在日常工作中,，以胸悶作為主訴的患者不少，醫(yī)生有時無從下手,，也有不少病人被長期誤診為「冠心病」,。今天，筆者就分享 4 個誤診案例，談談如何化解「胸悶」難題,。
案例 1: 被誤診的「哮喘」
1. 案例速遞
章阿姨,，57 歲，反復胸悶 2 年,， 2 年來她反復胸悶,。就診過多個醫(yī)院，查動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性早搏,，因此給予診斷「冠心病」,，予以美托洛爾、阿司匹林,、曲美他嗪等藥物,，癥狀改善不明顯。
筆者翻閱患者化驗單,，看到在 2012 年和 2013 年兩次血常規(guī)單上的嗜酸細胞比例分別是 10.1% 和 8.3%,，胸部 CT 正常。于是筆者向患者詢問胸悶的具體感受,，患者描述如下：「有東西壓在胸口,，大約持續(xù)半小時會慢慢好起來，發(fā)作時頭部冒汗」,。
患者癥狀的持續(xù)時間不是心絞痛的典型癥狀,，筆者認為冠心病依據不足。于是換了另外一種方式問患者：有沒有活動后氣急,，比如走樓梯后,？患者說走 3～4 層樓需要休息。
筆者讓章阿姨做了一個肺功能,，結果為中重度阻塞性通氣功能障礙,，支氣管舒張試驗陽性。最后診斷：支氣管哮喘,。
2. 案例分析
以胸悶為主要或者唯一癥狀的哮喘在臨床工作中極易誤診,，其診斷標準為：
（1）胸悶為臨床唯一/主要癥狀，無喘息,、氣急,、慢性咳嗽等典型哮喘癥狀；
（2）發(fā)作時在雙肺聽診未能聞及哮鳴音,；
（3）應至少具備以下 1 項試驗陽性：(a) 支氣管激發(fā)試驗陽性或運動激發(fā)試驗陽性,； (b) 支氣管舒張試驗陽性 FEV1 增加 ≥ 12%，且 FEV1 增加絕對值 ≥ 200 ml,； (c) 呼氣流量峰值（PEF）日內（或 2 周）變異率 ≥ 20 %,；
（4）排除其它原因引起的胸悶,。
案例 2: 被誤診的「COPD」
1. 案例速遞
王大爺，78 歲,，活動后胸悶近十年,，曾在某三甲醫(yī)院診斷過「冠心病」，行冠脈造影顯示冠狀動可能狹窄程度沒達到標準,，因此并未行 PCI 和支架植入術,。
長期服用阿司匹林、波立維以及美托洛爾,，癥狀無明顯改善,。近期感覺胸悶加重，于某醫(yī)院就診,，診斷依舊是冠心病和缺血性心肌病,，予擴冠活血治療，癥狀無改善,。
筆者會診時見到患者,，詢問了患者是否有活動耐力下降的狀況，了解到五年前走個 3 層樓就要休息,，現(xiàn)在走半層樓就要休息,。
后來筆者給患者做了一個肺功能檢測，結果是重度通氣功能障礙,，支氣管舒張試驗陰性,。最終診斷：慢性阻塞性肺病（COPD),，給予噻托溴銨干粉劑吸入治療后,，癥狀明顯緩解,。
2. 案例分析
COPD 患者有 1/3 沒有典型的病情發(fā)展過程,，如慢性咳嗽、咳痰病史,、長期吸煙史,。不少病人是以胸悶以及活動耐量下降為表現(xiàn)的。但筆者發(fā)現(xiàn),，很多醫(yī)生的問診往往忽略了活動耐量下降,，缺失肺功能檢查，因此常常將「胸悶」誤診為心臟疾病,。
另外,，胸悶是如何產生的呢？以 COPD 為例,，王大爺的胸悶其實應該是呼吸困難的一種特殊表述,。
人體器官要活動是要攝入 O2排出 CO2,。COPD 存在小氣道結構的損害和肺順應性下降，在呼氣過程中出現(xiàn)氣道陷閉,，導致肺泡里面的氣體無法有效排出,，潴留在肺泡里。對于 COPD 患者而言,，O2?不能通過陷閉的小氣道進入肺泡進行氣體交換,，所以全身臟器都會缺氧，包括對?O2需求量大的心臟組織,。
因此,，胸悶的表現(xiàn)是由于呼氣困難和心肌缺血共同所致，呼氣不暢則是主要原因,。
案例 3: 被誤診的「胃食管返流性疾病」患者
1. 案例速遞
