全球抗生素耐藥情況愈演愈烈,，進(jìn)行規(guī)范化的抗生素管理越發(fā)重要,。日前美國(guó)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medscape刊登了一篇臨床病例報(bào)道，來(lái)看看你是不是能做出正確的診斷吧,。?
病例1：學(xué)生,，呼吸道不適
高校學(xué)生，21歲,，7天前出現(xiàn)鼻竇壓力增高性頭痛,，鼻塞，卡他性鼻炎,，眼睛流淚,、發(fā)癢，喉嚨有刺癢感,。一年前曾有類(lèi)似病史,，使用減充血?jiǎng)⒈怯妙?lèi)固醇和抗生素后緩解,。無(wú)發(fā)熱，無(wú)膿痰,，無(wú)頭痛,、惡心、嘔吐,。無(wú)其他相關(guān)病史,。患者曾診于耳鼻喉科，診斷為急性鼻竇炎,，醫(yī)生開(kāi)處吸入性鼻用類(lèi)固醇,，左氧氟沙星口服500mg/天 × 14天。第二天,，該患者來(lái)咨詢(xún)你的意見(jiàn),，你會(huì)怎么選擇呢？
其他人的選擇：
A. 左氧氟沙星使用時(shí)間減至5天? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?9%
B. 將左氧氟沙星改為阿莫西林,，使用14天 ??????????????????10%
C. 將左氧氟沙星改為阿莫西林,，使用5天? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?16%
D. 左氧氟沙星劑量增至750mg/d，使用5天? ? ? ? ? ? ? ? ?5%
E. 以上都不對(duì)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?60%?
正確答案：E
眼睛發(fā)癢,、流淚和喉嚨刺癢感是季節(jié)性過(guò)敏的典型特征,。患者出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎的特征,，是否有急性鼻竇炎發(fā)生尚不明確,。目前無(wú)細(xì)菌感染的證據(jù)——無(wú)發(fā)熱，無(wú)膿,，尚未證明保守治療無(wú)效,。抗生素管理的基本原則是使用正確的藥物,，合適的劑量,，合適的療程。如果正確診斷是急性細(xì)菌性鼻竇炎,，阿莫西林比左氧氟沙星更加可取,。對(duì)于社區(qū)獲得性的急性細(xì)菌性鼻竇炎，不需要廣譜覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性菌,，因此不應(yīng)使用喹諾酮類(lèi),。需要注意的是，美國(guó)FDA對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物標(biāo)出黑框警告,，使用時(shí)要充分考慮到該藥的副作用,。如果用左氧氟沙星治療假單胞菌感染，750mg/天優(yōu)于500mg/天,。至于療程,，基于臨床試驗(yàn)和meta分析，5天療程已經(jīng)足夠治療急性細(xì)菌性鼻竇炎,。
?病例2：80歲女性,，易疲乏
80歲女性，居住在一家護(hù)理機(jī)構(gòu),，比平時(shí)更容易疲乏,。之前患者活動(dòng)水平下降時(shí)曾診斷為尿路感染,，家屬認(rèn)為可能是類(lèi)似情況，因此要求進(jìn)行尿檢,?；颊邿o(wú)排尿困難、尿頻或尿急,。體查：無(wú)發(fā)熱,，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)恥骨上或脅腹部壓痛,。尿常規(guī)提示>145 WBC,，>182 RBC，尿亞硝酸鹽陰性,。尿培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌50,000-100,000?cfu/mL,。基于藥敏試驗(yàn),，開(kāi)處復(fù)方新諾明5天劑量,。如果你看到病例，會(huì)給出什么建議,？?
