2017 年 10 月?30 日,，由默克公司支持的「心橋計(jì)劃——中國心血管領(lǐng)域醫(yī)院交流互訪項(xiàng)目」北京站于北京大學(xué)第一醫(yī)院成功召開,。來訪醫(yī)生觀摩學(xué)習(xí)了北京大學(xué)第一醫(yī)院的查房和手術(shù)過程，并就一些典型病例進(jìn)行了分享交流,。下面為您帶來精彩內(nèi)容,。
病例 1：中年男性 PCI 術(shù)后合并多臟器功能不全一例
分享者：廣安門醫(yī)院 ? 張振鵬
患者男，65 歲,，主訴「胸痛 18 小時(shí),，加重 2 小時(shí)」入院。
現(xiàn)病史:? 患者 18 小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)胸悶胸痛,，呈持續(xù)性,，予速效救心丸 8 粒后癥狀緩解,；2 小時(shí)前胸痛劇烈,，呈壓榨性，速效救心丸 12 粒未緩解,，遂至我院急診,。
心電圖：下壁梗塞Ⅱ、Ⅲ,、AVF, 異常 Q 波,，ST 段抬高。
急查心梗三項(xiàng)：CTNI 86.254ug/L↑,，MYO 296.45ug/L,，CK-MB33.81ug/L；生化：LDH 1078U/L,，?LDH-1 432.3U/L,。
既往史：糖尿病史 30 余年。腦梗塞病史 3 年,。高脂血癥 2 年,。抑郁癥史。反流性食管炎史。否認(rèn)其他重要病史,。
輔助檢查：
心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,，室間隔增厚，左室下,、后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）,，左室收縮功能減低,。
入院診斷：
1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,；急性 ST 段抬高性心肌梗死（下后壁右室）,；心功能Ⅱ級(jí)（Killp 分級(jí)）
2.2 型糖尿病
3. 腦梗死后遺癥期
4. 高脂血癥
5. 抑郁癥
6. 反流性食管炎
治療方案：予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 600 mg,。行冠狀動(dòng)脈造影示：回旋支近段發(fā)出約 10-15 mm 后 100% 完全閉塞,，前向血流 TIMI 0 級(jí)。于左回旋支近中段,、遠(yuǎn)段各置入 1 枚支架,。
術(shù)后心電圖示：房顫律，心室率 85 次/分,，下壁梗塞Ⅱ,、Ⅲ、AVF,ST-T 異常（ST 段較前有所回落）,。血壓 97/69 mmHg,，予鹽酸替羅非班靜滴，低分子量肝素鈉皮下注射,。
入院第二天
6:00 心率 50-60 次/分,，高度 AVB，予罌粟堿,、嗎啡,，口服速效救心丸；
8:00 復(fù)查心電圖示Ⅱ,、Ⅲ,、AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段較術(shù)后有所抬高，急查 CTNI 142.485ug/L,。
9:00 復(fù)查冠脈造影示支架術(shù)后主支血管未見明顯異常,，考慮微循環(huán)障礙可能，予尼可地爾 5 mg bid 至 tid,。16:30 測(cè) CVP：17 mmHg,，予托拉塞米及螺內(nèi)酯利尿。
第五天
患者喘憋不能平臥，尿液紅褐色,。體溫最高 37.4℃,，停拉氧頭孢，予亞胺培南抗感染,。
第六天
尿常規(guī)：酮體 40（2+）,。血糖波動(dòng)在 23-29 mmol/L?？紤]患者酮癥酸中毒,，予擴(kuò)容+胰島素。
第七天
復(fù)查心電圖：PR 間期＜0.12s,，Ⅱ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) P 波倒置，提示房室結(jié)心律,。
指標(biāo)變化
肌酐：
生化——血糖：
發(fā)熱
行 CT 并請(qǐng)感染科會(huì)診：腸源性感染可能,！
治療策略：
聯(lián)合大萬能（美思思）；抗生素逐漸降級(jí),；予鹽水,、中藥灌腸；腸道益生菌,。
結(jié)局：患者 WBC,、N、PCT 逐漸下降,；體溫下降至正常,；心功能改善
專家點(diǎn)評(píng)：
