乳酸水平超過 10 mmol/L,，死亡率可達 90%；超過 13 mmol/L,，死亡率高達 98%,。臨床上，真是這樣嗎,？
患者呼吸平穩(wěn),，乳酸 12 mmol/L？
一日值班,，從急診科收上來一個患者,。
中年男性，因「乏力,、納差,、腹脹」半月入院，既往有大量飲酒史,，生化,、腹部 B 超明顯提示肝硬化失代償，診斷并不困難,?？苫颊叩难獨饨Y果卻讓我大惑不解，一個血壓,、呼吸都非常平穩(wěn)的患者,，酸中毒很明顯：pH 僅 7.26，乳酸高達 12 mmol/L,。
看到這樣一份有點「嚇人」的結果,，我頓時不淡定了，趕緊把當值的二線李師姐喊過來,。李師姐簡單了解病史,，翻看了化驗單,，中間我還著重給她提醒了一下血氣的結果。
看我略顯緊張的表情,，她微微一笑：「沒太大事,，停平穩(wěn)的，按照一般失代償肝硬化處理就可以了」,。
「可是,，乳酸這么高怎么解釋？這都是致死性高乳酸血癥了,?！孤犖疫@么一說，師姐干脆解釋起來,。
「乳酸增高」是怎么回事,？
1. 乳酸為什么會增高？
乳酸主要是存在于胞漿中的丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下產(chǎn)生的,，這個過程需要 NADPH+提供一個 H+,。所以，造成乳酸增高的原因無非就是（如圖 1）：
（1）丙酮酸本身產(chǎn)生增多了,；
（2）丙酮酸本身產(chǎn)生沒有增多,，但進入線粒體進行三羧酸循環(huán)的少了；
（3）NADPH+產(chǎn)生增多了,。
圖 1 乳酸性酸中毒機制
目前,，臨床上的大部分乳酸增高是第二種原因造成的，即組織缺氧,，繼而造成丙酮酸的三羧酸循環(huán)受阻,，線粒體內(nèi)丙酮酸的利用減少，胞漿中丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸就增加了,。
也正是基于乳酸增高是否由組織缺氧導致,，高乳酸血癥被分成了兩大類。
2.?高乳酸血癥有兩類
（1）A 型：組織缺氧型,。
臨床常見,，各種心內(nèi)科和呼吸科疾病導致的心衰、呼衰最后發(fā)生的乳酸增高以及大量運動后,、局部組織缺血壞死等導致的乳酸增高均是此型,。
（2）B 型：非組織缺氧型。不太常見,。
B 型乳酸增高主要見于如下幾種疾病：
糖尿?。河枚纂p胍或者苯乙雙胍治療 2 型糖尿病會造成 B 型乳酸酸中毒,，風險較低,。
惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤和實體瘤患者均可見乳酸增高,，機制尚未明確,，但有人提出腫瘤細胞過度生長導致腫瘤中心地帶的瘤組織缺氧會使乳酸增高。某些腫瘤負荷較小的患者會乳酸增高,。
酗酒：長期酗酒患者乳酸鹽產(chǎn)生通常正常,，但是肝功能損害可能導致乳酸鹽利用下降，此外乙醇氧化可增加 NADH 水平,，繼而降低 NAD+/NADH 比,，促進丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化。
HIV 感染：機制尚不明確,。
影響線粒體蛋白質(zhì)合成的藥物（抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,、利奈唑胺、硝普鈉等）,、線粒體功能相關的各種酶發(fā)生障礙,。
乳酸性酸中毒病因都涵蓋在表 1 里了。
表 1?乳酸性酸中毒病因匯總
總體來講,，A 型乳酸增高尤其是組織低灌注導致的常提示預后不佳,。文獻報道：乳酸水平超過 10 mmol/L，死亡率可達 90%,，超過 13 mmol/L,，死亡率高達 98%，而 15 mmol/L 被稱為致死性乳酸水平,。
其他類型的乳酸增高則不一定提示患者病情危重,，預后差，多需要結合病情綜合判斷,。
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參考文獻：
1.Uptodate「乳酸酸中毒的病因」相關章節(jié)。
2. 王吉耀.《內(nèi)科學》(第二版). 北京. 人民衛(wèi)生出版社,。
