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CT 對評價各種胸膜及肺實質(zhì)疾病都具有相當(dāng)大的價值,，主要在于：
鑒別胸膜和肺實質(zhì)性病變,；
對肺和胸膜病變準確定位、確定范圍,；
顯示胸腔積液的特征是游離性還是包裹性,，顯示胸膜本身病變特征；
但胸膜相關(guān)病變在胸部 CT 學(xué)習(xí)中是我們大家相對不太熟悉的內(nèi)容,，因此總結(jié)和整理了胸膜病變的一些典型 CT 要點,，僅供學(xué)習(xí)交流，尤其適用于廣大實習(xí)醫(yī)師,、住培醫(yī)師及低年資青年醫(yī)師的復(fù)習(xí)和參考,。
概念先行：認識胸膜的 4 個結(jié)構(gòu)
1. 何為「胸膜」？
指襯覆于肺表面,、胸廓內(nèi)面,、膈上面及縱隔側(cè)面的一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部（圖 1）,。
2. 何為「漿膜」,？???
由間皮和富含血管的薄層疏松結(jié)蹄組織構(gòu)成。
3. 何為「間皮 」,？?
其本質(zhì)是單層扁平細胞,，襯覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的稱間皮（注：間皮和內(nèi)皮的組織學(xué)區(qū)別及功能需自行復(fù)習(xí)）,。
4. 何為「胸膜腔」,？
指壁胸膜與臟胸膜之間的密閉潛在腔隙，左右獨立,，互不相通（圖 1）,。
圖 1 胸膜及膜腔
解剖入手：熟知正常胸膜及胸壁
胸膜表面及相鄰胸壁是由許多層狀排列包繞著肺并覆蓋在胸腔內(nèi)表面,，充分理解這些結(jié)構(gòu)的解剖對學(xué)習(xí)胸膜疾病及 CT 表現(xiàn)具有總要的作用。
1. 八層結(jié)構(gòu)
結(jié)合圖 2,，由內(nèi)向外分別為：臟層胸膜（Visceral Pleura）,、壁層胸膜（Parietal Pleura）、胸膜外脂肪（Extrapleural Fat）,、胸內(nèi)筋膜（Endothoracic Fascia）,、最內(nèi)肋間肌（Innermost Intercostal Muscle）,、肋間脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）,、肋間內(nèi)肌（Inner Intercostal Muscle）,、肋間外?。∣uter Intercostal Muscle）。
圖 2 胸膜及相鄰胸壁結(jié)構(gòu)
2. 正常 CT 表現(xiàn)
正常人 HRCT 上,，在肋骨間隙的前外側(cè)及后外側(cè)可見到 1～2 mm 厚的軟組織密度線狀影,，主要是包括臟層胸膜、壁層胸膜,、胸膜外脂肪,、胸內(nèi)筋膜、最內(nèi)肋間?。▓D 3）,。
圖 3 胸膜及胸壁正常 CT
因胸膜、胸膜外脂肪,、胸內(nèi)筋膜解剖上本身在肋骨內(nèi)面,，因此，常規(guī) CT 上較難顯示,，如果肋骨內(nèi)側(cè)見軟組織線條影,，通常診斷為胸膜增厚和積液。
在脊柱旁區(qū),，最內(nèi)肋間肌缺如,，肋間血管走形脊柱旁脂肪（空箭頭），因此,，HRCT 上表現(xiàn)壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜形成一條很細的線（圖 4）,。
圖 4?
3. CT 上易誤認為胸膜增厚的解剖結(jié)構(gòu)
有些患者肋下肌和胸橫肌也類似胸膜增厚。在前方,，心臟和近胸骨下部或劍突水平,，胸橫肌可位于肋骨和肋軟骨前面（圖 5A）；在后方，在少數(shù)患者的一根或多根肋骨內(nèi)面可見一條 1～2 mm 厚的線,，即肋下?。▓D 5B）。
圖 5? 胸橫肌和肋下肌
肋間靜脈在脊柱旁區(qū)通?？梢?，CT 上酷似胸膜增厚，但這些密度增高影與奇靜脈及半奇靜脈相連,，可以鑒別（圖 6）,。
圖 6 胸橫肌和肋下肌
鑒別要點：葉間裂 CT 表現(xiàn)
葉間裂是臟層胸膜的內(nèi)陷，不同程度上分隔肺葉,。學(xué)習(xí)葉間裂的相關(guān)解剖知識對于鑒別胸膜和肺實質(zhì)病變至關(guān)重要,。
圖 7
1. 斜裂（主裂）
將左肺上葉與下葉分開，將右肺上中葉與下葉分開（圖 7）,。
右側(cè)斜裂在下部比較完整,，但僅有 30% 人右側(cè)斜裂是完整的，30% 的人接近完整,；
左側(cè)斜裂僅 27%～60% 是完整的,，但兩葉之間相連的肺實質(zhì)范圍很小,；
CT 表現(xiàn)為薄的,、界限清晰的線狀影（圖 8）,，被厚約 1 cm 的無血管區(qū)包繞（圖 9）,。
圖 8? 葉間裂
圖 9? 斜裂?