急診時(shí)如果明確是下后壁心梗，超過 12 小時(shí)仍有癥狀,，則心肌可能已有壞死,，做急診介入的獲益并不大,。從術(shù)后造影圖看,，控制著房室結(jié)的一支血流不好，會(huì)對(duì)心功能有影響,。第二次術(shù)后的大動(dòng)脈血流是通的,，但可能是微循環(huán)灌注引起了后續(xù)癥狀，口服尼可地爾起效慢,，這邊可改靜脈使用,。至于感染，應(yīng)該入院后就開始觀測(cè),，如通便情況等,，積極尋找病因及對(duì)癥治療是正確的。
病例 2：中年男性冠脈痙攣合并間質(zhì)瘤一例
分享者：北醫(yī)三院海淀院區(qū)心內(nèi)科 ? 耿學(xué)峰、張福春
患者男,，63 歲,，主訴「間斷胸痛、咽部緊縮感 3 年,，加重 5 天」
現(xiàn)病史：近 5 天癥狀加重且發(fā)作頻繁,，含服硝酸甘油 5 分鐘癥狀可緩解。3 年前靜息發(fā)作伴大汗,、乏力,，含服硝酸甘油后 1-2 分鐘可緩解。
既往史：高血壓,、高脂血癥,、甲狀腺功能亢進(jìn)
個(gè)人史：吸煙史 40 年，4 包/日,。飲酒史 40 年,，1 斤白酒/天
體格檢查：BP：152/70 mmHg（右），147/72 mmHg（左）,。體檢無異常,。
心電圖：
實(shí)驗(yàn)室檢查：
??LDL-C 3.21 mmol/L（升高）RBC 3.22*10^12/L（下降）, ?HGB 111 g/L（下降）
TNI、D-dimer,，甲狀腺功能正常范圍
心彩超：
二三尖瓣輕度反流,，左室舒張功能減低，LVEF 69%
入院診斷：
冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛 ?? 心功能 I 級(jí)（NYHA 分級(jí)））
高血壓病 1 級(jí)（極高危）
高脂血癥
貧血（輕度）
治療：
阿司匹林100 mg?qd
氯吡格雷75 mg?qd
普伐他汀40 mg?qd
單硝酸異山梨酯20 mg? bid
比索洛爾 2.5 mg?qd
入院第四天
行 CAG 示前降支中段 50% 狹窄,，遠(yuǎn)段心肌橋，收縮期 50% 狹窄,。
第十天
排黑便 1 次,，約 200 g；急查 HGB 67 g/L, 便潛血+,，停阿司匹林,，泵入埃索美拉唑、生長抑素
急診胃鏡: 十二指腸后壁可見 2*2.5 cm 膨隆,，表面糜爛,，中心可見新鮮血痂?
上腹增強(qiáng) CT：十二指腸降段及水平段交界處 5.5*5.0 cm 團(tuán)塊狀軟組織影，周圍多發(fā)增大淋巴結(jié),，神經(jīng)纖維肉瘤可能大
建議外科手術(shù)切除腫瘤,，但患者拒絕。
輸血時(shí)再次發(fā)作劇烈胸痛,、BP 60/30 mmHg,，面色蒼白,，大汗，心電監(jiān)護(hù)示交界區(qū)逸搏,，心率 43 次/分
緩解后 P 107/63 mmHg,，心率 78 次/分，懷疑為冠脈痙攣?
第十四天：轉(zhuǎn)入北京大學(xué)第一醫(yī)院,，?HgB 最低 50 g/L,，5 天后行 whipple 手術(shù)
病理報(bào)告示：間質(zhì)瘤
隨訪 3 個(gè)月時(shí)，患者無胸痛,、咽部緊縮不適
專家點(diǎn)評(píng)：
這例間質(zhì)瘤雖然入院時(shí)血紅蛋白也不高,，但后期的大幅下降可能與加用雙聯(lián)抗血小板有關(guān)，有時(shí)一個(gè)疾病的治療會(huì)導(dǎo)致另一些癥狀的出現(xiàn),，比如使用華法林發(fā)現(xiàn)了早期癌性病變,。此病人癥狀與右冠脈狹窄程度不符，還是考慮功能問題,。
病例 3：老年女性心衰肺高壓一例
分享者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 ? 韓曉寧
患者女,，73 歲，主訴「間斷胸悶,、憋氣 15 年」入院,。
現(xiàn)病史:?15 年前，情緒激動(dòng)后,、夜間平臥覺胸悶,、呼吸困難，咳嗽,、咳白色稀薄狀痰,，坐起可緩解，伴有顏面水腫,，無大汗,、惡心、嘔吐,。此后間斷情緒激動(dòng)時(shí)和體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀,，服用消心痛、丹參片 3-5 分鐘可緩解,。
4 年前再次出現(xiàn)上述癥狀,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為心功能不全,，予藥物治療后好轉(zhuǎn),。
既往史：?2013 年 腦梗；雙下肢動(dòng)脈硬化,；雙下肢靜脈曲張,；1969 發(fā)熱,、胸痛，診斷「心肌炎,？心包炎,？」；無其他重要疾病史,。
體格檢查：
P52 次/分 ?BP（左）125/70 mmHg ?BP（右）143/64 mmHg ?
