學《生理學》時，大家肯定跟這兩個概念死磕過,。
血漿晶體滲透壓：主要由鈉離子來維持,，主要調節(jié)細胞內外的水平衡；
血漿膠體滲透壓：主要由白蛋白維持,，主要調節(jié)血管內外的水平衡,。
可進入臨床，很多人也和丁香園站友 @人生-五味子 有一樣的疑惑：科室平時在輸白蛋白或球蛋白之后半小時都靜推 20 mg 速尿,，領導說是減輕心臟負荷,。
如果沒有心功能不好的話，一般情況我都不推,。如果真的需要推的話,，原理是什么呢？
白蛋白,，在體內發(fā)揮著什么作用,？
1. 調節(jié)體液
白蛋白是一種由肝臟合成并釋放到循環(huán)系統(tǒng)中的小分子蛋白，30%～40% 的白蛋白在合成后進入血液循環(huán)系統(tǒng),，循環(huán)系統(tǒng)中白蛋白的的半衰期約為 16～18 h,，健康年輕人總白蛋白半衰期約 12～19 h。
白蛋白構成了 70%～80% 的血漿膠體滲透壓,，是調節(jié)體液分布的主要因素,。這一功能 2/3 是因為白蛋白的大分子量和高血漿濃度，1/3 是因為白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效應，即白蛋白為帶負電荷分值,，可吸引帶正電荷分子進入血液系統(tǒng),，如鈉離子和水 [1]。
2. 運輸功能和膠體保護的穩(wěn)定作用等,。
什么患者需要輸白蛋白,？目的為何？
1. 我們?yōu)槭裁匆冒椎鞍祝?/p>
通俗點講,，白蛋白是維持血漿膠體滲透壓,，把水從組織間隙中拉到血管內。
2. 嚴格掌握白蛋白適應證
《美國大學醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白,、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2]?明確提出,，如果非蛋白膠體溶液存在禁忌：
白蛋白可考慮用于出血性休克、非出血性（分布異常性）休克,、燒傷,；
其次可用于減輕腦水腫、新生兒高膽紅素血癥,、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺術,、利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者、肝臟移植患者,、血漿置換等,；
但不能作為蛋白質的補充來源。
該指南中提到,，利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者可短期應用 25% 的白蛋白聯(lián)合利尿治療,。
3. 現(xiàn)有白蛋白使用 3 大誤區(qū)
（1）補充營養(yǎng)
白蛋白僅在氮代謝障礙時為機體提供氮源，體內白蛋白含量正常的患者使用反而會抑制機體本身白蛋白的合成,。另外,，人血白蛋白分解產物缺乏合成其他蛋白質的一種必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期長,，輸注白蛋白短時間內并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用,，營養(yǎng)不良患者應強調腸內外營養(yǎng)適當提供營養(yǎng)成分和熱量。
對于嚴重低蛋白血癥的患者,，補充白蛋白是為了保持基礎血漿白蛋白水平以維持機體正常穩(wěn)態(tài),。
（2）提高免疫力
參與機體免疫過程的是球蛋白，并非白蛋白,。
（3）補充血容量,，廣泛用于危重患者
《美國大學醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》提出：擴充血容量首選晶體溶液,，其次為非蛋白膠體,，最后是白蛋白,。
《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)》[3] 指出：不推薦白蛋白作為首選復蘇液體，因其并不能降低患者病死率,，而且價格昂貴,。
臨床上，白蛋白的用法用量,？
用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注,。
為防止大量注射時機體組織脫水，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網裝置的輸血器）,。滴注速度應以每分鐘不超過 2 mL（約 60 滴）為宜,，但在開始 15 分鐘內，應特別注意速度緩慢,，逐漸加速至上述速度。
用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮,。
一般因嚴重燒傷或失血等所致休克,，可直接注射本品 5～10 g，隔 4～6 小時重復注射 1 次,。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時,，可每日注射本品 5～10 g，直至水腫消失,，血清白蛋白含量恢復正常為止,。
備注：在血循環(huán)中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水,，每 5 g 白蛋白保留循環(huán)內水分的能力約相當于 100 mL 血漿或 200 mL 全血的功能,，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。
白蛋白靜點后,，為什么常規(guī)用速尿,？
實際上，目前對于白蛋白,、利尿劑使用順序的循證證據較少,，且證據等級不高。
1. 先白蛋白,，后速尿
一般認為,，輸注白蛋白后，機體膠體滲透壓升高,，組織間液進入血管,，造成組織間隙水腫減輕、血容量增加,、心臟負荷增加,。?利尿劑可擴張肺部容量靜脈,，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用,，可使回心血量減少,，減輕心臟負荷。
因此,，大家普遍認為：白蛋白靜點后,，常規(guī)用速尿。
2. 先速尿,，后白蛋白
有文獻報道過白蛋白,、速尿輸液順序對「腎病綜合征患者」的影響?[4]?：
尿量：采用不同給藥順序，兩組患者尿量均明顯增加,，且程度相似,；
尿蛋白排出量：采用先輸注利尿劑的患者，尿蛋白排出量增加不明顯,；先輸注白蛋白的患者,，尿蛋白排出量則明顯增加。
研究得出結論：應先輸注利尿劑,，后輸注人血白蛋白,，以減少蛋白的丟失，延長白蛋白在體內的留存時間,。
3. 臨床醫(yī)師經驗淺談
丁香園站友@Doctor-J 認為：
應根據使用白蛋白的適應證來決定是否聯(lián)用利尿劑,，具體情況具體分析。
在高度水腫的病人,，合并心衰,，應該以排除體內多余的水分為主，先輸白蛋白可以增加膠體滲透壓,，增加呋塞米利尿的效果,。
對于肝腎綜合征患者，主要是以肝功能差導致的白蛋白低,，膠體滲透壓下降引起的腹水,，在沒有急性心衰的情況下應該以保蛋白減少組織間水腫，腹水重也可以通過放腹水等方式減輕水腫,。
丁香園站友 @周大亮醫(yī)生 認為：
如果液體都在組織間隙,，血管里的水很少，你先用利尿劑是沒有效果的,，這就是利尿劑抵抗的原因之一,。
如果是心衰患者，增加的血容量勢必會導致心衰加重,，那么先用利尿劑由于利尿劑的半衰期短,，代謝盡了后,，白蛋白仍把水拉回血管內勢必加重病情，不可取,。
小結
白蛋白是否聯(lián)用利尿劑,，應在嚴格遵循適應證的前提下，對具體情況具體分析,。
另筆者注意到：白蛋白說明書中明確提出快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫,。故筆者認為，在關注使用順序的同時更應關注液體輸注速度和使用量,，應掌握「嚴格,、限量、分次,、慢速,、監(jiān)測」五項基本原則，即：嚴格掌握白蛋白使用指征,、限制白蛋白使用總量,、分次給藥、慢速滴注,、密切監(jiān)測患者血液動力學。
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【參考文獻】
[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.
[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.
[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2015, 54(4):401-426.
[4] 霍平, 鄭紅光. 人血白蛋白和速尿輸液順序對腎病綜合征病人的影響 [J]. 中華護理雜志, 1998(6):337-338.
