在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的「解決臨床難題」專欄中,，臨床醫(yī)師向讀者分步展示真實(shí)患者的信息，介紹病情相關(guān)的背景資料,，逐步推理,，最后以評(píng)論結(jié)尾。
6 月 7 日,，該專欄介紹了一位因氣短,、心悸、胸悶而就醫(yī)的年輕女性,，讓我們跟隨專家的思路,，審視她的診療歷程。
2010 年,，一位 38 歲的女性因「氣短,、干咳、心悸,、間歇性非勞累性胸悶」就診,，她自述無(wú)眩暈、頭痛,、暈厥,、發(fā)熱、惡寒或出汗,。
雖然患者的表現(xiàn)符合呼吸道病毒感染,，但這些癥狀也可與很多更嚴(yán)重的病變相關(guān)?？紤]其年齡充血性心力衰竭可能性不大,。有可能是肺部疾病,。在診斷為病毒感染之前，應(yīng)該了解其病史以確定她是否存在更嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素,。
患者有甲狀腺功能減退和過(guò)敏性鼻炎病史,，服用左旋甲狀腺素和西替利嗪?；颊咭鸦?，育有二孩。她無(wú)吸煙,、吸毒史,，偶爾飲酒，無(wú)心血管家族史,。體格檢查示狀態(tài)良好,，生命體征正常。心肺檢查結(jié)果無(wú)異常,。
病毒感染仍是最可能的診斷,。雖然患者的心悸很可能是良性的，而且常規(guī)心電圖也不大可能捕獲間歇性心律異常,，但心電圖檢查仍然能提供信息,，尤其考慮到患者有甲狀腺功能不全的基礎(chǔ)病變。
心電圖檢查顯示正常竇性心律,，V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián)穹窿形 ST 段抬高（下圖）,。
心電圖 ST 段抬高的原因很多，但該患者符合 Brugada 模式特征,，出現(xiàn) V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)穹隆形 ST 段抬高伴不完全右束支傳導(dǎo)阻滯以及右胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。Brugada 模式分三種,，該患者為 1 型 Brugada 模式,，ST 段抬高達(dá) 2 mm 或更多。
2 型 Brugada 模式有鞍形外觀,，3 型抬高幅度較小,。這三種模式中，只有 1 型在有室性心律失常,、暈厥或其他癥狀的前提下符合 Brugada 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),。
此外，1 型模式與心搏驟停相關(guān),。一旦發(fā)現(xiàn) Brugada 模式,，就應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，明確是否出現(xiàn)過(guò)任何提示 Brugada 綜合征的癥狀,。
進(jìn)一步詢問(wèn),，患者報(bào)告有一位 25 歲的表妹因一次無(wú)法解釋的交通事故去世,。她報(bào)告無(wú)暈厥、心電圖異常,、缺血性心臟病或室性心律失常的個(gè)人或家族史,。
無(wú)法解釋的交通事故可由突發(fā)心源性猝死導(dǎo)致。臨床上以往將 1 型 Brugada 模式作為 Brugada 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),，現(xiàn)在依然視為該綜合征的證據(jù)而采用,。
患者孩子的心電圖結(jié)果能提供信息。如果是我,，會(huì)獲取至少三代的譜系，包括其已故堂兄,，并進(jìn)行超聲心動(dòng)或心臟磁共振成像（MRI）檢查以排除結(jié)構(gòu)性心臟病,。
患者的上呼吸道癥狀在數(shù)天內(nèi)完全緩解。她轉(zhuǎn)至心內(nèi)科,。心臟 MRI 顯示結(jié)構(gòu)正常,。她的 2 名孩子心電圖顯示 1 型 Brugada 模式?；颊咴儐?wèn)需要進(jìn)行什么檢查以確定是否有猝死風(fēng)險(xiǎn),。
由于患者有明顯的 1 型 Brugada 模式并且無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病和其他混淆因素，進(jìn)一步的確證檢查其實(shí)已無(wú)必要,。
盡管 Brugada 綜合征是一種常染色體顯性遺傳病,，但基因檢測(cè)在鑒別先證者中不起關(guān)鍵作用，因?yàn)樵谝汛_診患者中能檢出疾病所致突變者不足一半,。
但是,，對(duì)于已檢出致病突變的先證者，遺傳學(xué)檢查可以用于篩選其高危家庭成員,。由于 Brugada 表型的表達(dá)多變,，該檢查就尤為有用，可增大心電圖篩查力度,。因此,，我建議基因檢測(cè)。