頸部可見頸靜脈充盈,，心界不大，心律不齊,，P2>A2, 三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音,，脈搏短絀，脈率 < 心率,。余均為陰性,。
入院診斷：
1、胸悶待查
肺動(dòng)脈高壓可能性大
2,、心房顫動(dòng)（CHADS2 評(píng)分 2 分）
3,、陳舊性腦梗死
4、雙下肢靜脈曲張
5,、雙下肢動(dòng)脈硬化
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血小板計(jì)數(shù) ?110 ??????10^9/L ↓
網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) ???????0.93% ?↓
GGT 63 IU/L ↑ ? 總膽紅素 41.0 mol/L ↑
直接膽紅素 14.00mol/L ↑
凝血：
PT ???12.40 秒 ↑
PTR ?1.23 ?↑
PA ???79% ?↓
INR ??1.22 ?↑
D-二聚體 ?0.21 mg/L
心肌損傷標(biāo)志物：
CK-MB 1.8 ng/ml
CTnI 0.006 ng/ml
BNP 190 pg/ml ↑
血?dú)夥治觯篜H 7.41,， Pco2 ?37 mmHg，Po2 ?75 mmHg,，
HCO3- ?23.5 mmHg, ? 其余指標(biāo)正常
ECG：房顫心率,，電軸不偏，T 波 V1-6 倒置,，其余導(dǎo)聯(lián)低平,。
UCG
Holter：全天房顫，心室率平均 56 次/分,，室早 1459 次/全天,，T 波 ?I、II,、aVL,、V1-6
倒置，II,、III,、aVF 低平
胸片：左下肺心影后片狀高密度影，心包鈣化灶可能,。心影增大,，以右心房影增大為著。
右心聲學(xué)造影：未提示右向左分流,。
超聲示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化,、肝中靜脈及下腔靜脈增寬（考慮心源性）,；肺功、肺通氣灌注未見異常
當(dāng)前治療
入院前長期用藥（已一年）：
螺內(nèi)酯 ?????????10 mg ??qd
阿司匹林 ??????100 mg qod
生脈飲 ??????????10 ml ???tid
芪藶強(qiáng)心膠囊 0.6 g ?tid
麝香保心丸 ????2 粒 ?????tid
欣康 ??????????????10 mg ?tid
倍他樂克 ?????????片 ???bid
2017-10-11 停用倍他樂克,；2017-10-18 停用阿司匹林,，加用達(dá)比加群 110 mg bid
現(xiàn)患者病情較入院時(shí)無明顯改變
專家點(diǎn)評(píng)：
病人有突出的癥狀，就是體循環(huán)淤血：膽紅素高,，肺高壓,，超聲心動(dòng)圖還提示下腔靜脈寬，因此有右心功能不全,。這個(gè)病例需考慮肺高壓的鑒別診斷,，如考慮血栓性肺高壓，可尋其血栓易患因素,，但她右心室并不大,，還排除了先天性左到右分流、肝硬變,、艾滋病等等,；注意胸片上看到了一個(gè)鈣化，可懷疑縮窄性心包炎,，特別是小部分的縮窄如處于房室溝處,，其類似二尖瓣狹窄，臨床遇到這樣的病例可以特別關(guān)注,。
病例 4：中年女性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療一例
分享者：北大國際醫(yī)院 ? 心血管內(nèi)科 ? 王亮
患者女,，56 歲，主訴「反復(fù)胸痛,、心悸 8 年,，加重 1 周」于 2017-5-4 入院。
現(xiàn)病史:?2004 年患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶胸痛,、心悸,，無放射痛，偶有頭痛,、頭暈,，無出汗、惡心,、嘔吐等,，服丹參滴丸 10 粒后約 3-5 分緩解。于首鋼醫(yī)院診斷為「冠心病」,，給予「活血化瘀藥物治療后穩(wěn)定,。
2012 年 8 月 8 日，活動(dòng)或情緒波動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀,，疼痛向背部放射,，伴出汗,、頭暈及頭痛,，惡心,，服丹參滴丸及速效救心丸難以緩解。曾于 2012 年 8 月 15 日就診于我院,。?
