在日常工作中,，以胸悶作為主訴的患者不少，醫(yī)生有時(shí)無從下手,，也有不少病人被長期誤診為「冠心病」,。今天，筆者就分享 4 個(gè)誤診案例,，談?wù)勅绾位狻感貝灐闺y題,。
案例 1: 被誤診的「哮喘」
1. 案例速遞
章阿姨，57 歲,，反復(fù)胸悶 2 年,， 2 年來她反復(fù)胸悶。就診過多個(gè)醫(yī)院,，查動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性早搏,，因此給予診斷「冠心病」，予以美托洛爾,、阿司匹林,、曲美他嗪等藥物，癥狀改善不明顯,。
筆者翻閱患者化驗(yàn)單,，看到在 2012 年和 2013 年兩次血常規(guī)單上的嗜酸細(xì)胞比例分別是 10.1% 和 8.3%，胸部 CT 正常,。于是筆者向患者詢問胸悶的具體感受,，患者描述如下：「有東西壓在胸口，大約持續(xù)半小時(shí)會(huì)慢慢好起來,，發(fā)作時(shí)頭部冒汗」,。
患者癥狀的持續(xù)時(shí)間不是心絞痛的典型癥狀，筆者認(rèn)為冠心病依據(jù)不足,。于是換了另外一種方式問患者：有沒有活動(dòng)后氣急,，比如走樓梯后？患者說走 3～4 層樓需要休息,。
筆者讓章阿姨做了一個(gè)肺功能,，結(jié)果為中重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,。最后診斷：支氣管哮喘,。
2. 案例分析
以胸悶為主要或者唯一癥狀的哮喘在臨床工作中極易誤診,，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）胸悶為臨床唯一/主要癥狀，無喘息,、氣急,、慢性咳嗽等典型哮喘癥狀；
（2）發(fā)作時(shí)在雙肺聽診未能聞及哮鳴音,；
（3）應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：(a) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性,； (b) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 FEV1 增加 ≥ 12%，且 FEV1 增加絕對(duì)值 ≥ 200 ml,； (c) 呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或 2 周）變異率 ≥ 20 %,；
（4）排除其它原因引起的胸悶。
案例 2: 被誤診的「COPD」
1. 案例速遞
王大爺,，78 歲,，活動(dòng)后胸悶近十年，曾在某三甲醫(yī)院診斷過「冠心病」,，行冠脈造影顯示冠狀動(dòng)可能狹窄程度沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),，因此并未行 PCI 和支架植入術(shù)。
長期服用阿司匹林,、波立維以及美托洛爾,，癥狀無明顯改善。近期感覺胸悶加重,，于某醫(yī)院就診,，診斷依舊是冠心病和缺血性心肌病，予擴(kuò)冠活血治療,，癥狀無改善,。
筆者會(huì)診時(shí)見到患者，詢問了患者是否有活動(dòng)耐力下降的狀況,，了解到五年前走個(gè) 3 層樓就要休息,，現(xiàn)在走半層樓就要休息。
后來筆者給患者做了一個(gè)肺功能檢測,，結(jié)果是重度通氣功能障礙,，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。最終診斷：慢性阻塞性肺?。–OPD),，給予噻托溴銨干粉劑吸入治療后，癥狀明顯緩解,。
2. 案例分析
COPD 患者有 1/3 沒有典型的病情發(fā)展過程,，如慢性咳嗽、咳痰病史,、長期吸煙史,。不少病人是以胸悶以及活動(dòng)耐量下降為表現(xiàn)的,。但筆者發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生的問診往往忽略了活動(dòng)耐量下降,，缺失肺功能檢查，因此常常將「胸悶」誤診為心臟疾病,。
另外,，胸悶是如何產(chǎn)生的呢？以 COPD 為例,，王大爺?shù)男貝炂鋵?shí)應(yīng)該是呼吸困難的一種特殊表述,。
人體器官要活動(dòng)是要攝入 O2排出 CO2。COPD 存在小氣道結(jié)構(gòu)的損害和肺順應(yīng)性下降,，在呼氣過程中出現(xiàn)氣道陷閉,，導(dǎo)致肺泡里面的氣體無法有效排出，潴留在肺泡里,。對(duì)于 COPD 患者而言,，O2?不能通過陷閉的小氣道進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換，所以全身臟器都會(huì)缺氧,，包括對(duì)?O2需求量大的心臟組織,。
