昨兒,，1 床新收了一個(gè)老大爺,，考慮重癥肺炎，進(jìn)來(lái)的時(shí)候意識(shí)不太好,，是個(gè) I 型呼衰,，用了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之后氧和能達(dá)到 100%。
這個(gè)患者,，血?dú)庹嬗悬c(diǎn)兒奇怪
「大爺有高血壓,，平常沒(méi)怎么吃藥和監(jiān)測(cè)，進(jìn)來(lái)之后收縮壓一直在 150～160 mmHg,。尿有點(diǎn)少，已經(jīng)補(bǔ)了 1500 mL 的液體了,，12 個(gè)小時(shí)才 200 mL 多點(diǎn),。2 小時(shí)前推了一支速尿,，你關(guān)注下尿量吧,。」
那時(shí)我正在呼吸科輪轉(zhuǎn),。交完班,，我趕緊看了下患者的檢查結(jié)果，除了感染指標(biāo)高,，其他的都沒(méi)有他太大的問(wèn)題,。我還特別瞟了一眼入院查的腎功能，正常,。但是今早和昨晚的血?dú)庀啾龋樗釓?2.2 mmol/L 升高到了 5.7 mmol/L,，碳酸氫根比正常值略低了幾個(gè)單位,，pH 倒還在正常范圍內(nèi)。
奇怪......一般乳酸高要么循環(huán)差,，要么氧和差,。可這個(gè)患者,，用了呼吸機(jī)支持后氧和都在 100%,，血壓甚至比正常人還略高，循環(huán)氧和都還不錯(cuò)啊,。另外,，患者意識(shí)始終也有點(diǎn)差，可二氧化碳水平不高啊,，怎么回事,？
我記得在消化科轉(zhuǎn)科時(shí),，也收過(guò)一個(gè)乳酸特別高（15 mmol/L）的患者，可患者一般狀況特別好,，讓我大惑不解,。
值班的二線(xiàn)師姐跟我解釋?zhuān)哼@個(gè)人長(zhǎng)期酗酒，肝功能不好,，能量物質(zhì)在線(xiàn)粒體內(nèi)的有氧氧化發(fā)生障礙,，所以無(wú)氧酵解就加強(qiáng)了，乳酸高也就不足為奇了,。這跟心源性休克導(dǎo)致的乳酸高又是兩回事,，心源性休克那是 A 型乳酸增高（即組織缺氧型），預(yù)后差,，這是 B 型（非組織缺氧型）,，預(yù)后好。
當(dāng)時(shí)我查了下相關(guān)內(nèi)容,，原來(lái)嚴(yán)重肝病,、腫瘤、糖尿病,、HIV 感染等原因?qū)е碌木€(xiàn)粒體功能障礙,，均可導(dǎo)致乳酸升高。
可這個(gè)老大爺入院后,，基本檢查并沒(méi)有提示有上述的這些病因,，不支持 B 型乳酸酸中毒，這可真是奇了怪了,。不一會(huì),，護(hù)士 MM 把剛復(fù)查的血?dú)馔腋耙凰Γ骸? 床意識(shí)障礙加深了！」
我一看血?dú)?，乳酸都升高?15 mmol/L 了,，再一查患者的光反射，有點(diǎn)遲鈍了,。事不宜遲,，我趕緊向上級(jí)匯報(bào)。
上級(jí)老師皺著眉頭思考了一陣,，也覺(jué)得病情變化難以解釋,。剛準(zhǔn)備讓我給相關(guān)科室打電話(huà)會(huì)診，結(jié)果患者幾個(gè)子女來(lái)了,。他們考慮到病情嚴(yán)重,、花費(fèi)較高、老人受罪，堅(jiān)決要放棄治療,，辦理出院,。上級(jí)最終同意，但這個(gè)疑團(tuán)一直未解,。
主任一句話(huà),，答疑解惑！
轉(zhuǎn)眼間,，呼吸科的輪轉(zhuǎn)結(jié)束,，又來(lái)到了神內(nèi)科。
