某日值班,，師妹逛著丁香園論壇輕嘆：「這個低鉀查因真難,，要是讓我碰上了，想破腦袋也想不出來,?！刮覝惾ヒ豢矗€真有點意思：
患者,，女,，17 歲，患者三個月前出現(xiàn)雙下肢酸痛不適,，后逐漸發(fā)展成四肢無力,，伴發(fā)熱（最高 39℃），癥狀持續(xù)不緩解,，在當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院就診,，查血鉀正常，給予中藥（具體成分不詳）治療后癥狀好轉(zhuǎn),。兩周前患者勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀,，查血鉀 3.42 mmol/L， 繼續(xù)予「中藥」治療,，癥狀無好轉(zhuǎn),，出現(xiàn)四肢癱瘓，抬頭困難,，轉(zhuǎn)入我院,。
入院后查心電圖示：竇性心動過緩，T-U 融合,，血鉀 1.21 mmol/L,，CK 1817 u/L，肌電圖未見異常,。結(jié)合病史及輔助檢查,，考慮低鉀型周期性麻痹,，給予靜脈+口服補(bǔ)鉀，后復(fù)查血鉀 3.9 mmol/L,，患者癥狀完全緩解,。
站友提出 3 個疑問：低鉀原因,？為什么患者肌酶升高,？為什么每次發(fā)作均伴發(fā)熱？
低鉀查因：3 大成因是根本
我稍作思考，感覺心里有數(shù),，便問道師妹：「低鉀在臨床很常見,，原因更是紛繁復(fù)雜。據(jù)你所知,，常見的低鉀原因有哪些,？」
師妹毫不猶豫回答，有三大原因：
攝入過少（如禁食,、納差,、意識障礙患者無法主動攝食等）；
?丟失過多（比如使用利尿劑,、各種病因?qū)е碌膰I吐,、腹瀉以及大汗）；
分布異常（常見的有甲亢性周期性麻痹,，應(yīng)用β受體阻滯劑,，高糖狀態(tài)以及胰島素使用、造血功能亢進(jìn)等）,。」
圖 1 低鉀血癥鑒別診斷的常規(guī)思考
我：「不錯,。這個思路可以識別大多數(shù)低鉀病因,。但碰到一些怎么補(bǔ)都補(bǔ)不起來的頑固性低鉀,，鑒別起來雖然麻煩，但只要掌握了章法,，疑難病例也并不疑難,。」
師妹：「那要遵循怎樣的思路呢,？」
遇上「頑固性低鉀」，突破點哪里找,？
我：「這是我整理的低鉀的思維導(dǎo)圖,，供你參考?！?/p>
圖 2 頑固性低鉀血癥診斷
師妹看了,，眉頭一皺：「雖然看起來條理還比較清晰，但內(nèi)容還是蠻多,，不容易記住呢,?！?/p>
我：「甭著急。你仔細(xì)看一下,，不管腎性失鉀還是非腎性失鉀,，其實都包含在你剛剛回答的低鉀的三大常見病因里面，這個對于大部分人來講很容易想到,，所以并不需要特別費勁地去記,。」
低鉀的三大成因中,，「丟失過多」最為復(fù)雜,。
通常大家會想到經(jīng)胃腸道/皮膚丟失，或利尿?qū)е碌慕?jīng)腎丟失,。但其實經(jīng)腎丟失（即尿鉀 > 25 mmol/24 h）這一途徑中,，也有很多原因不明的低鉀。這一類低鉀可根據(jù)動脈血氣分析的結(jié)果分成 2 類：酸中毒,、堿中毒,。
例如開篇提到的那個患者，站友們在尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)端倪,，順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)，低鉀病因原來是「腎小管酸中毒」,！
低鉀會刺激 K+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運,，導(dǎo)致 H+從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，常導(dǎo)致堿中毒,。但偶爾也有酸中毒的情況，除了那一例腎小管酸中毒,，還有酮癥酸中毒,，因為高糖向胞內(nèi)運輸常會伴隨著 K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而且因為高糖導(dǎo)致的滲透性利尿作用,，腎小管對 K 的重吸收也受損。
如果低鉀合并堿中毒,，下一步鑒別的關(guān)鍵就是：觀察患者是否合并高血壓,。
大部分患者都是合并高血壓的,，只有極少數(shù)例外，即 Batter 綜合征,、Gitelman 綜合征,，這兩種疾病均為常染色體隱性遺傳性腎小管離子通道疾病,。
如果合并高血壓,，那么又要進(jìn)一步細(xì)分了,，看立臥位醛固酮實驗結(jié)果再按圖 2 「按圖索驥」即可,。
搞不定的低鉀，還有什么「特殊」病因,？
聰明的師妹一經(jīng)點撥,，很快就明白了。
遇上低鉀血癥患者,，診療思路大致為：鑒別 3 大常規(guī)病因（攝入過少,、丟失過多、分布異常）→尿鉀是否增高（鑒別困難或補(bǔ)鉀效果不佳時,，判斷是否是經(jīng)腎丟失過多）→測血氣看酸堿→堿中毒就再看血壓→高血壓患者可借助立臥位醛固酮實驗進(jìn)一步甄別,。
師妹接著問：「師兄，這個圖就可以把低鉀的病因都涵蓋在內(nèi)了嗎,？」
我：「并不盡然,。還有一些特殊原因這個圖里并沒有包含?！贡热纾?/p>
低鉀合并低鎂的患者,，鎂離子如果不糾正，Na-K-ATP 酶活性減弱,，腎臟保鉀功能就會減弱,，低鉀很難糾正；
長期低鉀的患者,，會導(dǎo)致腎小管上皮的空泡性變,，腎小管近端重吸收功能受損，低鉀也很頑固,；
藥物介導(dǎo)的低鉀也要仔細(xì)排查,，除了利尿劑和激素之外，還應(yīng)注意α受體阻滯劑（如多沙唑嗪,、烏拉地爾等）,，洋地黃類藥物，抗菌藥物（青霉素類,、氨基糖甙類抗生素,、兩性霉素等）。
總之,，臨床本領(lǐng)的練成不是一蹴而就的,，都是反復(fù)琢磨、不斷思考總結(jié)而來的,。
師妹若有所思的點點頭,。
疑難低鉀不難了！來考你一下
以前在心內(nèi)科碰到一個病例：
老年女性,，因「全身乏力 1 周」入院。既往 2 級高血壓病史 4 年余,，長期服用氯沙坦 1 片血壓控制良好,，同時口服阿司匹林行一級預(yù)防,。入院前 2 月前患者因惡心、腹痛行胃鏡檢查示糜爛性胃炎,，為預(yù)防消化道出血,，門診醫(yī)師處方奧美拉唑口服。
入院后查血鉀 2.9 mmol/L,，反復(fù)補(bǔ)鉀后低鉀難以糾正,。查尿鉀 35 mmol/24 小時，血氣 pH7.49,，進(jìn)一步行立臥位醛固酮試驗未見異常,。
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參考文獻(xiàn)
1. 趙久良,，馮云路,。內(nèi)科住院醫(yī)師手冊（第二版）。中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,。
2. 李啟富,。內(nèi)分泌疾病診斷流程。人民衛(wèi)生出版社,。