田小姐,，訴胸悶 2 個月，心電圖,、心超,、胸片及肺功能檢查均正常。曾服用單硝酸異山梨酯,、美托洛爾等藥,，某三甲醫(yī)院診斷其為不典型哮喘，予布地奈德福莫特羅粉吸入劑,，無好轉,。
筆者了解到，田小姐胸悶發(fā)生無規(guī)律,，夜間睡眠時基本沒有,，也無活動耐力下降，其胸悶似乎定位在胸骨中段,，時常噯氣,。筆者考慮存在胃食管返流性疾病。進一步了解發(fā)現(xiàn),，田小姐丈夫有胃潰瘍有幽門螺桿菌感染,。
建議田小姐做了呼氣試驗陽性后，于是診斷胃食管返流,，給予三聯(lián)抗幽門螺桿菌及胃動力藥物聯(lián)合治療后,，患者癥狀明顯改善。
2. 案例速遞
在胸悶的問診時,，醫(yī)生容易只盯著心肺,，忽略了胸腔的另一個器官——食管。不少胃食管返流的患者并沒有典型的胸骨燒灼感,，也沒有返酸噯氣,，因此常常被遺漏,。目前，很多醫(yī)院都沒有開展食道內 24 小時酸度監(jiān)測,，診斷有一定難度,，可以考慮診斷性治療來間接判斷。
案例 4: 被誤診的「縱膈腫塊」
高大媽,，74 歲,，胸悶 1 個月，伴有呼吸不暢,，夜間不能平臥,。既往高血壓 20 余年。門診醫(yī)生考慮是「高血壓性心臟病,，心功能不全」給予「速尿,、安體舒通、單硝酸異山梨酯」治療效果不佳,，行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)胸內固定性氣道阻塞圖形改變,，于是行肺 CT 檢查發(fā)現(xiàn)上縱膈氣管前方有一腫塊壓迫氣管。
考慮胸部甲狀腺腫,，行核素顯像示頸部雙葉甲狀腺淡顯影,，邊界不清，甲狀腺攝锝率明顯降低,，胸骨后未見異常濃聚,，30 分鐘攝锝率為 0（正常 0.24%-3.34%）。行手術治療切除這一巨大腫塊（長 20 cm, 橫徑 13 cm）后,，癥狀行到明顯緩解,。
縱膈腫塊也是引起胸悶的一個容易被忽略的原因，是因為縱膈腫塊壓迫氣管以及胸骨導致胸部壓迫感,，當腫塊不大時常規(guī)胸片可能不容易發(fā)現(xiàn),，最好行胸部 CT。而同樣肺功能檢查有時能發(fā)現(xiàn)異常有助于提示,。
案例 5: 被誤診的「焦慮癥」
胡大媽,，65 歲,，胸悶半年來就診,，肺功能檢查為輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性,，給予沙美特羅替卡松粉吸入劑治療一段時間,，卻未見改善。筆者在進一步了解患者的飲食起居時了解到患者睡眠質量差,，且有一些焦慮的情緒,，于是請心理科醫(yī)生會診后考慮患者有焦慮癥,，給予服用抗焦慮藥物后癥狀好轉。
筆者總結
由于胸悶缺乏特征性,，一直都是臨床醫(yī)生頗為頭痛的對象,。針對胸悶患者，筆者認為在詢問病史以及檢查環(huán)節(jié)需要更好地進行流程設計：
1. 細問病史：有時問患者有沒有氣急時,，患者給予否認的回答,。這時可以轉換問話方式，詢問走樓梯是否氣急,，以此詢問運動性呼吸困難,。
2. 不要輕視化驗結果：章阿姨連續(xù) 3 次血嗜酸細胞增高，絕對存在問題,，而哮喘,、過敏性鼻炎等過敏性疾病是血嗜酸細胞增高最常見原因，因此要我們對這些異常結果保持警覺,。
3. 對臨床特征不符合冠心病的胸悶人群積極開展肺功能檢查：根據章阿姨的年齡性別以及不典型的胸悶癥狀,，患上冠心病的機率只有 7%，而這樣患者在兩年的看病過程中沒有一位醫(yī)生建議過進行這樣的檢查,，非常令人可惜,。
4. 排除縱膈疾患：對于一些癥狀較重的胸悶患者要盡量行胸部 CT 檢查以排除縱膈疾患，因為縱膈與食道,、心臟大血管在胸部正位片上有重疊,，影像上可能容易遺漏。
5. 警惕精神疾患：胸悶患者首先要考慮器質性疾病,，當然在排除器質性疾患后結合病人的精神和情緒警惕精神疾患,，可請相關科室會診。
