右心衰病因錯(cuò)綜復(fù)雜,，進(jìn)行性右心室功能障礙增加患者的死亡率和致殘率。近期,，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了右心衰的評(píng)估和管理科學(xué)聲明,，主要涵蓋導(dǎo)致右心功能障礙的病因和流行病學(xué)，急慢性右心衰評(píng)估和管理等內(nèi)容,。全文發(fā)表在 Circulation 雜志上,，本文為聲明內(nèi)容概要。

1. 右心衰病因

表 1 急慢性右心衰病因

2. 右心衰表現(xiàn)

表 2 右心衰臨床表現(xiàn)

3. 右心衰評(píng)估

• 體格檢查

重度右心衰可表現(xiàn)為消瘦,、呼吸加快和發(fā)紺,。明顯右心衰者頸靜脈壓力通常升高，可見(jiàn)明顯 v 波,。另外,，右心衰可出現(xiàn)右室抬舉樣搏動(dòng)、肝腫大及腹水,。繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的右心衰可聞及第二心音（P2 部分）亢進(jìn),，三尖瓣反流可聞及低調(diào)全收縮期雜音,。

• 心電圖

慢性右心衰心電圖通常表現(xiàn)為電軸右偏，V1 導(dǎo)聯(lián) R/S＞1,，R 波振幅＞0.5mV,，II、III,、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波振幅＞2.5 mm,。急性右心衰可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，V1 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 型,。SIQITIII 可能預(yù)示急性右心負(fù)荷增加,。

• 血清標(biāo)志物

慢性右心衰中轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高,，而在急性右心衰中,，轉(zhuǎn)氨酶通常明顯升高；終末期慢性右心衰中,，肝臟合成功能受損,，白蛋白降低而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高。重度右心衰中,，靜脈充血和低灌注可導(dǎo)致腎功能不全,，出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高。

• 超聲心動(dòng)圖

由于右室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)復(fù)雜且位于胸骨后,，因此二維超聲心動(dòng)圖在右室功能定量上存在局限性,。心尖四腔面舒張末期右室面積大于左室提示右室擴(kuò)大，劍突下四腔面舒張末期右室厚度大于 5 mm 提示右室肥厚,。三維超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確性更高,，能更好評(píng)估右室尺寸及收縮性。

右室收縮功能障礙超聲指標(biāo)包括右室面積變化分?jǐn)?shù)＜35% 和三尖瓣環(huán)平面右室組織多普勒 S『速率＜10 cm/s,。右室舒張功能障礙通過(guò)三尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度與舒張?jiān)缙谌獍暄魉俣缺戎禍y(cè)量,。

• 心臟磁共振

心臟磁共振可提供整個(gè)心臟的三維斷層影像，已成為非侵入性定量測(cè)量右室容積,、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn),。

• 多排 CT

同心臟磁共振和三維超聲心動(dòng)圖，多排 CT 可提供右室尺寸和功能的容積信息,。

• 放射性核素顯像

放射性核素顯像可用于評(píng)估右室尺寸,、功能和組織浸潤(rùn)，其臨床應(yīng)用較少,，但其在測(cè)量右室容積方面優(yōu)于超聲,，在診斷浸潤(rùn)性疾病方面敏感性較高。

• 胸片

右室顯著擴(kuò)大的情況下,，心臟輪廓在胸片中呈現(xiàn)為球形,。側(cè)位片胸骨后空間消失同樣提示右室擴(kuò)大,。

• 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)變量可作為右心衰危險(xiǎn)因素，正常右心房壓/肺毛細(xì)血管契壓（RA/PCWP）比值≈0.5,，比值升高提示右室功能障礙；左室輔助裝置術(shù)前 RA/PCWP＞0.63 與術(shù)后右心衰相關(guān),。

• 生物標(biāo)志物

NT-proBNP 或可用于診斷右心衰但特異性不高,，BNP 可用于評(píng)估右心衰合并肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后。新進(jìn)研究發(fā)現(xiàn) STEAP4,、SPARCL1 和 VSIG4 或能作為右心衰特異性生物標(biāo)志物,。另外，某些 micro-RNA 也可作為右心衰特異性生物標(biāo)志物,。

