乳酸水平超過 10 mmol/L，死亡率可達(dá) 90%,；超過 13 mmol/L,，死亡率高達(dá) 98%。臨床上,，真是這樣嗎,？
患者呼吸平穩(wěn)，乳酸 12 mmol/L,？
一日值班,，從急診科收上來一個(gè)患者。
中年男性,，因「乏力,、納差,、腹脹」半月入院，既往有大量飲酒史,，生化,、腹部 B 超明顯提示肝硬化失代償，診斷并不困難,?？苫颊叩难?dú)饨Y(jié)果卻讓我大惑不解，一個(gè)血壓,、呼吸都非常平穩(wěn)的患者,，酸中毒很明顯：pH 僅 7.26，乳酸高達(dá) 12 mmol/L,。
看到這樣一份有點(diǎn)「嚇人」的結(jié)果,，我頓時(shí)不淡定了，趕緊把當(dāng)值的二線李師姐喊過來,。李師姐簡單了解病史,，翻看了化驗(yàn)單，中間我還著重給她提醒了一下血?dú)獾慕Y(jié)果,。
看我略顯緊張的表情,，她微微一笑：「沒太大事，停平穩(wěn)的,，按照一般失代償肝硬化處理就可以了」,。
「可是，乳酸這么高怎么解釋,？這都是致死性高乳酸血癥了,。」聽我這么一說,，師姐干脆解釋起來,。
「乳酸增高」是怎么回事？
1. 乳酸為什么會增高,？
乳酸主要是存在于胞漿中的丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下產(chǎn)生的,，這個(gè)過程需要 NADPH+提供一個(gè) H+。所以,，造成乳酸增高的原因無非就是（如圖 1）：
（1）丙酮酸本身產(chǎn)生增多了,；
（2）丙酮酸本身產(chǎn)生沒有增多，但進(jìn)入線粒體進(jìn)行三羧酸循環(huán)的少了,；
（3）NADPH+產(chǎn)生增多了,。
圖 1 乳酸性酸中毒機(jī)制
目前，臨床上的大部分乳酸增高是第二種原因造成的，即組織缺氧,，繼而造成丙酮酸的三羧酸循環(huán)受阻,，線粒體內(nèi)丙酮酸的利用減少，胞漿中丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸就增加了,。
也正是基于乳酸增高是否由組織缺氧導(dǎo)致,，高乳酸血癥被分成了兩大類。
2.?高乳酸血癥有兩類
（1）A 型：組織缺氧型,。
臨床常見,，各種心內(nèi)科和呼吸科疾病導(dǎo)致的心衰、呼衰最后發(fā)生的乳酸增高以及大量運(yùn)動后,、局部組織缺血壞死等導(dǎo)致的乳酸增高均是此型,。
（2）B 型：非組織缺氧型。不太常見,。
B 型乳酸增高主要見于如下幾種疾?。?/p>
糖尿病：用二甲雙胍或者苯乙雙胍治療 2 型糖尿病會造成 B 型乳酸酸中毒,，風(fēng)險(xiǎn)較低,。
惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤和實(shí)體瘤患者均可見乳酸增高,，機(jī)制尚未明確,，但有人提出腫瘤細(xì)胞過度生長導(dǎo)致腫瘤中心地帶的瘤組織缺氧會使乳酸增高。某些腫瘤負(fù)荷較小的患者會乳酸增高,。
酗酒：長期酗酒患者乳酸鹽產(chǎn)生通常正常,，但是肝功能損害可能導(dǎo)致乳酸鹽利用下降，此外乙醇氧化可增加 NADH 水平,，繼而降低 NAD+/NADH 比,，促進(jìn)丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化。
HIV 感染：機(jī)制尚不明確,。
影響線粒體蛋白質(zhì)合成的藥物（抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,、利奈唑胺、硝普鈉等）,、線粒體功能相關(guān)的各種酶發(fā)生障礙。
乳酸性酸中毒病因都涵蓋在表 1 里了,。
表 1?乳酸性酸中毒病因匯總
總體來講,，A 型乳酸增高尤其是組織低灌注導(dǎo)致的常提示預(yù)后不佳。文獻(xiàn)報(bào)道：乳酸水平超過 10 mmol/L,，死亡率可達(dá) 90%,，超過 13 mmol/L，死亡率高達(dá) 98%，而 15 mmol/L 被稱為致死性乳酸水平,。
其他類型的乳酸增高則不一定提示患者病情危重,，預(yù)后差，多需要結(jié)合病情綜合判斷,。
哪些因素可影響「血?dú)夥治觥菇Y(jié)果,？>>點(diǎn)此查看答案
參考文獻(xiàn)：
1.Uptodate「乳酸酸中毒的病因」相關(guān)章節(jié)。
2. 王吉耀.《內(nèi)科學(xué)》(第二版). 北京. 人民衛(wèi)生出版社,。
