在臨床用藥的過(guò)程中，心內(nèi)科醫(yī)師必須重視藥物之間的相互作用,，因?yàn)樗幬锵嗷プ饔每稍黾铀幬锏牟涣挤磻?yīng),，今天我們就來(lái)談?wù)勊☆愃幬锖涂股氐陌踩梅ā?/p>

來(lái)自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Paauw 博士在 Medscape 上報(bào)道了一例服用他汀類藥物的患者如何選擇抗生素的病例，并介紹了增加他汀毒性作用的藥物及不同他汀藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)情況,。

病例介紹

患者,，男，65 歲,，因「發(fā)熱伴咳嗽（具體時(shí)間不詳）」入院,。患者自訴近日與一位確診軍團(tuán)菌感染的患者一起出游,，既往有 2 型糖尿病,、高脂血癥和高血壓。用藥史包括賴諾普利,、辛伐他汀,、氨氯地平、吉非羅齊和二甲雙胍,。胸部 X 線檢查示雙肺斑片狀浸潤(rùn),，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞顯著升高至 17000/mm3，提示存在感染,。

那么,，下列哪種抗生素最為適用？

A. 阿莫西林/克拉維酸

B. 克拉霉素

C. 左氧氟沙星

D. 頭孢呋辛

E. 復(fù)方新諾明

病例分析

根據(jù)患者病史,，考慮診斷為軍團(tuán)病,，其臨床表現(xiàn)也符合該診斷。因此,，選擇一種能夠覆蓋軍團(tuán)菌的抗生素至關(guān)重要,，而克拉霉素和左氧氟沙星均可實(shí)現(xiàn)。但是,，克拉霉素可強(qiáng)效抑制細(xì)胞色素 P450 3A4（CYP3A4）系統(tǒng),，與很多藥物產(chǎn)生相互作用,，升高這些藥物的血藥濃度。本病例中,，克拉霉素可與辛伐他汀相互作用,，可能使辛伐他汀濃度升高 2-3 倍。

研究顯示,，與同時(shí)服用非 CYP3A4 途徑代謝他汀和阿奇霉素的患者相比,，服用瑞舒伐他汀、普伐他汀或氟伐他汀和克拉霉素的患者急性腎損傷住院風(fēng)險(xiǎn)增加 65%,，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò) 2 倍,，全因死亡率也增加 43%。

另外,，由于患者用藥史包括吉非羅齊,，該藥可與辛伐他汀相互作用，導(dǎo)致橫紋肌溶解,。因此,，考慮選用抗生素與辛伐他汀之間的相互作用尤為重要。單用他汀的情況下,，橫紋肌溶解較為罕見(jiàn),，該并發(fā)癥往往發(fā)生于同時(shí)服用多種與他汀類藥物產(chǎn)生相互作用的藥物的情況下。

除了辛伐他汀,，克拉霉素還可與氨氯地平相互作用,，增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。FDA 在 2015 年 1 月發(fā)布的藥物安全性警告更新指出,，65 歲及以上患者同時(shí)服用克拉霉素和通過(guò) CYP3A4 途徑代謝的鈣離子通道拮抗劑明顯增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn),。

鑒于克拉霉素在本病例中可能產(chǎn)生的多種藥物間相互作用，最佳抗生素選擇為左氧氟沙星（答案 C）,，因?yàn)樽笱醴承遣划a(chǎn)生上述與克拉霉素相關(guān)的嚴(yán)重藥物相互作用。

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下面介紹幾種增加他汀毒性作用（包括橫紋肌溶解）的藥物,。

貝特類：吉非羅齊與他汀類相互作用遠(yuǎn)較非諾貝特常見(jiàn),，但是，吉非羅齊與他汀類聯(lián)用橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)小于 1%,；

唑類抗真菌藥：所有此類藥物均增加他汀潛在毒性作用,；

胺碘酮：辛伐他汀和洛伐他汀更易與此藥發(fā)生相互作用；

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素和克拉霉素增加他汀毒性作用最為顯著,，尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明阿奇霉素增加他汀毒性,；

蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制劑，尤其是利托那韋對(duì)他汀毒性有重要作用,；

鈣離子拮抗劑：維拉帕米和地爾硫卓與他汀有明顯相互作用,，氨氯地平和硝苯地平,，雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但與其它二氫吡啶類藥物相比較少增加他汀毒性,。

那么,，哪些他汀藥物相互作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小呢？

由于普伐他汀經(jīng)過(guò) CYP3A4 同工酶代謝,，與其它他汀不同,，因此其藥物相互作用發(fā)生率最小。另外,，瑞舒伐他汀發(fā)生藥物相互作用的可能性較低,，也是很好的選擇。辛伐他汀和洛伐他汀藥物相互作用發(fā)生率最高,。

FDA 推薦服用抑制 CYP3A4 代謝途徑藥物的患者選用非 CYP3A4 途徑代謝的他汀類藥物,。如果實(shí)在無(wú)法避免藥物與他汀之間的相互作用，錯(cuò)開時(shí)間給藥有助于最小化相互作用,。

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