既往史& 個(gè)人史& 家族史：
發(fā)現(xiàn)高血壓 6 個(gè)月,，最高 160/100 mmHg，口服降壓藥半年,。高脂血癥 6 個(gè)月,。否認(rèn)其他病史。
體格檢查：血壓 140/80 mmH,，心率 72 次/分,，余無陽性體征。
輔助檢查：發(fā)作時(shí)心電圖示：竇性心律,，II,、III、AVF 及 V2-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.05mv 并 T 波倒置,。
超聲心動(dòng)圖示：1,、左室肥厚，2,、左室舒張功能輕度減低,。
頸部血管超聲示：右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成；右側(cè)椎動(dòng)脈血流減低,。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
TG 6.41 mmol/L,， LDL-C 3.2 mmol/L↑， HDL-C 5.74 mmol/L↑,，
入院診斷：1,、冠心病
不穩(wěn)定性心絞痛
2、高血壓 2 級(jí)（很高危）
3,、高脂血癥
治療方案：
阿司匹林 100 mg Qd,；波立維片 75 mgQd；單硝酸異山梨酯緩釋片 40 mgQd,；阿托伐他汀 20 mgNd,；苯磺酸氨氯地平片 5 mgQd；氯沙坦片 100 mgQd,；富馬酸比索洛爾片 5 mgQd
2012 年 8 月 20 日冠脈造影示：冠心病,，臨界病變。
停用單硝酸異山梨酯緩釋片,，予尼可地爾片 5 mg 口服 3/日,。后患者自覺胸痛癥狀緩解,，病情穩(wěn)定。
出院診斷：1,、冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）
2、高血壓 2 級(jí)（很高危）
3,、高脂血癥
2012 年 11 月 15 日復(fù)診：
患者未訴不適,，血常規(guī)、肝腎功能正常,。尿常規(guī)示：Pro +-,，Bld +-。血脂示：TG 1.81 mmol/L↑,， LDL-C 1.76 mmol/L
注意中年絕經(jīng)后女性,；勞力型心絞痛但持續(xù)時(shí)間較長，硝酸酯類藥物緩解不明顯,；? 心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹窄程度——冠狀動(dòng)脈微血管疾病可能（coronary microvascular disease,， CMVD）
專家點(diǎn)評(píng)：
這個(gè)病例是比較典型的穩(wěn)定性心絞痛，對(duì)硝酸酯類藥物反應(yīng)不佳,，加做冠脈血流儲(chǔ)備指數(shù)結(jié)果可鞏固其診斷,；冠脈造影結(jié)果也可支持微血管病變。無創(chuàng)性檢查中,，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可以是診斷的有力工具,，但目前臨床使用都較少，核素顯像及超聲前降支 CFR 也可采用,。
病例 5：中年女性藥物球囊治療支架內(nèi)再狹窄一例
分享者：解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科 ? 章明
患者女,，59 歲，主訴「間斷性胸悶胸痛 16 年,，加重 1 月」入院,。
現(xiàn)病史:2007 年急性心梗，冠脈搭橋,；2014 年回旋支雙支架術(shù),，發(fā)生支架內(nèi)急性血栓；2016 年 3 月行冠脈造影示：回旋支支架內(nèi)再狹窄 90%,、鈍緣支開口支架內(nèi)狹窄 50%,；右冠細(xì)小、病變彌漫,、中段閉塞,；靜脈橋-前降支未見明顯狹窄；4 月支架內(nèi)再狹窄行球囊擴(kuò)張。
既往史：高血壓??；2 型糖尿病
心電圖：替羅非班泵入仍有靜息下心絞痛發(fā)作，同時(shí)伴 ST 段壓低
心臟超聲：節(jié)段性下壁運(yùn)動(dòng)障礙,；二尖瓣,、三尖瓣輕度返流；左室射血分?jǐn)?shù) 60%
實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白 T 0.012ng/ml??? 低密度脂蛋白 2.41 mmol/L? 糖化血紅蛋白 9.1%
入院診斷：
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。ú环€(wěn)定性心絞痛? 陳舊性心肌梗死?CABG 術(shù)后?PCI 術(shù)后）
2 型糖尿病
?高血壓病
治療策略：2017 年 1 月 10 日冠脈介入示：前降支中段閉塞,、回旋支支架內(nèi)再狹窄 95%,、鈍緣支開口支架內(nèi)再狹窄 30%,。用 2.5 mm 藥物球囊擴(kuò)張，配合藥物治療
阿司匹林 ??100 mg qd,； ? 氯吡格雷 ???75 mg qd
氨氯地平 ?5 mg qd ,；比索洛爾 ???5 mg qd； 瑞舒伐他汀 10 mg qn ,；曲美他嗪 ???20 mg tid ,；尼可地爾 ??5 mg tid ；單硝酸異山梨酯緩釋片 40 mg qd,； 二甲雙胍 500 mg tid ,；沙格列汀 5 mg tid
專家點(diǎn)評(píng)：
這個(gè)病人確實(shí)很復(fù)雜，擁有彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化,，到前降和右冠搭了兩根靜脈橋,，而旋支采用雙支架后再狹窄，用藥物球囊的選擇絕對(duì)是正確的,，但球囊尺寸可能小了,，可以運(yùn)用切割后再使用 3.0 的，并做 T 型會(huì)相對(duì)更好,?？傮w來看結(jié)果能恢復(fù)血流已經(jīng)很好了，從技術(shù)角度講再放支架也未必是好選擇,，給予藥物治療控制是合適的,。