因此，胸悶的表現(xiàn)是由于呼氣困難和心肌缺血共同所致,，呼氣不暢則是主要原因,。
案例 3: 被誤診的「胃食管返流性疾病」患者
1. 案例速遞
田小姐，訴胸悶 2 個(gè)月,，心電圖,、心超、胸片及肺功能檢查均正常,。曾服用單硝酸異山梨酯,、美托洛爾等藥，某三甲醫(yī)院診斷其為不典型哮喘,，予布地奈德福莫特羅粉吸入劑,，無好轉(zhuǎn)。
筆者了解到,，田小姐胸悶發(fā)生無規(guī)律,，夜間睡眠時(shí)基本沒有，也無活動(dòng)耐力下降,，其胸悶似乎定位在胸骨中段,，時(shí)常噯氣。筆者考慮存在胃食管返流性疾病,。進(jìn)一步了解發(fā)現(xiàn),，田小姐丈夫有胃潰瘍有幽門螺桿菌感染,。
建議田小姐做了呼氣試驗(yàn)陽性后，于是診斷胃食管返流,，給予三聯(lián)抗幽門螺桿菌及胃動(dòng)力藥物聯(lián)合治療后,，患者癥狀明顯改善。
2. 案例速遞
在胸悶的問診時(shí),，醫(yī)生容易只盯著心肺,，忽略了胸腔的另一個(gè)器官——食管。不少胃食管返流的患者并沒有典型的胸骨燒灼感,，也沒有返酸噯氣,，因此常常被遺漏。目前,，很多醫(yī)院都沒有開展食道內(nèi) 24 小時(shí)酸度監(jiān)測,，診斷有一定難度，可以考慮診斷性治療來間接判斷,。
案例 4: 被誤診的「縱膈腫塊」
高大媽,，74 歲，胸悶 1 個(gè)月,，伴有呼吸不暢,，夜間不能平臥。既往高血壓 20 余年,。門診醫(yī)生考慮是「高血壓性心臟病,，心功能不全」給予「速尿、安體舒通,、單硝酸異山梨酯」治療效果不佳,，行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)固定性氣道阻塞圖形改變，于是行肺 CT 檢查發(fā)現(xiàn)上縱膈氣管前方有一腫塊壓迫氣管,。
考慮胸部甲狀腺腫,，行核素顯像示頸部雙葉甲狀腺淡顯影，邊界不清,，甲狀腺攝锝率明顯降低,，胸骨后未見異常濃聚，30 分鐘攝锝率為 0（正常 0.24%-3.34%）,。行手術(shù)治療切除這一巨大腫塊（長 20 cm, 橫徑 13 cm）后,，癥狀行到明顯緩解。
縱膈腫塊也是引起胸悶的一個(gè)容易被忽略的原因,，是因?yàn)榭v膈腫塊壓迫氣管以及胸骨導(dǎo)致胸部壓迫感,，當(dāng)腫塊不大時(shí)常規(guī)胸片可能不容易發(fā)現(xiàn)，最好行胸部 CT,。而同樣肺功能檢查有時(shí)能發(fā)現(xiàn)異常有助于提示,。
案例 5: 被誤診的「焦慮癥」
胡大媽,，65 歲，胸悶半年來就診,，肺功能檢查為輕度阻塞性通氣功能障礙,，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，給予沙美特羅替卡松粉吸入劑治療一段時(shí)間,，卻未見改善,。筆者在進(jìn)一步了解患者的飲食起居時(shí)了解到患者睡眠質(zhì)量差，且有一些焦慮的情緒,，于是請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診后考慮患者有焦慮癥，給予服用抗焦慮藥物后癥狀好轉(zhuǎn),。
筆者總結(jié)
由于胸悶缺乏特征性,，一直都是臨床醫(yī)生頗為頭痛的對(duì)象。針對(duì)胸悶患者,，筆者認(rèn)為在詢問病史以及檢查環(huán)節(jié)需要更好地進(jìn)行流程設(shè)計(jì)：
1. 細(xì)問病史：有時(shí)問患者有沒有氣急時(shí),，患者給予否認(rèn)的回答。這時(shí)可以轉(zhuǎn)換問話方式,，詢問走樓梯是否氣急,，以此詢問運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。
2. 不要輕視化驗(yàn)結(jié)果：章阿姨連續(xù) 3 次血嗜酸細(xì)胞增高,，絕對(duì)存在問題,，而哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病是血嗜酸細(xì)胞增高最常見原因,，因此要我們對(duì)這些異常結(jié)果保持警覺,。
3. 對(duì)臨床特征不符合冠心病的胸悶人群積極開展肺功能檢查：根據(jù)章阿姨的年齡性別以及不典型的胸悶癥狀，患上冠心病的機(jī)率只有 7%,，而這樣患者在兩年的看病過程中沒有一位醫(yī)生建議過進(jìn)行這樣的檢查,，非常令人可惜。
4. 排除縱膈疾患：對(duì)于一些癥狀較重的胸悶患者要盡量行胸部 CT 檢查以排除縱膈疾患,，因?yàn)榭v膈與食道,、心臟大血管在胸部正位片上有重疊，影像上可能容易遺漏,。
5. 警惕精神疾患：胸悶患者首先要考慮器質(zhì)性疾病,，當(dāng)然在排除器質(zhì)性疾患后結(jié)合病人的精神和情緒警惕精神疾患，可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,。
