某天值班，師妹正翻看以為老年患者的 CT 片,。不一會兒,，師妹皺著眉頭說：
「這個病人突發(fā)呼吸困難，雖然 CT 表現(xiàn)是肺水腫,，可這個肺水腫是心源性還是非心源性,？判斷起來有點難呢,。」
我一聽來了興趣,，瞟了眼病例后說道：
「臨床上確實會碰到一些以急性呼吸困難,，CT 提示肺水腫為主要表現(xiàn)的病例，判定肺水腫是否為心源性通?？梢罁?jù) 4 點：患者有無基礎(chǔ)心臟病史,、心臟體征、肺部啰音性質(zhì),、BNP ＞500 pg/mL?！?/p>
師妹聽了直搖頭：「師兄你看,，這個病人是個『四不像』?！?/p>
簡要病史如下：青年男性,，因確診淋巴瘤入院化療，平素體健,?；熀蟮?5 天突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)熱，立即復(fù)查多項指標(biāo),，腎功能較入院時明顯惡化（肌酐 400 多）,，感染指標(biāo)都很高（白細(xì)胞 2 萬 5，PCT 30 多,，BNP 2231）,，可患者目前合并腎功能衰竭和嚴(yán)重感染，BNP 對心衰的診斷意義也大打折扣,。
師妹的基本功很扎實,。確實，很多時候單從病史,、體征很難判斷患者肺水腫是否為心源性,，此時就要從肺 CT 中尋找鑒別診斷的蛛絲馬跡。
心源性,、非心源性,，2 點來鑒別
先從這 2 類肺水腫的病理生理機制說起。
心源性肺水腫：當(dāng)心力衰竭發(fā)生時,，由于肺動脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高,，繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫,。
非心源性肺水腫：由各類損傷因素直接損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加所致,。
由此可以歸納出,，兩種肺水腫在 CT 上的鑒別要點有 2 個細(xì)節(jié)：
（1）是否合并較為典型的肺動脈壓力升高的征象
（2）是否有由此引發(fā)的肺淤血相關(guān)表現(xiàn)，包括但不限于如下表現(xiàn)：
肺紋理重新分布,，上肺紋理和肺外帶增多且較模糊,；
支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）；
小葉間隔增厚,；
肺水腫：中心比外周更明顯,，即蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn)；
心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn),，比如心臟擴大,、冠脈鈣化等。
師妹聽了,，一臉懵懂,，「師兄能不能結(jié)合著片子講一下，聽起來好抽象」,。
圖文并茂,，手把手教你看懂「肺水腫」
1. 肺紋理重新分布
圖 1 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：肺紋理重新分布
圖 1A 為正常胸片，B 為一心衰患者胸片,。圖 1B 為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：肺上野和外帶肺紋理顯著增多,，并可見 Kerley 線（細(xì)白箭指示）。圖 1D 患者為急性左心衰患者,，與治療后癥狀緩解時相比（圖 1C）,，其近胸膜處肺紋理顯著增多，左肺可見彌漫性滲出,，并可見雙側(cè)胸腔積液,。
在 X 片還是 CT 上，我們都可以看到心力衰竭引起肺靜脈壓力增高典型表現(xiàn),。
（1）肺紋理重新分布
生理狀態(tài)下,，由于重力原因，中下肺靜脈中的血液會明顯多于上肺,，影像表現(xiàn)為：肺紋理以中下肺明顯,，上肺較為稀疏。
心衰發(fā)生時,，由于肺動脈壓力升高,，肺淤血加重，肺紋理會重新分布,，表現(xiàn)為：上中下肺紋理分布無明顯差異,，上肺紋理較無心衰時明顯增多。
（2）上肺,、肺外帶紋理增多且較模糊
由于肺靜脈充盈更明顯,，本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶紋理也會增多,。而且，由于肺毛細(xì)血管靜水壓增高,，液體向肺泡滲出增加,，肺紋理也會變得模糊。
2. 支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）
正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利,，心衰發(fā)生后,，由于支氣管壁及其周圍淤血水腫，故而在 CT 上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚,，支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚,，形成所謂界面征或袖套征。
圖 2? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：袖套征
圖 2A1 為正常肺組織 CT 成像,，圖 2A2 所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查,，同一部位支氣管血管束明顯增粗（白細(xì)箭），同側(cè)可見少量胸腔積液（黑曲箭）,。