這一天神內(nèi)科大名鼎鼎的王主任正在查房,，興致勃勃的跟我們一眾小醫(yī)生分析暈厥的病因,。在講到低血壓導(dǎo)致的暈厥時(shí)，王主任特別強(qiáng)調(diào)：這個(gè)低血壓一定是相對(duì)患者平時(shí)血壓水平的低血壓,，而并非一定是我們熟悉的 90 mmHg,。
緊接著，王主任跟我舉了個(gè)例子,。
N 年前,，我院收治了一位患者，本來(lái)只是例行檢查和調(diào)養(yǎng),，結(jié)果入院幾天后竟然昏迷了,。老年科的一眾醫(yī)生把常見(jiàn)病因都篩查了個(gè)遍，沒(méi)發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的線(xiàn)索,，于是趕緊請(qǐng)王主任會(huì)診,。王主任分析了半天，也是一頭霧水,。
誰(shuí)知,，第二天王主任再去查房，患者竟然醒了,?；璧哪涿睿训囊材涿?！王主任頓時(shí)有了興趣，仔仔細(xì)細(xì)的翻看這這幾天的醫(yī)囑和病程,，果然被他發(fā)現(xiàn)了端倪,。
患者入院時(shí)血壓極高，收縮壓達(dá)到了 220 mmHg,，主管醫(yī)師立即給他使用了降壓藥,，血壓也沒(méi)有降到很低，大約在 170-180 mmHg 的樣子，結(jié)果患者卻昏迷了,。這一天,，因?yàn)橹鞴茏o(hù)士的疏忽，忘記了給患者使用降壓藥,，結(jié)果患者就蘇醒了,。
到這里，王主任心里有數(shù)了,。這個(gè)患者因?yàn)楦哐獕洪L(zhǎng)期未控制,，已經(jīng)對(duì)耐受了 220 mmHg 以上的血壓，入院后血壓降到 180 mmHg,，雖然對(duì)于常人,，這個(gè)血壓也算很高了，但是對(duì)于這個(gè)患者,，卻是個(gè)比較低的血壓,。加之患者頸動(dòng)脈有狹窄，腦供血不足,，患者昏迷也就不難理解了,。
當(dāng)時(shí)前來(lái)會(huì)診的其他科主任還半信半疑，結(jié)果王主任把患者昏迷和沒(méi)昏迷時(shí)查的血?dú)鈹[出來(lái),，果然,！昏迷時(shí)乳酸確實(shí)高，而僅僅停用了降壓藥乳酸就降下來(lái)了,！
刨根究底,，真相終于大白！
講到這,，我突然想到了先前在呼吸科的那個(gè)病例,。那個(gè)患者也有長(zhǎng)期未控制的高血壓，入院后血壓 160 mmHg 雖然看起來(lái)不低,，但實(shí)際上卻已經(jīng)是休克血壓了,，證據(jù)就是患者積極擴(kuò)容后仍然少尿以及不斷上升的乳酸以及越來(lái)越不好的意識(shí)。
休克的本質(zhì)是持續(xù)的微循環(huán)低灌注,，所以尿量,、四肢溫度以及意識(shí)狀態(tài)等遠(yuǎn)比血壓水平更加敏感。
為了證實(shí)我的想法,，我找到患者電子病歷上的聯(lián)系方式,，追問(wèn)了相關(guān)的病史，果不其然,，家屬說(shuō)患者平常不怎么測(cè)血壓,，偶爾去家門(mén)口的藥店測(cè)一測(cè)，但每次測(cè)都高的嚇人，基本都在 200 好幾,，藥店的老板幾次讓他到醫(yī)院看看病,，他都沒(méi)當(dāng)回事。這下患者不明原因的高乳酸血癥這下終于真相大白,。
筆者寄語(yǔ)
子曰：學(xué)而不思則罔,，思而不學(xué)則殆。臨床工作雖然非常繁重,，但我們卻不能安于每日例行公事般的忙碌,。只有抓住那些不太符合正常邏輯的現(xiàn)象，刨根究底,，我們才能不斷的積累經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)步,。
五步搞定「過(guò)敏性休克搶救流程」，>>點(diǎn)此查看
