學(xué)《生理學(xué)》時,，大家肯定跟這兩個概念死磕過。
血漿晶體滲透壓：主要由鈉離子來維持,，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的水平衡,；
血漿膠體滲透壓：主要由白蛋白維持，主要調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的水平衡,。
可進(jìn)入臨床,，很多人也和丁香園站友 @人生-五味子 有一樣的疑惑：科室平時在輸白蛋白或球蛋白之后半小時都靜推 20 mg 速尿，領(lǐng)導(dǎo)說是減輕心臟負(fù)荷,。
如果沒有心功能不好的話,，一般情況我都不推。如果真的需要推的話,，原理是什么呢,？
白蛋白，在體內(nèi)發(fā)揮著什么作用,？
1. 調(diào)節(jié)體液
白蛋白是一種由肝臟合成并釋放到循環(huán)系統(tǒng)中的小分子蛋白,，30%～40% 的白蛋白在合成后進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)中白蛋白的的半衰期約為 16～18 h,，健康年輕人總白蛋白半衰期約 12～19 h,。
白蛋白構(gòu)成了 70%～80% 的血漿膠體滲透壓,，是調(diào)節(jié)體液分布的主要因素,。這一功能 2/3 是因為白蛋白的大分子量和高血漿濃度，1/3 是因為白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效應(yīng),，即白蛋白為帶負(fù)電荷分值,，可吸引帶正電荷分子進(jìn)入血液系統(tǒng)，如鈉離子和水 [1],。
2. 運輸功能和膠體保護(hù)的穩(wěn)定作用等,。
什么患者需要輸白蛋白？目的為何,？
1. 我們?yōu)槭裁匆冒椎鞍祝?/p>
通俗點講,，白蛋白是維持血漿膠體滲透壓,，把水從組織間隙中拉到血管內(nèi)。
2. 嚴(yán)格掌握白蛋白適應(yīng)證
《美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白,、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2]?明確提出,，如果非蛋白膠體溶液存在禁忌：
白蛋白可考慮用于出血性休克、非出血性（分布異常性）休克,、燒傷,；
其次可用于減輕腦水腫、新生兒高膽紅素血癥,、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺術(shù),、利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者、肝臟移植患者,、血漿置換等,；
但不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。
該指南中提到,，利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者可短期應(yīng)用 25% 的白蛋白聯(lián)合利尿治療,。
3. 現(xiàn)有白蛋白使用 3 大誤區(qū)
（1）補(bǔ)充營養(yǎng)
白蛋白僅在氮代謝障礙時為機(jī)體提供氮源，體內(nèi)白蛋白含量正常的患者使用反而會抑制機(jī)體本身白蛋白的合成,。另外,，人血白蛋白分解產(chǎn)物缺乏合成其他蛋白質(zhì)的一種必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期長,，輸注白蛋白短時間內(nèi)并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用,，營養(yǎng)不良患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)外營養(yǎng)適當(dāng)提供營養(yǎng)成分和熱量。
對于嚴(yán)重低蛋白血癥的患者,，補(bǔ)充白蛋白是為了保持基礎(chǔ)血漿白蛋白水平以維持機(jī)體正常穩(wěn)態(tài),。
（2）提高免疫力
參與機(jī)體免疫過程的是球蛋白，并非白蛋白,。
（3）補(bǔ)充血容量,，廣泛用于危重患者
《美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》提出：擴(kuò)充血容量首選晶體溶液,，其次為非蛋白膠體,，最后是白蛋白。
《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)》[3] 指出：不推薦白蛋白作為首選復(fù)蘇液體,，因其并不能降低患者病死率,，而且價格昂貴。
臨床上,，白蛋白的用法用量,？
用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注。
為防止大量注射時機(jī)體組織脫水,，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）,。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過 2 mL（約 60 滴）為宜,，但在開始 15 分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢,，逐漸加速至上述速度,。
用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮。
一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?5～10 g,，隔 4～6 小時重復(fù)注射 1 次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時,，可每日注射本品 5～10 g,，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止,。
備注：在血循環(huán)中,，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于 100 mL 血漿或 200 mL 全血的功能,，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用,。
白蛋白靜點后，為什么常規(guī)用速尿,？
實際上,，目前對于白蛋白,、利尿劑使用順序的循證證據(jù)較少，且證據(jù)等級不高,。
1. 先白蛋白,，后速尿
一般認(rèn)為,，輸注白蛋白后,，機(jī)體膠體滲透壓升高,，組織間液進(jìn)入血管,，造成組織間隙水腫減輕、血容量增加,、心臟負(fù)荷增加,。?利尿劑可擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性,，加上其利尿作用,，可使回心血量減少,，減輕心臟負(fù)荷。
因此,，大家普遍認(rèn)為：白蛋白靜點后，常規(guī)用速尿,。
2. 先速尿,，后白蛋白
有文獻(xiàn)報道過白蛋白,、速尿輸液順序?qū)Α改I病綜合征患者」的影響?[4]?：
尿量：采用不同給藥順序,，兩組患者尿量均明顯增加,，且程度相似,；
尿蛋白排出量：采用先輸注利尿劑的患者，尿蛋白排出量增加不明顯,；先輸注白蛋白的患者,，尿蛋白排出量則明顯增加,。
研究得出結(jié)論：應(yīng)先輸注利尿劑,，后輸注人血白蛋白,，以減少蛋白的丟失，延長白蛋白在體內(nèi)的留存時間,。
3. 臨床醫(yī)師經(jīng)驗淺談
丁香園站友@Doctor-J 認(rèn)為：
應(yīng)根據(jù)使用白蛋白的適應(yīng)證來決定是否聯(lián)用利尿劑，具體情況具體分析,。
在高度水腫的病人,，合并心衰，應(yīng)該以排除體內(nèi)多余的水分為主,，先輸白蛋白可以增加膠體滲透壓,，增加呋塞米利尿的效果,。
對于肝腎綜合征患者,，主要是以肝功能差導(dǎo)致的白蛋白低，膠體滲透壓下降引起的腹水,，在沒有急性心衰的情況下應(yīng)該以保蛋白減少組織間水腫,，腹水重也可以通過放腹水等方式減輕水腫,。
丁香園站友 @周大亮醫(yī)生 認(rèn)為：
如果液體都在組織間隙，血管里的水很少,，你先用利尿劑是沒有效果的,，這就是利尿劑抵抗的原因之一。
如果是心衰患者,，增加的血容量勢必會導(dǎo)致心衰加重,，那么先用利尿劑由于利尿劑的半衰期短,，代謝盡了后，白蛋白仍把水拉回血管內(nèi)勢必加重病情,，不可取,。
小結(jié)
白蛋白是否聯(lián)用利尿劑,，應(yīng)在嚴(yán)格遵循適應(yīng)證的前提下，對具體情況具體分析,。
另筆者注意到：白蛋白說明書中明確提出快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫,。故筆者認(rèn)為,，在關(guān)注使用順序的同時更應(yīng)關(guān)注液體輸注速度和使用量，應(yīng)掌握「嚴(yán)格,、限量,、分次,、慢速,、監(jiān)測」五項基本原則，即：嚴(yán)格掌握白蛋白使用指征,、限制白蛋白使用總量,、分次給藥、慢速滴注,、密切監(jiān)測患者血液動力學(xué),。
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【參考文獻(xiàn)】
[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.
[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2015, 54(4):401-426.
[4] 霍平, 鄭紅光. 人血白蛋白和速尿輸液順序?qū)δI病綜合征病人的影響 [J]. 中華護(hù)理雜志, 1998(6):337-338.
