過去的一年,,心血管領(lǐng)域無論在臨床研究、指南還是新的技術(shù)和器械方面,,都取得了長足的發(fā)展,。冠脈多支病變的血運重建策略發(fā)生了改變;PCSK9 抑制劑使「膽固醇是否越低越好」再次成為討論的焦點,;還有近期美國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新,,可謂「一石激起千層浪」。
針對心血管領(lǐng)域熱點問題,,在 2018 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師年會(CCCP)和 2018 中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議(SCC)上,,丁香園采訪了康華醫(yī)院院長兼心血管病醫(yī)學(xué)中心主任賈國良教授。賈教授在國內(nèi)完成了首例冠心病介入治療術(shù)(PTCA),,是我國心臟病介入治療的先驅(qū)者之一,。
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砥礪前行二十載,不忘初心鑄盛會
丁香園:本次會議的主題是「科學(xué),、協(xié)作,、創(chuàng)新」,請問您如何解讀這一主題,?您認(rèn)為本次會議上有哪些心血管領(lǐng)域的新進展,、新趨勢值得期待,?
賈國良教授: 本次南方會與 CCCP 共同舉辦,會議內(nèi)容更加豐富,,幾乎所有的相關(guān)學(xué)科都有交叉,,協(xié)作性更強。多學(xué)科協(xié)作是目前學(xué)科發(fā)展的一個重要方向,,在協(xié)作中會有更多的新技術(shù),、新產(chǎn)品融入到醫(yī)學(xué)中。注重科學(xué),、依靠協(xié)作開展新的技術(shù),,使醫(yī)學(xué)達到新高度,也即「科學(xué),、協(xié)作,、創(chuàng)新」的內(nèi)涵。該主題也是對南方會「堅持學(xué)術(shù),、強調(diào)應(yīng)用,、開放協(xié)作」的一貫辦會精神的詮釋。
近期,,心血管領(lǐng)域有了長足的進展,,論壇結(jié)合 2017,2018 年美國,、歐洲的心血管指南以及不久前落幕的 2018 年美國心臟病學(xué)會年會(ACC)的最新動態(tài),,為廣大心血管醫(yī)務(wù)工作者提供了一個非常好的開拓眼界、增長知識的場所,。
身為介入工作者,,我最關(guān)注介入心臟病方面的內(nèi)容。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)和微創(chuàng)心室折疊減容術(shù)等最近兩年非常重要的技術(shù)進展,。再者,,在新的介入器材方面,大會也有很好的介紹和實際操作的病例,。
多支冠脈病變血運重建:遵循個體化策略選擇
丁香園:您擔(dān)任了本次會議冠脈介入國際論壇暨手術(shù)演示會 session 1 的主席,結(jié)合講座內(nèi)容,,您認(rèn)為對于多支冠脈病變應(yīng)如何選擇血運重建策略,?
賈國良教授:根據(jù)會議中臺灣學(xué)者報道的研究,對于多支冠脈病變的患者,,一次或者分次血運重建,,兩者臨床終點沒有差異。
在我看來,,對急性心肌梗死特別是 ST 段抬高心梗的患者,,如果血液動力學(xué)不穩(wěn)定(如心源性休克或心衰),,建議一次性完全血運重建,可以明顯降低患者主要心血管事件(心源性死亡,、非致命性心肌梗死,、難治心絞痛等)的發(fā)生率。而對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者,,選擇一次或者分次血運重建對預(yù)后影響不大,,而分次處理風(fēng)險相對較小,因此建議分次處理,。
而在本 Session 中各專家較為一致的意見是,,對于冠脈主要的病變一定要處理,,而次要病變可以同時處理,也可以分開處理。
序貫治療獲益仍需謹(jǐn)慎解讀,,他汀治療需回歸本源
丁香園:在不久前落幕的 ACC 2018 上,SECURE-PCI 研究結(jié)果再次顯示圍術(shù)期負(fù)荷劑量他汀不能減少復(fù)合終點事件,。請問您怎么看 PCI 圍術(shù)期強化他汀治療的意義及合理他汀應(yīng)用策略,?
