人的癥狀與其心電圖改變，及時(shí)調(diào)整劑量,。一旦發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停藥,，大部分輕度洋地黃中毒在停藥幾天后即可恢復(fù)。
?1. 各種房性或室性快速心律失常： ?
對(duì)洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常,，最有效的治療手段為補(bǔ)鉀,，但凡無禁忌，可予氯化鉀口服或稀釋后靜滴,，一般氯化鉀 1 g 口服 Tid 或者氯化鉀注射液 1.5 g 加入 5% 葡萄糖溶液 500 mL 靜脈滴注,。但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導(dǎo)阻滯,，則不宜用鉀鹽,。
?2. 室性心動(dòng)過速： ?
苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過速有效，首劑予 125~250 mg,，在心電監(jiān)護(hù)下以注射用水或生理鹽水 10~20 mL 稀釋后,，5~10 min 靜脈注射，無效時(shí)可每 5~10 min 靜脈注射 100 mg，共 2~3 次,，見效后每 6 h 口服 50~100 mg,，維持 2~3 天。對(duì)伴有低鎂血癥者可靜脈補(bǔ)充硫酸鎂,。
?3. 緩慢型心律失常： ?
阿托品治療洋地黃中毒所致的緩慢型心律失常,，如嚴(yán)重竇緩、竇房及房室傳導(dǎo)阻滯等,，首劑予 1 mg 靜推,，以后根據(jù)病情每 2~4 h 予 0.5~1 mg 靜推，若無效可安裝臨時(shí)心臟起搏器,。
?4. 消除室上性及室性快速性心律失常： ?
利多卡因和普魯卡因?qū)ο疑闲约笆倚钥焖傩孕穆墒СＳ行?。依地酸鈉在治療洋地黃中毒引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯若伴有阿-斯綜合征而上述措施無效時(shí)，可安裝臨時(shí)起搏器,，但是單純洋地黃中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是短暫的,，所以很少需要安裝永久性起搏器。
地高辛 Fab 抗體片段對(duì)洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效,，作用迅速可靠,，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者。但是該藥價(jià)格昂貴,，所以臨床應(yīng)用較少 [4] ,。
較大劑量服用地高辛?xí)r易發(fā)生洋地黃中毒，特別是存在多種誘發(fā)因素時(shí)（如上文所述）,。廣大醫(yī)師必須充分認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃時(shí),，應(yīng)規(guī)范用藥，劑量不宜過大,。推薦逐日恒定劑量予 0.25~0.375 mg，經(jīng)過 4~5 個(gè)半衰期可達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度 ［5］ ,。這樣給藥法可降低中毒發(fā)生率,，同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度。
對(duì)心衰應(yīng)用利尿劑的患者,，還需監(jiān)測(cè)電解質(zhì),，以避免發(fā)生低鉀血癥。建議器質(zhì)性心臟病患者的血鉀應(yīng)控制在 4.0 mmol/L 以上,，以減少室性心律失常的發(fā)生 [5] ,。
編輯：于昉 ?
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參考文獻(xiàn)
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[5] 張萍．注意洋地黃的臨床規(guī)范化應(yīng)用 ［J］．臨床心電學(xué)雜志，2010,，19 (1)：45-49．