圖 2B、C 可見更加明顯的支氣管壁增粗,，形成明顯的袖套樣改變（圖 2B 白細(xì)箭,，圖 2C 黑粗箭），圖 2C 中可見明顯的小葉間隔增寬,。
3. 小葉間隔和葉間裂增厚
圖 3? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔
先簡單介紹一下「肺小葉」,。
影像學(xué)上所說的肺小葉是多指次級肺小葉（圖 3A)，是肺結(jié)構(gòu)的最小獨立單位,，以結(jié)締組織間隔為邊緣,，由小的小葉細(xì)支氣管和肺動脈支配，是解釋 HRCT 表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),。圖 3B1 中白箭所指即為小葉間隔,。
圖 4? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔增厚
心衰發(fā)生后，由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢,，小葉間隔厚度增加（對比同一層面,，圖 3B2 中的小葉間隔明顯增厚），這也就是胸片 kerleyB 線的形成原理（圖 4A）,。圖 4B/C/D 所示即是 CT 圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象,。
同理，心衰發(fā)生后,，患者的 CT 表現(xiàn)上也?？沙霈F(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊（圖 5）。
圖 5 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：胸膜葉間裂的增厚和模糊
圖 5A,、B,、C 均為心力衰竭患者的胸部 CT 顯像,，均可見葉間裂明顯增粗、模糊,。
4. 蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
肺水腫在 CT 上的典型表現(xiàn)為彌漫性,、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn)。
（1）心源性肺水腫發(fā)生時,，在同一水平面上越接近左心房,，肺血管內(nèi)靜水壓越高，故而肺水腫在心臟周圍更明顯,，即中心 > 外周,，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn)，而在 CT 上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變,。
（2）非心源性肺水腫的發(fā)生：主要由于肺泡膜-毛細(xì)血管壁的直接損傷所致,，故而越接近外周，損傷越多越嚴(yán)重,，肺泡滲出也越明顯,，故非心源性肺水腫外周 > 中心。
圖 6 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
圖 6A 顯示的是肺水腫患者的普通胸片,，可見雙肺紋理明顯增多,，以肺門為中心的彌漫性滲出影。近胸膜處不明顯,，即蝶形滲出,，中心大于外周。圖 6B 為肺水腫患者的 CT 顯像,，同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出,，稱之為蝙蝠翼征。
圖 6C 可見雙肺彌漫廣泛滲出,，但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍,，即外周大于中心，該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[,。
5. 心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn),，比如心臟擴大、冠脈鈣化等,。
這個就略過吧,，相信你會看。
小結(jié)
面對一個 CT 提示肺水腫的患者,，如能發(fā)現(xiàn)上述五點表現(xiàn),，則傾向于肺水腫性質(zhì)為心源性。
當(dāng)然，心源性肺水腫的特點并不僅僅限于該五點,，有文獻報告,，縱膈淋巴結(jié)輕度增大、縱膈脂肪減少 60% 以上等也支持心源性肺水腫的 CT 診斷,。師兄我畢竟不是專業(yè)搞影像的,，所以這方面你還可以再請教一下影像科的師兄師姐。
課后習(xí)題
急性心肌梗死并發(fā)肺水腫,，以下哪項處理措施不適宜,？
A. 皮下注射嗎啡 5～10 mg
B. 吸氧
C. 快速利尿劑
D. 西地蘭 0.4 mg 靜注，半小時后重復(fù)使用
E. 硝酸甘油靜脈給藥
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參考文獻：
1. 趙紹宏,，聶永康譯：肺部高分辨率 CT 解剖基礎(chǔ),、影像特征、鑒別診斷,。北京,，人民衛(wèi)生出版社。
2. 部分圖片來自網(wǎng)站 STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology,。
