2017 年 11 月?10 日,，由默克公司支持的「心橋計(jì)劃——中國心血管領(lǐng)域醫(yī)院交流互訪項(xiàng)目」武漢站于武漢協(xié)和醫(yī)院成功召開。來訪醫(yī)生觀摩學(xué)習(xí)了武漢協(xié)和醫(yī)院的查房和手術(shù)過程,，并就一些典型病例進(jìn)行了分享交流,。下面為您帶來精彩內(nèi)容。
病例 1：AMI 左主干病變及支架嵌頓伴夾層一例
分享者：空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 王彬
患者女,，76 歲，主訴發(fā)作性胸悶,、胸痛半年,，加重 5 天入院。5 天前診斷為急性心肌梗死,，院外保守治療后癥狀逐漸緩解,。
既往史：診斷高血壓 5 天，無糖尿病史,。
輔助檢查（外院）：CK-MB 38.6 ng/m,，TNI 1.24 ng/mL。
入院心電圖如下：
超聲心動(dòng)圖結(jié)果如下：
床旁胸片結(jié)果如下：
入院診斷：急性心肌梗死,，Killip I 級(jí),，高血壓病 2 級(jí)（極高危）。
入院前用藥：拜阿司匹林 100 mg Qd,，硫酸氫氯吡格雷 75 mg Qd,，阿托伐他汀鈣片 20 mg Qd,，纈沙坦片 80 mg Qd，單硝酸異山梨酯緩釋片 1 片 Qd,。
基因檢測(cè)：CYP2C19 *2/*2,，為慢代謝性，因此將氯吡格雷調(diào)整為替格瑞洛,，90 mg Bid,。
冠脈造影示左主干+三支病變。行 PCI,，第一次 PCI 過程：JL 3.5,，Runthrough 導(dǎo)絲至 LAD 遠(yuǎn)端，Sion 導(dǎo)絲至 LCX 支遠(yuǎn)端,，2.5*15 球囊預(yù)擴(kuò)張,，出現(xiàn)夾層。LAD-LM 植入 3.5*18 藥物涂層支架,，12atm 釋放,。LAD-LM 植入 2.5*18 藥物涂層支架，12atm 釋放,。2.5*12,、 3.5*12 后擴(kuò)張球囊整形， 4.0*8 后擴(kuò)張球囊 POT,。
第二次 PCI 過程：Guaiding 選擇：SAL 0.75,，Runthrough 導(dǎo)絲至 RCA 遠(yuǎn)端，2.5*20 預(yù)擴(kuò)球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,，過程順利,。欲遠(yuǎn)端植入 3.0*33 藥物涂層支架，通過第一彎處推送困難,，在回撤支架過程中,，嵌頓的支架不能回納至橈鞘管。
更換股動(dòng)脈路徑,，JR4.0,，Runthrough 導(dǎo)絲，由遠(yuǎn)至近分別植入 2.75*33,， 3.0*33,， 3.5*33， 4.0*23 藥物涂層支架,。
專家點(diǎn)評(píng)：
1. 該病例思路清晰,，是個(gè)很典型的病例 。
2. 該病例為三支病變，支架可能不是做好的選擇,，建議行冠脈搭橋手術(shù),。
病例 2：冠狀動(dòng)脈慢血流一例
分享者：甘肅省人民醫(yī)院 李燕玲
患者男，38 歲,，主訴間斷胸悶胸痛 1 月,，加重 1 周入院。
現(xiàn)病史：患者 1 月前勞累后出現(xiàn)胸悶,、胸痛,，呈持續(xù)性悶痛，伴后背部脹痛,，每次持續(xù)十余分鐘至半小時(shí)不等,，休息后可緩解；1 周前無明顯誘因于夜間突發(fā)胸痛,，呈持續(xù)性悶痛,，伴氣短、大汗,，當(dāng)?shù)乜紤] ACS,，給予「阿司匹林、氯比格雷」治療,，轉(zhuǎn)診我院,。
既往史：患者無早發(fā)心血管病家族史；既往無高血壓,、糖尿病病史,；長期吸煙，吸煙 20～30 支/天*18 年,；否認(rèn)嗜酒,。
體格檢查：T 36.2℃，R 17 次/分,，P 57 次/分,，BP 108/72 mmHg，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性羅音，心律齊,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，雙下肢無水腫。
輔助檢查：TC 3.60 mmol/L,，TG 3.68 mmol/L（↑）,，LDL-C 1.67 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L,。
空腹血糖 4.2 mmol/L,，HCY 18 mmol/L,。肝腎功能、電解質(zhì),、心肌酶,、甲功五項(xiàng)均未見異常。TNT 正常,、BNP 正常,。
胸片：雙肺未見異常。
超聲心動(dòng)圖：房室腔大小正常,，瓣膜啟閉未見異常,，左室收縮功能正常（EF 66%）。
腹部超聲：輕度脂肪肝,。
頸部血管：雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲未見異常,。
入院心電圖如下：
動(dòng)態(tài)心電圖如下：
既往用藥史：拜阿司匹林片 100 mg/天，1 周,；阿托伐他汀鈣篇 10 mg/晚,，1 周；硫酸氫氯吡格雷片 75 mg /天,，1 周,；單硝酸異山梨酯 40 mg/天，1 周,；復(fù)方丹參滴丸,。
冠脈造影：未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，考慮為冠狀動(dòng)脈慢血流,。
