手術(shù)時(shí)間 1 小時(shí),，置入了 1 枚支架，閉塞的冠脈前降支被打通,。這位 52 歲的男患者,，自己回到病房，家人已經(jīng)準(zhǔn)備了午飯,，4 小時(shí)之后,，手腕上的止血帶拆除，只遺留一個(gè)針口,。
這并不是什么高精尖的技術(shù),，只是所有普通心導(dǎo)管室的日常。PCI 的一切始于 1977 年 9 月 16 日,，距離現(xiàn)在剛好滿(mǎn) 40 周年,。
當(dāng)時(shí)，Andreas Grüntzig 教授于瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院,，實(shí)施了首例冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）,，對(duì)象是一位 38 歲冠狀動(dòng)脈左前降支近端高度狹窄的患者。自此以后,，心臟介入的發(fā)展一發(fā)不可收拾,，主要經(jīng)歷了如下時(shí)代：
創(chuàng)傷小，能解決問(wèn)題,，是經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的特點(diǎn),。根據(jù)中國(guó)冠心病介入的數(shù)據(jù)，2011-2016 年 5 年間有 257 萬(wàn)例 PCI,，平均每個(gè)病人置入 1.5 枚支架,，以至于醫(yī)院大部分科室都有放過(guò)支架的病人。關(guān)于心臟支架的事,，大家不可不知,。
為什么要放支架
在上世紀(jì) 70-90s，PCI 還處于 PTCA 時(shí)代,，就是在血管狹窄的位置用球囊撐開(kāi),。顯然,，把原來(lái)突向管腔的斑塊往外擠壓，很快就會(huì)彈性回縮,，事實(shí)上 PTCA 的再狹窄率高達(dá) 50%,。為了避免 PTCA 后的彈性回縮，需要把擴(kuò)張后的血管壁撐起來(lái),，支架就應(yīng)允而生了,。
什么時(shí)候需要放支架
目前 PCI 的適應(yīng)證，主要有以下幾個(gè)方面 [1]：
1.? 急性冠脈綜合征（ST 段抬高型心肌梗死,、非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征,、不穩(wěn)定型心絞痛）?？梢悦黠@改善預(yù)后,，降低死亡率。
2. 嚴(yán)重的血管病變,，包括左主干狹窄>50%,；前降支近段狹窄>70%；二支或三支冠脈狹窄>70% 并心功能下降（LVEF<40%）,。
3. 藥物治療效果欠佳的心絞痛,，并且血管狹窄大于 70%，用于改善癥狀,。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是心梗,、血管?chē)?yán)重狹窄或心絞痛藥物效果不佳的病人建議行 PCI,，絕大部分情況下，PCI 需要置入支架,。
革新?lián)Q代,，為了更持續(xù)的冠脈通暢
支架的革新?lián)Q代，是為了盡可能長(zhǎng)時(shí)間并最大限度地保持冠脈血管通暢,，具體是想要獲得更低的再狹窄率,，和更低的早期、晚期,、極晚期血栓事件,。
支架主要經(jīng)歷了三個(gè)階段，改進(jìn)的無(wú)非是兩個(gè)內(nèi)容,，一個(gè)是支架本身的材料,，一個(gè)是支架上涂的藥物及裝載藥物的載體。
第一個(gè)階段：金屬裸支架（1993 年）
之所以叫「裸」,，是相對(duì)于現(xiàn)在的藥物洗脫支架,，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是金屬網(wǎng),，上面沒(méi)有藥物。有了金屬支架的支撐,，解決了 PTCA 后彈性回縮的問(wèn)題,。但金屬畢竟是異物，而且擴(kuò)張后血管損傷并產(chǎn)生炎癥反應(yīng),，平滑肌細(xì)胞增生爬到支架里面,，引起支架內(nèi)的再狹窄。金屬裸支架再狹窄發(fā)生率高達(dá) 20%～30%,。
第二階段：藥物支架 (drug-eluting stent)（2003 年）
既然支架再狹窄的原因是炎癥引起的平滑肌細(xì)胞增殖,，那么用藥物抑制細(xì)胞增殖就可能是不錯(cuò)的選擇。把藥物涂在支架上,，慢慢釋放,，抑制血管擴(kuò)張之后的細(xì)胞增殖，這就是目前臨床使用最廣泛的藥物洗脫支架（DES）,。的確,，支架再狹窄明顯下降，到 10% 以下,。
根據(jù) 2016 年中國(guó)冠心病介入的數(shù)據(jù),，中國(guó) DES 使用比例為（DES）占 99.60%，因此臨床上碰到的絕大部分是藥物支架,。而根據(jù)涂的藥物不同以及聚合物（藥物的載體）的不同,，又分為兩代，第一代藥物支架涂層主要為紫杉醇和雷帕霉素,，第二代藥物支架涂層主要為佐他莫司和依維莫司,。
目前認(rèn)為，第二代藥物支架在支架再狹窄,、晚期支架內(nèi)血栓等方面可能優(yōu)于第一代藥物支架 [2],。
第三階段：生物可降解支架 (BVS)
在理想情況下，支架作用完成,、血管重新塑形后,，我們希望支架可以溶解、消失,，從而避免持續(xù)異物刺激,。另外，這種可降解的支架可以給病人留有多次導(dǎo)管治療的余地,?；诖耍谌纳锟山到庵Ъ軕?yīng)運(yùn)而生,。
雖然目前 FDA 已批準(zhǔn)了生物可降解支架的臨床應(yīng)用,，但要取代藥物支架仍為時(shí)過(guò)早,。