其他人的選擇：
A. 將藥物療程延長(zhǎng)至7天? ? 14%
B. 改為左氧氟沙星,，因?yàn)樵撍幮r(jià)強(qiáng)度更大，組織吸收性更好,，藥效更佳,，尤其對(duì)老年人復(fù)發(fā)性尿路感染的效果更好? ? 7%
C. 由于該患者重復(fù)感染，建議咨詢(xún)泌尿科醫(yī)生? ? 19%
D. 開(kāi)處磷霉素3g,，一次性服用? ? 5%
E. 停止治療,，確保合理補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察患者情況 ???55%
正確答案：E
如果泌尿道感染的診斷是正確的,，藥物種類(lèi),、劑量和療程都是正確的。但是,，這個(gè)診斷并不成立,。患者僅出現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿,，并非泌尿系統(tǒng)感染,，因此不應(yīng)該使用抗生素。無(wú)癥狀性菌尿是造成不必要的抗生素使用的常見(jiàn)原因,，這些不必要的抗生素使用大大加速了多重耐藥菌和艱難梭菌感染的發(fā)生,。在90%的情況下，無(wú)癥狀性菌尿和膿尿（>10 WBC/高倍鏡視野）是相關(guān)的,。無(wú)排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀時(shí)進(jìn)行尿液檢測(cè)的意義并不大,。
對(duì)于未插導(dǎo)尿管的病人，在無(wú)發(fā)熱,、白細(xì)胞血癥或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下,，泌尿系統(tǒng)感染不太可能是出現(xiàn)精神狀態(tài)改變的原因。常見(jiàn)造成易疲乏等身體狀態(tài)改變的原因包括脫水,、電解質(zhì)平衡變化,、藥物副作用，同時(shí)應(yīng)觀察是否有認(rèn)知狀態(tài)好轉(zhuǎn)和惡化交替的情況,。這時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人,，而非盲目抗感染。
病例3：老年男性,，咳嗽,，肺右上葉滲液
79歲男性，病史復(fù)雜,，包括心臟驟停,、氣管造口術(shù)后呼吸衰竭、經(jīng)皮胃造口術(shù)置管（PEG）,、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病,。近期患者從急性護(hù)理醫(yī)院轉(zhuǎn)入一家看護(hù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)入后6天,，患者出現(xiàn)間歇性干咳,。生命體征平穩(wěn)。無(wú)發(fā)熱,，呼吸節(jié)律正常,，氧飽和度無(wú)變化。聽(tīng)診聞及雙肺底部濕羅音,。便攜式胸片示“肺右上葉輕微滲出”,。患者白細(xì)胞為12100 /μL,，并未偏離正常值,。醫(yī)生開(kāi)處萬(wàn)古霉素和頭孢他啶7天?？股厥褂霉芾聿块T(mén)人員48小時(shí)后看到病例,，此時(shí)應(yīng)給出怎樣的建議？
其他人的答案：
A. 加多西環(huán)素以覆蓋非典型病菌 3%
B. 改為阿莫西林-克拉維酸 ?10%
C. 改為通過(guò)PEG管給左氧氟沙星,，因?yàn)樽笱醴承强诜锢寐矢?5%
D. 撤掉抗生素,，嚴(yán)密觀察 ?82%
正確答案：D
患者無(wú)發(fā)熱、膿痰,、呼吸急促或氧飽和度變化,，診斷肺炎的證據(jù)不足,。肺炎的診斷需要結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和放射科結(jié)果,，不能只基于胸片發(fā)現(xiàn)就下診斷,。如果患者發(fā)生肺炎，應(yīng)該是醫(yī)院內(nèi)感染,，所以沒(méi)有必要增加非典型病菌的覆蓋,。如果確實(shí)是肺炎，且沒(méi)有培養(yǎng)出甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌,，停掉萬(wàn)古霉素是合理的處理,。但缺少微生物診斷時(shí)，應(yīng)使用覆蓋假單胞菌的藥物治療一個(gè)周期,。?