Brugada 綜合征患者如有心搏驟停復(fù)蘇,、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或暈厥史,，可以斷定其有高度的突發(fā)心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這樣的患者,，建議植入可植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,。
患者進(jìn)行了基因檢測(cè)，結(jié)果顯示有明顯的 SCN5A（A109S）未知變異,。植入了 ICD 用于一級(jí)預(yù)防,。植入中由于導(dǎo)線移位而需要重新定位,。
「未知變異」的基因檢測(cè)結(jié)果無(wú)法提供有用信息，因此其結(jié)果不能用于家族篩查,。植入 ICD 的決定有些令人驚訝,，但 2010 年 ICD 等裝置用于一級(jí)預(yù)防的作用正處于探索中。
隨時(shí)間推移,，越來(lái)越多的證據(jù)顯示無(wú)癥狀的 Brugada 綜合征患者出現(xiàn)惡性心律失常的幾率較低,，因此，除非有特征提示該綜合征引起致命心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增高,，不建議將 ICD 用于該人群的一級(jí)預(yù)防,。
ICD 植入 7 年后，患者的 ICD 開(kāi)始示警,；裝置查詢結(jié)果符合導(dǎo)線斷裂,。裝置從未提供治療和記錄室性心律失常?；颊呓邮芰藢?dǎo)線拆取和更換,。
我當(dāng)時(shí)會(huì)建議完全拆除 ICD，因?yàn)橹踩霑r(shí)并無(wú)明確的適應(yīng)證,，患者也無(wú)心律失常,。對(duì)于故障導(dǎo)線的處理，比較穩(wěn)妥的選擇是先討論建議拆除導(dǎo)線還是增加一根導(dǎo)線,。
更換導(dǎo)線后 6 個(gè)月,，患者在熱水浴時(shí)出現(xiàn)面紅、頭痛而就診于急診,。她回憶曾想坐下但暈倒在地板上,。
她報(bào)告無(wú)心悸、咬舌或尿失禁,，但意識(shí)恢復(fù)時(shí)有胸部壓榨感和氣短,。她還報(bào)告隨后 2 周有面部和手臂腫脹，聲音嘶啞,，間歇性咳嗽,，以及在攝入液體和固體后吞咽困難。她沒(méi)有頭痛,、麻痹或虛弱,。
心律失常可以解釋暈厥,，但不能解釋面部和上肢腫脹,。患者的表現(xiàn)提示另一種疾病正在發(fā)展。應(yīng)該考慮引起靜脈回流減少的其他原因,。
患者的治療經(jīng)過(guò)使其身處上腔靜脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)之中,，因?yàn)槠渖锨混o脈處多次的器械操作可能引起狹窄、血栓形成和梗阻,。
體格檢查顯示,，患者體溫 36.5℃，脈搏 70 次/分鐘,，血壓 114/60 mmHg,，呼吸 18 次/分鐘，血氧飽和度 97%,?；颊咔逍眩瑳](méi)有急性疼痛,，面部腫脹充血,，上肢腫脹，頸部腫脹但柔軟,。黏膜濕潤(rùn)。頸靜脈擴(kuò)張,。
她的除顫器袋愈合良好,；胸壁上可見(jiàn)擴(kuò)張的側(cè)支靜脈。肺部檢查結(jié)果正常,。心臟檢查顯示有心率及心律規(guī)則,。無(wú)雜音、摩擦音或奔馬律,。腹軟無(wú)觸痛,，無(wú)肝脾腫大。四肢溫暖灌注良好,。腿部無(wú)水腫,。
值得注意的發(fā)現(xiàn)包括面部、頸部,、上肢的腫脹以及側(cè)支靜脈的出現(xiàn),。這些提示靜脈壓力升高，可能是上腔靜脈綜合征的指征,，靜脈回流減少也解釋了患者的頭痛和暈厥,。腿部無(wú)水腫不支持容量過(guò)度狀態(tài)如充血性心衰以及局部梗阻病變。
盡管上腔靜脈綜合征病例大多數(shù)由惡性腫瘤引起,，但該患者最可能的原因還是 ICD 相關(guān)的機(jī)械障礙,。
血管內(nèi)裝置增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，最近的導(dǎo)線拆除可能導(dǎo)致內(nèi)皮破損，進(jìn)一步使患者易于形成血栓,。我會(huì)選擇進(jìn)行 CT 血管造影或胸部磁共振血管造影,，這些檢查也有助于評(píng)價(jià)是否有癌癥。
CT 血管造影顯示上腔靜脈重度狹窄,，有一處大的充盈缺損提示血栓形成（下圖）,。未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈樹(shù)充盈缺損，未檢出縱隔淋巴結(jié)腫大,、腫塊或心臟擴(kuò)大,。