2017 年 3 月 18 日在第 66 屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，發(fā)布了 ABSORB III 研究 2 年隨訪(fǎng)結(jié)果,。該研究比較了冠心病患者中依維莫司洗脫完全可降解支架（BVS）和藥物洗脫金屬支架的遠(yuǎn)期效果,。結(jié)果顯示：與應(yīng)用金屬支架患者相比，應(yīng)用 BVS 的患者主要不良心血管事件增加 [3],。
接受 Absorb BVS(吸收) 的患者靶病變失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著高于金屬支架組（10.9% 比 7.8%,，p = 0.03）靶血管心肌梗死事件率顯著高于金屬支架組（7.3% 比 4.9%，p = 0.04）,。接受 Absorb BVS 的患者確定和極有可能的支架血栓率為 1.9%,，是金屬支架組的 2 倍以上（金屬支架組為 0.8%）。
因此,，F(xiàn)DA 提出對(duì)該支架應(yīng)該謹(jǐn)慎使用,，特別在小血管病變。緊接著波科（另一生產(chǎn)支架的大公司）宣布放棄可降解支架項(xiàng)目,。生物可降解支架未來(lái)的走向,，可能需要更多的技術(shù)更新和更完善的手術(shù)操作規(guī)范。
支架對(duì)冠脈以外的影響
支架放進(jìn)去,，冠脈血流改善了,，但也帶來(lái)一些血管以外的問(wèn)題。
（1）首先是務(wù)必要使用抗血小板藥物,。
根據(jù) 2017 年 ESC 雙聯(lián)抗血小板指南,，對(duì)于接受 PCI 的穩(wěn)定性冠心病患者，不論植入支架類(lèi)型（藥物支架還是裸金屬支架）,，均推薦阿司匹林 + 氯吡格雷的 DAPT 方案 6 個(gè)月,。（I，A）
支架置入后,，血管內(nèi)皮會(huì)逐漸覆蓋到支架表面，從而使支架不再與血液中的血小板,、凝血因子等直接接觸,。然而，不同支架再內(nèi)皮化時(shí)間是不同的,，因此「務(wù)必」要雙抗的時(shí)間也不同,，裸金屬支架至少為 1 個(gè)月，藥物支架推薦為 6 個(gè)月,，生物可降解支架為 12 個(gè)月,。第二代的藥物支架藥物釋放更快，再內(nèi)皮也更快,，如有必要雙抗時(shí)間可縮短至 3 個(gè)月,。
（2）支架置入后對(duì)抗血小板藥物的高要求,，主要是帶來(lái)了外科手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。小到拔牙,、切息肉,，大到各種腫瘤手術(shù)，急診手術(shù),，這不?？寡“逅幬锱率中g(shù)出血，停了又怕支架內(nèi)血栓,。
首先,，指南不推薦在 1 個(gè)月內(nèi)停用雙聯(lián)抗血小板藥物，進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)（Ⅲ,，B）,。6 個(gè)月后停用抗血小板藥物是相對(duì)安全的。而在 1～6 個(gè)月之間,，需要多學(xué)科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（外科,、心內(nèi)科、麻醉科等）,，按照手術(shù)的緊迫性,，血栓的風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化的方案。另外,，目前第二代藥物支架再內(nèi)皮化更快,，如有必要，在 3 個(gè)月后停用抗血小板藥物可能是相對(duì)安全,。
那藥物要停多久呢,，替格瑞洛至少在術(shù)前 3 天停用，氯吡格雷至少在術(shù)前 5 天停用,，普拉格雷至少在術(shù)前 7 天停用,。（Ⅱa，B）雖有目前指南推薦外科手術(shù)前不必要常規(guī)停用阿司匹林,，但按照國(guó)內(nèi)的習(xí)慣,，常停用 5 天。
（3）可否做 MR：幾乎所有市面上的冠脈支架產(chǎn)品, 都經(jīng)過(guò)測(cè)試, 并且已經(jīng)注明磁共振 (MR) 安全,。所有的支架產(chǎn)品在 ≤ 3T 的磁共振檢查中都是安全的,，而且有研究者證實(shí)可以在置入支架的當(dāng)天進(jìn)行 MR 檢查。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆主治醫(yī)師,。
參考文獻(xiàn)：
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[2] New-Generation Coronary Stents: Current Data and Future Directions.Curr Atheroscler Rep (2017) 19:14
[3]Arterial Remodeling After Bioresorbable Scaffolds and metallic Stents.J Am Coll Cardiol 2017;70:60–74
[4]2017 年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南
[5] Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Councilon Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation, 2007, 116: 2878-2891.
