右心衰病因錯綜復雜,，進行性右心室功能障礙增加患者的死亡率和致殘率,。近期，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了右心衰的評估和管理科學聲明,，主要涵蓋導致右心功能障礙的病因和流行病學,，急慢性右心衰評估和管理等內(nèi)容。全文發(fā)表在 Circulation 雜志上,，本文為聲明內(nèi)容概要,。
1. 右心衰病因
表 1 急慢性右心衰病因 
2. 右心衰表現(xiàn)
表 2 右心衰臨床表現(xiàn) 
3. 右心衰評估
體格檢查
重度右心衰可表現(xiàn)為消瘦、呼吸加快和發(fā)紺,。明顯右心衰者頸靜脈壓力通常升高,，可見明顯 v 波。另外,，右心衰可出現(xiàn)右室抬舉樣搏動、肝腫大及腹水,。繼發(fā)于肺動脈高壓的右心衰可聞及第二心音（P2 部分）亢進,，三尖瓣反流可聞及低調(diào)全收縮期雜音。
心電圖
慢性右心衰心電圖通常表現(xiàn)為電軸右偏,，V1 導聯(lián) R/S＞1,，R 波振幅＞0.5mV，II,、III,、aVF 導聯(lián) P 波振幅＞2.5 mm,。急性右心衰可能出現(xiàn)竇性心動過速，V1 導聯(lián)呈 qR 型,。SIQITIII 可能預示急性右心負荷增加,。
血清標志物
慢性右心衰中轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高,，而在急性右心衰中,，轉(zhuǎn)氨酶通常明顯升高；終末期慢性右心衰中,，肝臟合成功能受損,，白蛋白降低而國際標準化比值（INR）升高。重度右心衰中,，靜脈充血和低灌注可導致腎功能不全,，出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高。
超聲心動圖
由于右室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)復雜且位于胸骨后,，因此二維超聲心動圖在右室功能定量上存在局限性,。心尖四腔面舒張末期右室面積大于左室提示右室擴大，劍突下四腔面舒張末期右室厚度大于 5 mm 提示右室肥厚,。三維超聲心動圖準確性更高,，能更好評估右室尺寸及收縮性。
右室收縮功能障礙超聲指標包括右室面積變化分數(shù)＜35% 和三尖瓣環(huán)平面右室組織多普勒 S『速率＜10 cm/s,。右室舒張功能障礙通過三尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)處舒張早期運動速度與舒張早期三尖瓣血流速度比值測量,。
心臟磁共振
心臟磁共振可提供整個心臟的三維斷層影像，已成為非侵入性定量測量右室容積,、質(zhì)量和射血分數(shù)的金標準,。
多排 CT
同心臟磁共振和三維超聲心動圖，多排 CT 可提供右室尺寸和功能的容積信息,。
放射性核素顯像
放射性核素顯像可用于評估右室尺寸、功能和組織浸潤,，其臨床應用較少,，但其在測量右室容積方面優(yōu)于超聲,，在診斷浸潤性疾病方面敏感性較高,。
胸片
右室顯著擴大的情況下，心臟輪廓在胸片中呈現(xiàn)為球形,。側(cè)位片胸骨后空間消失同樣提示右室擴大,。
血流動力學評估
多個血流動力學變量可作為右心衰危險因素，正常右心房壓/肺毛細血管契壓（RA/PCWP）比值≈0.5,，比值升高提示右室功能障礙,；左室輔助裝置術(shù)前 RA/PCWP＞0.63 與術(shù)后右心衰相關(guān),。
生物標志物
NT-proBNP 或可用于診斷右心衰但特異性不高，BNP 可用于評估右心衰合并肺動脈高壓患者預后,。新進研究發(fā)現(xiàn) STEAP4,、SPARCL1 和 VSIG4 或能作為右心衰特異性生物標志物。另外,，某些 micro-RNA 也可作為右心衰特異性生物標志物,。