病例4: 89歲男性,，有癲癇病史
89歲男性，有房顫,、癲癇,、癡呆病史。家屬發(fā)現(xiàn)其昏迷并伴有右側(cè)上下肢震顫,，送至急診科,。患者的抗癲癇藥于發(fā)病前一天吃完,。體查示患者低燒（37.9°C）,，血壓、心率,、呼吸均正常,。就診時(shí)仍處于癲癇發(fā)作狀態(tài)，遂予勞拉西泮解痙,?；颊甙准?xì)胞20,700/μL，中性粒細(xì)胞77%,。血紅蛋白和血小板均正常,。肌酐輕度升高（1.5 mg/dL）。心電圖示房性節(jié)律,，ST-T波廣泛性改變,。肌鈣蛋白>40 mg/dL。CT示“可能由吸入引起的雙肺實(shí)變”,?；颊呤杖胫匕Y監(jiān)護(hù)室。予頭孢曲松控制肺炎，當(dāng)晚?yè)Q成舒巴坦,。次日早晨,，患者情況穩(wěn)定，白細(xì)胞恢復(fù)正常,。此時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行下一步處理,？
其他人的答案：
A. 繼續(xù)使用舒巴坦至5天? ? 40%
B. 停掉舒巴坦? ? 47%
C. 加上阿奇霉素? ? 3%
D. 換回頭孢曲松? ? 10%
正確答案：B
患者的臨床癥狀和CT均提示輕度吸入性非細(xì)菌性肺炎（編者注：pneumonitis，這里應(yīng)注意與pneumonia相區(qū)分,，前者通常指吸入性的非感染性的炎癥，比如胃液腐蝕性的,；后者pneumonia常指感染性的肺炎,，下文中同），這種情況可以發(fā)生于意識(shí)喪失期間,?；颊咦钪饕膯?wèn)題是心臟，白細(xì)胞升高很可能是心梗（肌鈣蛋白陽(yáng)性）造成,。無(wú)發(fā)熱且無(wú)明顯的CT發(fā)現(xiàn)提示肺炎的可能性不大,。另外，如果是常規(guī)感染性肺炎,，白細(xì)胞不太可能這么快恢復(fù)正常,。
吸入性非細(xì)菌性肺炎（pneumonitis）是吸入返流的胃內(nèi)容物造成的，需進(jìn)行氣道管理,。預(yù)防性使用抗生素不會(huì)對(duì)病情有利,，反而會(huì)篩選出更加耐藥的微生物。吸入性非細(xì)菌性肺炎是一種化學(xué)炎癥反應(yīng),，而通常所說(shuō)的吸入性肺炎（pneumonia）是一個(gè)感染過(guò)程,，二者常常混淆,。通常所說(shuō)的吸入性肺炎由吸入口咽部的分泌物導(dǎo)致,，常見(jiàn)于神經(jīng)性吞咽困難、胃和食管連接異?；蛏虾粑澜馄市螒B(tài)異常的患者,。和吸入性非細(xì)菌性肺炎不同，通常說(shuō)的吸入性肺炎需要抗生素治療,。我們可以通過(guò)發(fā)熱,、膿性分泌物和呼吸窘迫（呼吸急促、缺氧）與否對(duì)二者進(jìn)行鑒別,。
病例5：老年男性,，雙側(cè)下肢水腫
94歲男性，患有骨髓纖維化（白細(xì)胞增多,，血小板增多）,，就診前數(shù)周雙下肢末端水腫逐漸加重,。就診醫(yī)生開(kāi)處呋塞米和鉀幫助減輕水腫。之后雙腿發(fā)紅,，皮溫增高,，水腫，無(wú)發(fā)熱,、畏寒或明顯疼痛,。因疑似蜂窩織炎收入院前3天開(kāi)始使用左氧氟沙星。癥狀無(wú)緩解,，家庭醫(yī)生認(rèn)為需靜脈給藥而建議患者去急診科,。就診于急診科時(shí)，患者體溫正常,。雙側(cè)下肢腫脹,，右側(cè)紅斑更為嚴(yán)重?；颊邿o(wú)發(fā)熱,，生命體征正常。雙側(cè)下肢出現(xiàn)輕度紅斑和腫脹,，右側(cè)較左側(cè)嚴(yán)重,。患者白細(xì)胞正常,。診斷為蜂窩織炎,，開(kāi)始使用萬(wàn)古霉素和頭孢唑林。以下哪項(xiàng)處理正確,？
其他人的答案：