治療：告知患者戒煙同時(shí),，在原有用藥基礎(chǔ)上，加用尼可地爾 5 mg 口服,，每日 3 次,。
患者間斷胸痛癥狀明顯緩解，住院期間未再出現(xiàn)心絞痛癥狀,。出院帶藥：拜阿司匹林片 100 mg/晚,，阿托伐他汀鈣片 20 mg/晚，尼可地爾 5 mg/Tid,，曲美他嗪片 20 mg/Tid,。
一月后復(fù)診：患者胸痛癥狀有所緩解，發(fā)作頻率減少,。繼續(xù)原治療方案,，建議心電圖及運(yùn)動(dòng)平板檢查。
復(fù)查心電圖如下：
運(yùn)動(dòng)平板檢查結(jié)果如下：
半年后復(fù)診：患者胸痛癥狀明顯緩解，發(fā)作頻率明顯減少,，持續(xù)時(shí)間縮短,。繼續(xù)原治療方案，復(fù)查活動(dòng)平板,，建議住院復(fù)查冠脈造影,。
運(yùn)動(dòng)平板檢查結(jié)果如下：
專家點(diǎn)評(píng)：
1. 關(guān)于病例疾病的診斷不妥，診斷和治療不能全部依據(jù)指南,，要根據(jù)病人的實(shí)際情況來考慮,。
2. 微血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到的 PET 核素顯像不是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前金標(biāo)準(zhǔn)是 IMR,。在當(dāng)前的診斷條件有限的情況下,，需要通過如下程序來診治微血管疾病。首先是標(biāo)準(zhǔn)的冠心病治療流程,，這個(gè)流程中必須使用β受體阻滯劑,；然后再加用改善微血管藥物（尼可地爾等），以及其他治療措施（脊髓神經(jīng)刺激等）,。通過這個(gè)流程,，循序漸進(jìn)地確診和治療微血管疾病。
病例 3：擴(kuò)張性心肌病合并心衰一例
分享者：武漢協(xié)和醫(yī)院 王妍
患者女,，53 歲,，主訴「間斷胸悶氣短 4 年，再發(fā)加重伴雙下肢水腫 1 月」入院,。
現(xiàn)病史：患者 4 年前起每于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣短,，無胸痛心慌、黑矇暈厥等不適,，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，診斷為「擴(kuò)張型心肌病」，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn),，具體藥物不詳,。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1 月前感冒后再次出現(xiàn)胸悶氣短,，夜間不能平臥,，伴雙下肢水腫，伴腹痛腹脹,，伴惡心嘔吐,，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予強(qiáng)心,、利尿及擴(kuò)管等治療，癥狀緩解不明顯，今為求進(jìn)一步治療來我院急診科就診,，以「擴(kuò)張型心肌病,，心衰」收治我科。
起病來,，患者精神睡眠欠佳,，食欲差，小便少,，大便正常,，體力下降，體重?zé)o明顯變化,。
既往史：甲狀腺功能減退癥 1 月,，未服藥治療。2010 年因乳腺癌行乳腺癌根治術(shù),，術(shù)后未使用化療藥物治療,。
個(gè)人史& 家族史：否認(rèn)吸煙飲酒史；否認(rèn)家族遺傳史
體格檢查：T 36.6℃,，P 95 次/分,，R 20 次/分，BP 82/60 mmHg,，神清,，端坐位，頸靜脈充盈,，肝頸回流征（+）,，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音,，HR 95 次/分,，心律齊，心尖部可聞及 2/6 級(jí)收縮期雜音,，腹軟,，肝肋下一指，雙下肢水腫,。
輔助檢查結(jié)果如下：
超聲心動(dòng)圖結(jié)果如下：
入院心電圖如下：
動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)論如下：
診斷：擴(kuò)張性心肌病,，全心增大，二,、三尖瓣重度關(guān)閉不全,，肺動(dòng)脈增寬并輕度肺動(dòng)脈高壓，心衰,，心功能 IV 級(jí),，心律失常,，偶發(fā)多形性室性早搏，短陣室速,，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,；肝淤血；慢性腎功能不全,，氮質(zhì)血癥期,；甲狀腺功能減退癥；乳腺癌根治術(shù)后,。
治療方案總結(jié)如下圖：
治療后復(fù)查心電圖如下：
治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果如下：
后續(xù)治療方案：
專家點(diǎn)評(píng)：
1. 此病例治療思路很清晰,，診斷非常明確，能合理運(yùn)用輔助檢查來幫助診斷,，治療雙管齊下,。
2. 對(duì)于此類有復(fù)雜既往病史的患者，合理運(yùn)用了各種抗心衰的藥物治療以及 CRTD 的置入,。心衰患者β受體阻滯劑的使用尤為關(guān)鍵,，合理控制心率是治療的基礎(chǔ)。對(duì)該病可以適當(dāng)加大β受體阻滯劑的用量,，可能獲得更好療效,；如果效果不佳可以選用選擇性高的比索洛爾。