賈國良教授:對于已經(jīng)有冠心病或已經(jīng)確診動脈粥樣硬化的患者,強化降脂有重要的意義,,可以明顯降低患者的致死,、致殘率。在歐美指南中推薦,,不單是 PCI 圍術(shù)期需要強化他汀治療,,整個冠心病的管理過程都需要強化治療。
然而,,需要注意的是,,中國人群和歐美人的體重平均差距達 20 千克,再者中國人群 LDL-C 水平普遍較低,,對大劑量他汀的耐受性與歐美人群不同,,因此目前歐美提倡的他汀劑量對中國人是不是偏大需要更多臨床驗證。
另外,,PCI 圍術(shù)期負(fù)荷劑量他汀治療和強化他汀治療的概念并不一致,。早先 ARMYDA-ACS 研究提示,PCI 圍手術(shù)期應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀,,繼以他汀序貫治療可減少 PCI 術(shù)后不良事件,,引起廣泛關(guān)注與討論。但此后更大樣本的 ALPACS 研究,、ISCAP 研究(均納入中國人群)卻未能證實負(fù)荷劑量他汀的獲益?,F(xiàn)在 SECURE-PCI 研究也得出了類似的結(jié)論。因此,PCI 圍手術(shù)期應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀治療的有效性仍然需要更多證據(jù)的支持,。
丁香園:對于冠心病患者,,應(yīng)達到怎樣的血脂目標(biāo)值?降 LDL-C 是否越低越好,,應(yīng)設(shè)下限嗎,?選擇調(diào)脂藥物應(yīng)考慮哪些因素?
賈國良教授:對于已有冠心病,、心梗,、PCI 或冠脈搭橋術(shù)后的患者,要求 LDL-C 低于 1.8 mmol,,或者較基線下降 50%,,這就是我們強調(diào)的「1850」。冠心病患者的血脂達標(biāo)至關(guān)重要,,需要積極降脂,。
然而,對于血脂是不是一定越低越好,,我并不持積極態(tài)度,。因為膽固醇是人體組織細(xì)胞不可或缺的物質(zhì),也是合成膽汁酸,、維生素 D 以及甾體激素的關(guān)鍵原料,。因此,從理論上講,,膽固醇水平過低或存在安全隱患,。新型降膽固醇藥物 PCSK9 抑制劑可以把 LDL-C 降到 1.0 mmol/L 以下,但是我認(rèn)為極低的膽固醇水平可能對老年人抗衰老的能力以及健康有一定負(fù)面的影響,。
合并冠心病血壓管理仍是難點,,新版高血壓指南備受關(guān)注
丁香園:冠心病患者合并高血壓很普遍, PCI 圍手術(shù)期血壓控制需要注意哪些方面,?血壓目標(biāo)值多少,?用藥選擇方面又有何特別之處?
賈國良教授:在 PCI 圍手術(shù)期間需要使用較強的抗血小板和抗凝藥物,,如果血壓不達標(biāo)則可能增加腦出血等心腦血管事件的發(fā)生率,,因此我們要求手術(shù)中血壓最好能達到 140/90 mmHg 以下。對于部分血壓難以控制的病人,,收縮壓至少控制于 160 mmHg 以下,。
在降壓藥物選擇方面特別強調(diào)個體化用藥,應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能,、腎功能,,還有心臟本身的情況選擇合適的藥物,。我國的指南一直把鈣拮抗劑以及 ARB 類藥物放在比較重要的位置,,對于冠心病合并高血壓的患者也是合適的選擇,。
丁香園:高血壓 2018 版指南即將發(fā)布,本次大會關(guān)于指南有一些更新要點的解讀,。您對新版的高血壓指南有哪些期待和評價,?
