服用口服抗凝藥物的患者在接受外科手術(shù)時(shí),，治療方案非常具有挑戰(zhàn)性，抗凝中斷暫時(shí)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),，持續(xù)抗凝會(huì)增加與侵入性手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn),。這兩者都會(huì)極大的增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。?
讓我們先來看一個(gè)案例：
患者趙某因「右腹股溝斜疝嵌頓」于 2013 年 1 月 2 日入院行復(fù)位和術(shù)前準(zhǔn)備,，于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝無張力修補(bǔ)術(shù),。
患者有心臟換瓣手術(shù)（金屬瓣）和房顫病史，長期服用抗凝藥（華法林）,，醫(yī)方考慮手術(shù)中影響凝血,，停藥 7 天，并檢測血常規(guī),。手術(shù)順利,，術(shù)后第二天開始服用抗凝藥（華法林）。
2013 年 1 月 13 日 15:45 分,，患者突發(fā)意識(shí)不清,，四肢抽搐，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診為：腦血管意外（腦梗塞）,。查 CT 提示：右側(cè)小腦半球,，左丘腦多發(fā)腦梗塞，氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)救治,，14 日早上 3:15 分突發(fā)心跳減慢,、血壓下降，給予心肺復(fù)蘇后心跳恢復(fù),，繼續(xù)抗休克等治療,，患者出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，自主呼吸消失,。經(jīng)搶救無效于 1 月 15 日 14:58 分臨床死亡,。
死亡原因：急性腦梗塞、心肺復(fù)蘇后,、多臟器功能障礙,、先天性心臟病等。
司法鑒定：
1.? 患者因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院,，立即行疝復(fù)位術(shù)及擇期疝修補(bǔ)術(shù),。手術(shù)指征明確,，基本符合診療規(guī)范。
2.? 患者因心臟瓣膜病于 2003 年行換瓣術(shù)（二尖瓣,、主動(dòng)脈瓣置換為金屬瓣）,，而且患者系持續(xù)性房顫，為心臟血栓形成的高?；颊?，術(shù)前停用「華法林」時(shí)應(yīng)該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據(jù) ACC/AHA/ESC 和國內(nèi)房顫治療指南），但是醫(yī)方未使用低分子肝素或普通肝素,。
3.? 患者腦栓塞后胸部 CT 提示左心房大塊血栓可能,。說明腦梗死血栓可能來自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關(guān),。但是根據(jù)頭顱 CT 腦梗死的部位,，也不排除椎動(dòng)脈血栓形成的可能，故定醫(yī)方次要責(zé)任,。
最終法院判決被告醫(yī)院對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān) 40% 賠償責(zé)任,，共計(jì) 38,2764 元。
——案例源自：醫(yī)法迭影
在這個(gè)案例中,，術(shù)前停用「華法林」時(shí)未使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療是這例醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),。那么，問題來了：?
1.? 是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用抗凝藥物,？
2.? 如果圍手術(shù)期停用華法林,，是否都需要「橋接」治療
3.? 具體的「橋接」治療又是怎樣的？
問題一：是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用抗凝藥物,？
答案：NO,！
要評(píng)估不停用的出血風(fēng)險(xiǎn)與停用的血栓風(fēng)險(xiǎn)哪個(gè)占主要。那么如何權(quán)衡呢,？
（1）評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)
增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是心房顫動(dòng),，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞（手術(shù)前三個(gè)月內(nèi)）（見表 1）。
表 1 圍手術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)
注：*非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者也可能包括在計(jì)劃手術(shù)前> 3 個(gè)月發(fā)生先前性卒中或 TIA,，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,；VTE：靜脈血栓形成
（2）評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)主要由手術(shù)的類型和緊迫性決定。此外,，一些患者的合并癥（高齡,、腎功能異常）也可能與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
可將手術(shù)分為高低出血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)（見表 2）,。
表 2 手術(shù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)?
?問題二：如果圍手術(shù)期停用華法林,，是否都需要「橋接」治療?
? ?一般來說，如果手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高,，則必須停藥抗凝藥物,。在某些情況下就涉及使用橋連治療。相反,，如果是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)常則可以延續(xù)術(shù)前的口服抗凝治療方案,。對(duì)于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)或者白內(nèi)障手術(shù)的患者,，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療,，牙科手術(shù)前后同時(shí)口服止血藥。
建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：
前三個(gè)月內(nèi)的栓塞中風(fēng)或全身栓塞事件
機(jī)械二尖瓣
機(jī)械主動(dòng)脈瓣和額外的卒中危險(xiǎn)因素
心房顫動(dòng)和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)很高（例如,，CHADS 2 評(píng)分為 5～6 分,，前 12 周發(fā)生過中風(fēng)或全身栓塞）
前三個(gè)月內(nèi)有 VTE
近期冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（前 12 周）
慢性抗凝中斷期間的先前血栓栓塞
對(duì)于大多數(shù)其他患有心房顫動(dòng)的患者（尤其是較低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 評(píng)分患者），不建議使用橋接抗凝,。
問題三：具體的「橋接」治療是怎樣的,？?
?（1）美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)了 VKA 的圍手術(shù)期管理建議，具體如下：
術(shù)前 5 天停用華法林
在充分止血的前提下,，術(shù)后 12～24 小時(shí)重新開始 VKA 治療
「橋接」治療：
有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換,、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應(yīng)采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療
如果患者采用 UFH 作為橋接治療,，應(yīng)在術(shù)前 4～6 小時(shí)停止 UFH 治療
如果患者采用 LMWH 作為橋接治療,，應(yīng)在術(shù)前約 24 小時(shí)最后一次給藥
如果患者采用 LMWH 作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后 48～72 小時(shí)開始重新給藥
對(duì)于有中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換,、AF 或 VTE 患者,，應(yīng)根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。
有較低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換,、AF 或 VTE 患者不需要接受橋接治療,。
需要接受牙科操作的 VKA 治療患者應(yīng)繼續(xù) VKA 治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA,。?
（2）2016 年 David Keeling 等發(fā)表在 British Journal of Haematology 雜志上一篇指南性文章總結(jié)了圍手術(shù)期華法林及其它維生素 K 抑制劑的應(yīng)用原則,，可供參考。
該指南的推薦建議的可靠性采用 GRADE 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí),。
對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言,，華法林需在操作前 5 天停用（1C）。
對(duì)于術(shù)前患 VTE 3 月以上的患者而言,，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝,，而無需進(jìn)行橋接抗凝（2C）。
對(duì)于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言,，比如：既往 VTE 病史并處于抗凝治療,，INR 目標(biāo)值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用橋接抗凝（2D）,。
既往有 VTE 病史,，CHADS2 評(píng)分 ≤ 4 分且既往無腦卒中或 TIA 病史,，不推薦應(yīng)用橋接抗凝（1A）。
若患者裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無其它風(fēng)險(xiǎn)因素,，此時(shí)推薦應(yīng)用橋接抗凝（2C）,。
對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)而言，術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在 48 h 之后進(jìn)行（1C）,。
編輯：任楊源??
?參考文獻(xiàn)： ?
1. Keeling D, et al.?Perioperative?management?of?anticoagulation?and?antiplatelet?therapy.?Br J Haematol.?2016 Nov;175(4):602-613.
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3. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S