A. 停掉萬(wàn)古霉素,，非化膿性蜂窩織炎可以用β-內(nèi)酰胺類(lèi)有效治療? ? 8%
B. 換成頭孢氨芐? ? 5%
C. 停掉抗生素，鼓勵(lì)病人抬腿,，并使用彈力襪? ? 83%
D. 鑒于患者有血液系統(tǒng)疾病,，將頭孢唑林換成哌拉西林以更好地覆蓋革蘭陰性菌? ? 4%
正確答案：C
患者病情呈進(jìn)行性，雙側(cè),，無(wú)明顯疼痛,，無(wú)壓痛或發(fā)熱，因此細(xì)菌性蜂窩織炎可能性不大,。細(xì)菌性蜂窩織炎缺乏金標(biāo)準(zhǔn),，典型特征是患肢突發(fā)疼痛、腫脹和紅斑,。有一點(diǎn)很重要,，蜂窩織炎從來(lái)不會(huì)出現(xiàn)在雙側(cè)。很多炎性皮膚病需要與蜂窩織炎相鑒別，常見(jiàn)的包括慢性靜脈瘀滯,，糖尿病人的類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死,，接觸性皮炎，濕疹性皮炎,，淋巴水腫和脂性硬皮病,。這些疾病均不需要抗生素治療。最近有研究稱(chēng)30%的疑似蜂窩織炎為誤診,，實(shí)際上這個(gè)比例要高得多,。
病例6：糖尿病患者出現(xiàn)鼻竇性頭痛
55歲男性，長(zhǎng)期2型糖尿病病史發(fā)生酮癥酸中毒就診于急診科,?；颊卟⑽匆?guī)律控制血糖，對(duì)糖尿病藥物依從性差,。患者曾于上周就診于急診科,，當(dāng)時(shí)訴鼻竇壓力增高性頭痛,，鼻涕粘稠，伴發(fā)熱,。予阿莫西林-克拉維酸10天,，強(qiáng)的松40mg/天口服。使用抗生素5天后,，癥狀加重,，現(xiàn)患者右側(cè)鼻孔至眼睛處出現(xiàn)紅斑和水腫。在急診科,，患者靜滴胰島素以緩解酮癥酸中毒,，行復(fù)蘇補(bǔ)液。一位耳鼻喉醫(yī)生建議靜滴左氧氟沙星500mg/天來(lái)治療疑似的耐藥菌鼻竇炎,。以下哪項(xiàng)處理正確,？
其他人的答案：
A. 將左氧氟沙星使用時(shí)間改至5天? ? 3%
B. 將左氧氟沙星改為哌拉西林他唑巴坦，使用14天? ? 5%
C. 將左氧氟沙星改為哌拉西林他唑巴坦,，使用5天? ? 7%
D. 將左氧氟沙星劑量改為750mg/天,，使用5天? ? 17%
E. 以上都不對(duì)? ? 68%
正確答案：E
規(guī)范抗生素使用最基本的是做出正確的診斷。這個(gè)病例中,，患者糖尿病病情控制不佳,，現(xiàn)發(fā)生酮癥酸中毒。廣譜抗菌治療最初診斷的急性細(xì)菌性鼻竇炎效果不佳,，感染加重,，水腫范圍擴(kuò)大至眼眶。基于現(xiàn)有的信息,，最需要排除的診斷是毛霉菌病,。處理重點(diǎn)應(yīng)該在積極地診斷性檢驗(yàn)（內(nèi)鏡活檢）和開(kāi)始抗真菌治療。將阿莫西林克拉維酸改為左氧氟沙星可以更強(qiáng)地抑制假單胞菌,，但社區(qū)獲得性感染不太可能是銅綠假單胞菌感染,。因此，左氧氟沙星的劑量和療程與病情無(wú)關(guān),。將左氧氟沙星改為哌拉西林他唑巴坦可以更強(qiáng)效覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌,，但阿莫西林克拉維酸已經(jīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌，卻并沒(méi)有療效,。該病例的關(guān)鍵在于進(jìn)行真菌感染的診斷試驗(yàn),，如果診斷成立，要立即進(jìn)行抗真菌治療,。
上面這些病例并不罕見(jiàn),，每天都出現(xiàn)在世界各地的醫(yī)院中。由于誤診導(dǎo)致的誤用藥物種類(lèi),、劑量和療程的情況一直都在發(fā)生,，希望這幾個(gè)病例能讓大家意識(shí)到正確診斷的重要性。