賈國良教授:AHA/ACC 新指南將診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)前移,即 ≥ 130/80 mmHg,,這基于一些重要的研究,,如 SPRINT 研究和 JAMA 的 meta 分析,也基于美國高血壓控制率已經(jīng)較高,,診斷目標(biāo)前移,、早期管理對改善高血壓所導(dǎo)致的器官損害具有一定的意義。但我國高血壓管理有自身的特點,,即使按照 140/90 mmHg 的標(biāo)準(zhǔn),,患者人群就已經(jīng)超過 2.5 億。如果將診斷標(biāo)準(zhǔn)下移到 130/80 mmHg, 國家的支出以及經(jīng)濟因素的控制是需要考慮的,。
關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo),,我國高血壓的指南并沒有做大的修改,還是堅持 140/90 mmHg,。對有糖尿病,、腎病的病人,要求血壓控制在 130/80 mmHg,。我認(rèn)為這是合理的,,能夠減少高血壓患者冠心病、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生,。這次大會也重申并肯定了我國新版的高血壓指南,,減少了其他國家指南對我們的干擾。
小結(jié)
四月羊城,,繁花綻放,,心血管領(lǐng)域的學(xué)術(shù)盛會南方會在廣州圓滿閉幕。賈國良教授從介入治療,、冠心病血脂管理以及高血壓等心血管領(lǐng)域熱點問題均提出的寶貴見解,。總體看,,無論是血脂的管理還是高血壓的控制,,都應(yīng)該結(jié)合中國的實際,做到個體化的治療,。
MCC:ATO-027/4-2018
賈國良 康華醫(yī)院院長兼心血管病醫(yī)學(xué)中心主任,,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師
康華醫(yī)院院長兼心血管病醫(yī)學(xué)中心主任,,主任醫(yī)師,,教授,博士生導(dǎo)師,,我國著名心血管病專家,。畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系,原四軍大西京醫(yī)院心內(nèi)科主任,、西安市心血管病醫(yī)院院長,。享受國家特殊津貼專家(1992 年)。原中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)常委,,中華心血管病學(xué)會顧問,,中華心血管病學(xué)會介入學(xué)組常委,中華心血管病學(xué)會介入心臟病培訓(xùn)中心副主任,,原解放軍心血管病學(xué)會副主委,,原陜西省心血管病學(xué)會主委,中國人民解放軍心血管病學(xué)會和陜西省心血管學(xué)會名譽主委,,中華中醫(yī)學(xué)會絡(luò)病學(xué)會副主任委員,,國家衛(wèi)生部心血管病防治研究中心專家委員會專家,中華醫(yī)學(xué)獎,、國家自然基金,、國科金評審專家,國家科教委出國留學(xué)生選派推薦評審組成員,,亞太介入心臟病學(xué)會委員,,曾經(jīng)在 1989 年和 1994 年兩次赴日本心血管病研究所留學(xué)。
從事臨床工作以來,,特別在心血管病的介入治療方面做出了突出的貢獻,。是我國心臟病介入治療的先驅(qū)者之一。在國內(nèi)完成了首例冠心病介入治療術(shù)(PTCA),,目前已成功完成近萬例 PCI 術(shù),,2006 年獲冠心病介入治療「終身成就獎」和「突出貢獻獎」兩項大獎。2008 年 3 月在北京中國介入心臟論壇上獲中華心血管學(xué)會「終身成就獎」,。
多年來組織進行了多項科研工作,,先后參與了國家與軍隊的「七五」、「八五」,、「九五」,、「十五」攻關(guān)有關(guān)冠心病診斷與治療的相關(guān)課題,其主持開發(fā)研制的磁性/磁化支架獲得了國家 2003 年的技術(shù)專利,?!腹谛牟〉幕A(chǔ)與臨床研究」獲國家醫(yī)學(xué)科技進步三等獎,,冠心病的介入治療相關(guān)研究獲全軍醫(yī)學(xué)科技進步二等獎四項、三等獎十一項,,醫(yī)療成果二等獎兩項,,醫(yī)療成果一等獎一項?!赴宋濉埂ⅰ妇盼濉?、「十五」科技攻關(guān)先進個人,,并四次榮立三等功。發(fā)表論文 200 余篇,,擔(dān)任中華心血管病雜志,、中國介入心臟病學(xué)雜志、中國循環(huán)雜志,、中華老年病學(xué)雜志等 13 種雜志編委,,世界醫(yī)刊心臟病學(xué)分冊主編。