2. 水平裂（次裂）
水平裂分隔右肺上葉和中葉，水平裂不完整很常見,，越見于 78%～88% 的患者,；水平裂通常外側(cè)不完整，造成上葉和中葉肺實質(zhì)相連,。
水平裂在常規(guī)軸位 CT 上很少能見到,，因為它的位置正好平行于掃描層面，因此,，水平裂在 CT 上的表現(xiàn)變化很大,，取決于它對于掃描層面的走向（圖 10）。
圖 10 水平裂與斜裂 CT 示意圖
如果水平裂向尾端成角,，則斜裂與水平裂表現(xiàn)相識,，斜裂在后，水平裂在前（圖 10 A,、圖11 AB）,；如何水平裂向尾端凹陷，則水平裂出現(xiàn)在兩個位置上，表現(xiàn)為橢圓形或三角形（圖 10 B,、圖11 C）,。
圖 11 水平裂與斜裂 CT
3. 副裂
多達 50% 的肺可見副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（圖 12）,，目前未發(fā)現(xiàn)這些副裂有明確的臨床意義,，但辨認副裂對于診斷與葉間裂有關(guān)的病變具有很大的幫助。
圖 12? 副裂
（1）奇裂和奇葉：
最常見,，但發(fā)生率約 0.5%,，奇裂由 4 層胸膜構(gòu)成（兩層壁層和兩層臟層胸膜），由于奇靜脈起源于肺外造成,；奇裂是奇葉的外側(cè)緣,，通常延伸至氣管后方，有時至食管后方（圖 13）,。
圖 13? 奇裂,、奇葉
（2）下副裂：分隔雙側(cè)下葉的內(nèi)側(cè)基底段與其他的基底段，在解剖上發(fā)生于 30%～45% 的肺葉,，但 CT 上卻不常見（圖 14）,。
圖 14? 下副裂
（3）左肺次裂：解剖上見于大約 15% 的正常肺，在左上葉將前段與舌段分隔開（圖 15）
圖 15 左肺次裂
（4）其他：左肺奇裂,，類似右肺奇葉,，左側(cè)錯誤的肋間上靜脈走形于其中；上副裂,，分隔下肺葉的尖段和其余肺段,；發(fā)育不全的葉間裂偶爾可見包裹異常的心底支氣管。
慧眼定位：胸膜病變 CT 基本特征
外周病變分為胸膜外,、胸膜和肺實質(zhì),，病變位置可通過 CT 的橫斷面圖粗略定位（圖 16）。
圖 16 病變病定位示意圖
1. 胸膜外病變
通常位于壁層胸膜及臟層胸膜下,，推移表面的壁層及臟層胸膜,，病灶與胸壁間呈鈍角（a），可同時伴其他改變,，如肋骨破壞或肌肉侵犯則更能幫助確定原發(fā)部位在胸膜外,。
2. 胸膜病變
通常局限于胸膜腔內(nèi)，與胸膜外病變形態(tài)相似,，病灶與胸壁間呈鈍角（b）,；但帶蒂的胸膜變病，可能會突入肺實質(zhì)內(nèi),，與胸壁呈銳角（c）,；另外,，胸膜纖維化可造成臟層胸膜和壁層胸膜的融合，導(dǎo)致胸膜病變和胸腔積液的 CT 異常表現(xiàn)（d）,。
3. 肺實質(zhì)病變
如果病變在胸膜下可以與胸膜相連,，與胸壁呈銳角（e、f）,，但如果病變非常大,，肺實質(zhì)病灶也可以與胸壁形成銳角，因此僅憑與胸膜的接觸來定位費外周病變是十分有限的,。
鑒別肺實質(zhì)病變與胸膜病變的另一個難點是：肺實質(zhì)內(nèi)原有空腔內(nèi)的液體,，如肺大泡內(nèi)的液體可以表現(xiàn)為包裹性的胸腔積液，鑒別診斷只能通過參照之前的 CT 片（圖 17）,。
圖 17? 肺大泡感染
備注：這只是一份學(xué)習(xí)筆記,，供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)交流使用，總結(jié)過程中難免不足之處,，歡迎批評指正,。
>>點此查看：胸膜常見疾病的 CT 表現(xiàn)
參考資料
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2. Lichtenberger JP 3rd etal.Semin Roentgenol. 2015 Jul;50(3):251-7.
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