應(yīng)該啟動(dòng)抗凝治療，先用口服抗凝新藥或普通,、低分子量肝素,，過(guò)渡到華法林治療。取出 ICD 后植入血管內(nèi)支架能更快地緩解癥狀,，但會(huì)帶來(lái)上腔靜脈穿孔和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。我更傾向于開(kāi)始試行抗凝治療。
患者開(kāi)始利伐沙班治療,，但治療 1 個(gè)月后面部腫脹充血持續(xù),。于是，進(jìn)行了 ICD 取出,，并在上腔靜脈植入支架,。開(kāi)具醫(yī)囑 4 個(gè)月利伐沙班治療，續(xù)以長(zhǎng)期阿司匹林單藥治療,。
該病例中,，偶然發(fā)現(xiàn) 1 型 Brugada 模式心電圖異常，在沒(méi)有明確的室性心律失?；驎炟实那闆r下采用了 ICD 植入進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。治療帶出了很多并發(fā)癥，如導(dǎo)線移位,、導(dǎo)線斷裂以及上腔靜脈綜合征,。治療并未見(jiàn)到益處，因?yàn)榛颊咭恢睙o(wú)心律失常,。
Brugada 綜合征是一種罕見(jiàn)的室性心律失常遺傳性病因,，確診后臨床上首要關(guān)注點(diǎn)在于預(yù)防猝死。近來(lái)有薈萃分析顯示,，在無(wú)癥狀的 Brugada 綜合征患者中,，室性心律失常可誘導(dǎo)與否并不一定意味著心律失常事件是否發(fā)生,，對(duì)電生理檢測(cè)在風(fēng)險(xiǎn)分層中的作用提出了質(zhì)疑,。
有回顧性研究甚至發(fā)現(xiàn)，在植入 ICD 的 Brugada 綜合征患者中，心律失常事件出現(xiàn)得并不頻繁,，裝置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率反而較高,，總體上不當(dāng)電擊的幾率遠(yuǎn)高于恰當(dāng)電擊，在無(wú)癥狀患者中尤其如此,。
根據(jù)最新的專家共識(shí)指南,，只對(duì)心搏驟停存活或出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的 Brugada 綜合征患者建議植入 ICD，不論其是否有過(guò)暈厥,。
對(duì)于藥物引起的 1 型 Brugada 心電圖模式,，或具有特發(fā)性 1 型 Brugada 心電圖模式但無(wú)突發(fā)心源性猝死高危特征的患者，不建議植入 ICD,。
該患者上腔靜脈綜合征的發(fā)生非常典型,。上腔靜脈綜合征的最常見(jiàn)病因隨時(shí)間而改變。上世紀(jì) 70 年代以前,，感染性疾病是主要病因,，后來(lái)癌癥取而代之。
但是,，隨著血管內(nèi)裝置應(yīng)用增多,，目前所有病例中約有 35% 的病因是血栓形成或非惡性病變。因此,，患者若有血管內(nèi)裝置并出現(xiàn)向頭部集中的水腫,，應(yīng)著重考慮上腔靜脈綜合征。
該病例強(qiáng)調(diào)了教育患者的重要性,，應(yīng)使患者明白 ICD 植入的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益,，認(rèn)識(shí)到用于決策的數(shù)據(jù)會(huì)隨時(shí)間而演變并且需要修正,。在本病例中,，ICD 植入就帶來(lái)了負(fù)面的健康后果而不是益處。
知識(shí)點(diǎn)
Brugada 綜合征由西班牙學(xué)者 Brugada 等于 1992 年首先報(bào)告,，以反復(fù)心源型暈厥或猝死及心電圖 V1～V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段異常抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯為特點(diǎn),。其預(yù)后差，屬心臟急重癥,。
自 1992 年后的 10 年中,，此綜合征漸分布于東南亞，尤其在日本,、菲律賓和泰國(guó)的東北部,，國(guó)內(nèi)也有些零星病例的報(bào)道。其病死率占所有猝死病例的 4%～12%,，以及正常結(jié)構(gòu)心臟患者的 20%,。
其病理生理學(xué)基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞離子通道相關(guān)蛋白基因突變，離子通道功能障礙是其特征心電圖改變及室性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)。
目前已知致病基因包括： SCN5A,、CACNA1C,、CACNB2b、CACNA2D1,、GPD1L,、SCN1B、KCNE3,、SCN3B,、KCNJ8、KCND3,、MOG1,、SLMAP、SCN10A,、KCNH2,、KCNE5、HCN4 等,。
