昨兒，1 床新收了一個老大爺,，考慮重癥肺炎，進來的時候意識不太好,，是個 I 型呼衰，用了無創(chuàng)呼吸機之后氧和能達到 100%,。
這個患者，血氣真有點兒奇怪
「大爺有高血壓,，平常沒怎么吃藥和監(jiān)測，進來之后收縮壓一直在 150～160 mmHg。尿有點少,，已經(jīng)補了 1500 mL 的液體了，12 個小時才 200 mL 多點,。2 小時前推了一支速尿,，你關注下尿量吧?！?/p>
那時我正在呼吸科輪轉(zhuǎn),。交完班，我趕緊看了下患者的檢查結果,，除了感染指標高,，其他的都沒有他太大的問題。我還特別瞟了一眼入院查的腎功能,，正常,。但是今早和昨晚的血氣相比，乳酸從 2.2 mmol/L 升高到了 5.7 mmol/L,，碳酸氫根比正常值略低了幾個單位,，pH 倒還在正常范圍內(nèi)。
奇怪......一般乳酸高要么循環(huán)差,，要么氧和差,。可這個患者,，用了呼吸機支持后氧和都在 100%,，血壓甚至比正常人還略高，循環(huán)氧和都還不錯啊,。另外,，患者意識始終也有點差，可二氧化碳水平不高啊,，怎么回事,？
我記得在消化科轉(zhuǎn)科時，也收過一個乳酸特別高（15 mmol/L）的患者,，可患者一般狀況特別好,，讓我大惑不解。
值班的二線師姐跟我解釋：這個人長期酗酒,，肝功能不好,，能量物質(zhì)在線粒體內(nèi)的有氧氧化發(fā)生障礙，所以無氧酵解就加強了,，乳酸高也就不足為奇了,。這跟心源性休克導致的乳酸高又是兩回事,，心源性休克那是 A 型乳酸增高（即組織缺氧型），預后差,，這是 B 型（非組織缺氧型）,，預后好。
當時我查了下相關內(nèi)容,，原來嚴重肝病,、腫瘤、糖尿病,、HIV 感染等原因?qū)е碌木€粒體功能障礙,，均可導致乳酸升高。
可這個老大爺入院后,，基本檢查并沒有提示有上述的這些病因，不支持 B 型乳酸酸中毒,，這可真是奇了怪了,。不一會，護士 MM 把剛復查的血氣往我跟前一甩：「1 床意識障礙加深了,！」
我一看血氣，乳酸都升高到 15 mmol/L 了,，再一查患者的光反射,，有點遲鈍了。事不宜遲,，我趕緊向上級匯報,。
上級老師皺著眉頭思考了一陣，也覺得病情變化難以解釋,。剛準備讓我給相關科室打電話會診,，結果患者幾個子女來了。他們考慮到病情嚴重,、花費較高,、老人受罪，堅決要放棄治療,，辦理出院,。上級最終同意，但這個疑團一直未解,。
主任一句話,，答疑解惑！
轉(zhuǎn)眼間,，呼吸科的輪轉(zhuǎn)結束,，又來到了神內(nèi)科,。
這一天神內(nèi)科大名鼎鼎的王主任正在查房，興致勃勃的跟我們一眾小醫(yī)生分析暈厥的病因,。在講到低血壓導致的暈厥時,，王主任特別強調(diào)：這個低血壓一定是相對患者平時血壓水平的低血壓，而并非一定是我們熟悉的 90 mmHg,。
緊接著,，王主任跟我舉了個例子。
N 年前,，我院收治了一位患者,，本來只是例行檢查和調(diào)養(yǎng)，結果入院幾天后竟然昏迷了,。老年科的一眾醫(yī)生把常見病因都篩查了個遍,，沒發(fā)現(xiàn)有價值的線索，于是趕緊請王主任會診,。王主任分析了半天,，也是一頭霧水。
誰知,，第二天王主任再去查房,，患者竟然醒了?；璧哪涿?，醒的也莫名其妙！王主任頓時有了興趣,，仔仔細細的翻看這這幾天的醫(yī)囑和病程,，果然被他發(fā)現(xiàn)了端倪。
患者入院時血壓極高,，收縮壓達到了 220 mmHg,，主管醫(yī)師立即給他使用了降壓藥，血壓也沒有降到很低,，大約在 170-180 mmHg 的樣子,，結果患者卻昏迷了。這一天,，因為主管護士的疏忽,，忘記了給患者使用降壓藥，結果患者就蘇醒了,。
到這里,，王主任心里有數(shù)了。這個患者因為高血壓長期未控制,，已經(jīng)對耐受了 220 mmHg 以上的血壓,，入院后血壓降到 180 mmHg,，雖然對于常人，這個血壓也算很高了,，但是對于這個患者,，卻是個比較低的血壓。加之患者頸動脈有狹窄,，腦供血不足,，患者昏迷也就不難理解了。
當時前來會診的其他科主任還半信半疑,，結果王主任把患者昏迷和沒昏迷時查的血氣擺出來,，果然！昏迷時乳酸確實高,，而僅僅停用了降壓藥乳酸就降下來了,！
刨根究底，真相終于大白,！
講到這,，我突然想到了先前在呼吸科的那個病例。那個患者也有長期未控制的高血壓,，入院后血壓 160 mmHg 雖然看起來不低，但實際上卻已經(jīng)是休克血壓了,，證據(jù)就是患者積極擴容后仍然少尿以及不斷上升的乳酸以及越來越不好的意識,。
休克的本質(zhì)是持續(xù)的微循環(huán)低灌注，所以尿量,、四肢溫度以及意識狀態(tài)等遠比血壓水平更加敏感,。
為了證實我的想法，我找到患者電子病歷上的聯(lián)系方式,，追問了相關的病史,，果不其然，家屬說患者平常不怎么測血壓,，偶爾去家門口的藥店測一測,，但每次測都高的嚇人，基本都在 200 好幾,，藥店的老板幾次讓他到醫(yī)院看看病,，他都沒當回事。這下患者不明原因的高乳酸血癥這下終于真相大白,。
筆者寄語
子曰：學而不思則罔,，思而不學則殆。臨床工作雖然非常繁重,，但我們卻不能安于每日例行公事般的忙碌,。只有抓住那些不太符合正常邏輯的現(xiàn)象,，刨根究底，我們才能不斷的積累經(jīng)驗和進步,。
五步搞定「過敏性休克搶救流程」,，>>點此查看