4. 右心衰管理
（1）急性右心衰
圖 1 急性右心衰管理
（2）慢性右心衰
利尿劑和限制鈉鹽攝入
利尿劑是治療充血性慢性右心衰竭的基礎(chǔ)，利尿強度根據(jù)右心衰發(fā)病機制和嚴重程度以及是否合并腎臟疾病等因素而定,。慢性右心衰容量管理目標為維持左心充盈的同時減輕右室容量負荷及充血癥狀,。
限制鈉鹽攝入適用于癥狀性全心衰竭或單獨右心衰，但尚無大規(guī)模研究證實限鹽的安全有效性,。
RAAS 系統(tǒng)抑制劑,，β受體阻滯劑和肼苯噠嗪
目前右心衰治療缺乏明確的指南推薦。小樣本,、單中心研究支持使用 RAAS 抑制劑,、β受體阻滯劑和肼苯噠嗪，盡管研究結(jié)果不盡一致,。對于肺動脈高壓患者,，無論有無右心衰，不推薦 ACEI,、ARB 和β受體阻滯劑,，除非合并高血壓、冠脈疾病或左心衰,。
地高辛
目前針對地高辛在慢性右心衰的作用研究甚少,。薈萃分析顯示地高辛不改善右室射血分數(shù)、運動能力或紐約心功能分級,，長期服用地高辛對右心衰的療效尚不清楚,。
肺動脈舒張劑
主要包括前列環(huán)素類似物、磷酸二酯酶 5 抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑,。右心衰是肺動脈高壓的最終轉(zhuǎn)歸,，血管舒張劑可減輕右室后負荷，改善肺動脈高壓患者預后,。對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,，riociguat（一種可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑）可改善肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)后運動耐量和肺血管阻力。對于左心疾病導致的肺動脈高壓,，血管舒張劑證據(jù)不足。
冠心病所致慢性右心衰管理
對于冠心病合并單純右心衰患者,，目前研究不支持常規(guī)使用標準化左心衰藥物治療,。部分右心衰患者或可納入左心衰治療研究中,，但需嚴密監(jiān)測。最終,，許多頑固性右心衰患者或需要考慮心臟或心肺聯(lián)合移植,。
機械循環(huán)支持
單純右心衰可選擇植入式右室輔助裝置、經(jīng)皮右室輔助裝置和體外膜肺氧合（ECMO）,；肺動脈病變導致的右心衰選擇 ECMO,；左心衰導致的右心衰可選擇雙心室輔助裝置、左室輔助裝置,、人工心臟和 ECMO,。
移植
對于終末期頑固性慢性右心衰竭患者，排除所有可逆性病因并仔細評估包括惡病質(zhì),、心源性肝硬化,、慢性腎臟疾病、蛋白營養(yǎng)不良等合并癥以及其他可能的移植禁忌證之后,，可考慮心臟移植或心肺移植,。
5. 瓣膜疾病外科管理
三尖瓣反流
圖 2 三尖瓣反流手術(shù)管理
三尖瓣狹窄
三尖瓣狹窄手術(shù)指征包括 C 期和 D 期三尖瓣狹窄，表現(xiàn)為 T1/2 ≥ 190 ms,，瓣膜面積＜1.0 cm2,，伴或不伴臨床癥狀。此類患者可考慮三尖瓣修復,，但術(shù)后復發(fā)率高,。
肺動脈瓣反流
現(xiàn)行指南推薦嚴重肺動脈瓣反流合并（1）中重度右室功能障礙（IIa 類推薦），（2）中重度右室擴大（IIa 類推薦）,，（3）癥狀性或持續(xù)性心房和心室心律失常（IIa 類推薦）或（4）中重度三尖瓣反流（IIa 類推薦）行手術(shù)治療,，也可考慮經(jīng)導管肺動脈瓣置換。
肺動脈瓣狹窄
肺動脈瓣狹窄手術(shù)適用于肺動脈瓣發(fā)育不良或合并嚴重三尖瓣反流的患者（I 類推薦）,。
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