4. 右心衰管理

（1）急性右心衰

圖 1 急性右心衰管理

（2）慢性右心衰

• 利尿劑和限制鈉鹽攝入

利尿劑是治療充血性慢性右心衰竭的基礎(chǔ)，利尿強(qiáng)度根據(jù)右心衰發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度以及是否合并腎臟疾病等因素而定,。慢性右心衰容量管理目標(biāo)為維持左心充盈的同時(shí)減輕右室容量負(fù)荷及充血癥狀,。

限制鈉鹽攝入適用于癥狀性全心衰竭或單獨(dú)右心衰，但尚無(wú)大規(guī)模研究證實(shí)限鹽的安全有效性,。

• RAAS 系統(tǒng)抑制劑,，β受體阻滯劑和肼苯噠嗪

目前右心衰治療缺乏明確的指南推薦。小樣本,、單中心研究支持使用 RAAS 抑制劑,、β受體阻滯劑和肼苯噠嗪，盡管研究結(jié)果不盡一致,。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者,，無(wú)論有無(wú)右心衰，不推薦 ACEI,、ARB 和β受體阻滯劑,，除非合并高血壓、冠脈疾病或左心衰,。

• 地高辛

目前針對(duì)地高辛在慢性右心衰的作用研究甚少,。薈萃分析顯示地高辛不改善右室射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)能力或紐約心功能分級(jí),，長(zhǎng)期服用地高辛對(duì)右心衰的療效尚不清楚,。

• 肺動(dòng)脈舒張劑

主要包括前列環(huán)素類似物、磷酸二酯酶 5 抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑,。右心衰是肺動(dòng)脈高壓的最終轉(zhuǎn)歸,，血管舒張劑可減輕右室后負(fù)荷，改善肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后,。對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者,，riociguat（一種可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑）可改善肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量和肺血管阻力,。對(duì)于左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，血管舒張劑證據(jù)不足,。

• 冠心病所致慢性右心衰管理

對(duì)于冠心病合并單純右心衰患者,，目前研究不支持常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)化左心衰藥物治療。部分右心衰患者或可納入左心衰治療研究中,，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。最終，許多頑固性右心衰患者或需要考慮心臟或心肺聯(lián)合移植,。

• 機(jī)械循環(huán)支持

單純右心衰可選擇植入式右室輔助裝置,、經(jīng)皮右室輔助裝置和體外膜肺氧合（ECMO）；肺動(dòng)脈病變導(dǎo)致的右心衰選擇 ECMO,；左心衰導(dǎo)致的右心衰可選擇雙心室輔助裝置,、左室輔助裝置、人工心臟和 ECMO,。

• 移植

對(duì)于終末期頑固性慢性右心衰竭患者,，排除所有可逆性病因并仔細(xì)評(píng)估包括惡病質(zhì)、心源性肝硬化,、慢性腎臟疾病,、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥以及其他可能的移植禁忌證之后，可考慮心臟移植或心肺移植,。

5. 瓣膜疾病外科管理

• 三尖瓣反流

圖 2 三尖瓣反流手術(shù)管理

• 三尖瓣狹窄

三尖瓣狹窄手術(shù)指征包括 C 期和 D 期三尖瓣狹窄,，表現(xiàn)為 T1/2 ≥ 190 ms，瓣膜面積＜1.0 cm2,，伴或不伴臨床癥狀,。此類患者可考慮三尖瓣修復(fù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,。

• 肺動(dòng)脈瓣反流

現(xiàn)行指南推薦嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流合并（1）中重度右室功能障礙（IIa 類推薦）,，（2）中重度右室擴(kuò)大（IIa 類推薦），（3）癥狀性或持續(xù)性心房和心室心律失常（IIa 類推薦）或（4）中重度三尖瓣反流（IIa 類推薦）行手術(shù)治療,，也可考慮經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換,。

• 肺動(dòng)脈瓣狹窄

肺動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)適用于肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良或合并嚴(yán)重三尖瓣反流的患者（I 類推薦）。

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