某天值班,，師妹正翻看以為老年患者的 CT 片,。不一會兒,，師妹皺著眉頭說：
「這個病人突發(fā)呼吸困難，雖然 CT 表現(xiàn)是肺水腫，可這個肺水腫是心源性還是非心源性？判斷起來有點難呢,?！?/p>
我一聽來了興趣，瞟了眼病例后說道：
「臨床上確實會碰到一些以急性呼吸困難,，CT 提示肺水腫為主要表現(xiàn)的病例，判定肺水腫是否為心源性通?？梢罁?jù) 4 點：患者有無基礎(chǔ)心臟病史,、心臟體征,、肺部啰音性質(zhì),、BNP ＞500 pg/mL,。」
師妹聽了直搖頭：「師兄你看,，這個病人是個『四不像』,?！?/p>
簡要病史如下：青年男性,，因確診淋巴瘤入院化療，平素體健,。化療后第 5 天突發(fā)嚴重呼吸困難和發(fā)熱,，立即復查多項指標，腎功能較入院時明顯惡化（肌酐 400 多）,，感染指標都很高（白細胞 2 萬 5,，PCT 30 多,，BNP 2231），可患者目前合并腎功能衰竭和嚴重感染,，BNP 對心衰的診斷意義也大打折扣,。
師妹的基本功很扎實。確實,，很多時候單從病史,、體征很難判斷患者肺水腫是否為心源性,，此時就要從肺 CT 中尋找鑒別診斷的蛛絲馬跡。
心源性,、非心源性,，2 點來鑒別
先從這 2 類肺水腫的病理生理機制說起。
心源性肺水腫：當心力衰竭發(fā)生時,，由于肺動脈壓力升高導致肺毛細血管靜水壓升高,，繼而導致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫,。
非心源性肺水腫：由各類損傷因素直接損傷毛細血管壁導致肺毛細血管通透性增加所致。
由此可以歸納出,，兩種肺水腫在 CT 上的鑒別要點有 2 個細節(jié)：
（1）是否合并較為典型的肺動脈壓力升高的征象
（2）是否有由此引發(fā)的肺淤血相關(guān)表現(xiàn),，包括但不限于如下表現(xiàn)：
肺紋理重新分布,，上肺紋理和肺外帶增多且較模糊；
支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）,；
小葉間隔增厚,；
肺水腫：中心比外周更明顯，即蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn),；
心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn)，比如心臟擴大,、冠脈鈣化等。
師妹聽了,，一臉懵懂，「師兄能不能結(jié)合著片子講一下,，聽起來好抽象」,。
圖文并茂，手把手教你看懂「肺水腫」
1. 肺紋理重新分布
圖 1 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：肺紋理重新分布
圖 1A 為正常胸片,，B 為一心衰患者胸片,。圖 1B 為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：肺上野和外帶肺紋理顯著增多，并可見 Kerley 線（細白箭指示）。圖 1D 患者為急性左心衰患者,，與治療后癥狀緩解時相比（圖 1C），其近胸膜處肺紋理顯著增多,，左肺可見彌漫性滲出,，并可見雙側(cè)胸腔積液,。
在 X 片還是 CT 上,，我們都可以看到心力衰竭引起肺靜脈壓力增高典型表現(xiàn),。
（1）肺紋理重新分布
生理狀態(tài)下,，由于重力原因,，中下肺靜脈中的血液會明顯多于上肺,，影像表現(xiàn)為：肺紋理以中下肺明顯，上肺較為稀疏,。
心衰發(fā)生時，由于肺動脈壓力升高,，肺淤血加重，肺紋理會重新分布,，表現(xiàn)為：上中下肺紋理分布無明顯差異，上肺紋理較無心衰時明顯增多,。
（2）上肺、肺外帶紋理增多且較模糊
由于肺靜脈充盈更明顯,，本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶紋理也會增多。而且,，由于肺毛細血管靜水壓增高，液體向肺泡滲出增加,，肺紋理也會變得模糊。
2. 支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）
正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利,，心衰發(fā)生后,，由于支氣管壁及其周圍淤血水腫,，故而在 CT 上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚,，支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚,，形成所謂界面征或袖套征,。
圖 2? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：袖套征
圖 2A1 為正常肺組織 CT 成像，圖 2A2 所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復查,，同一部位支氣管血管束明顯增粗（白細箭），同側(cè)可見少量胸腔積液（黑曲箭）,。
圖 2B、C 可見更加明顯的支氣管壁增粗,，形成明顯的袖套樣改變（圖 2B 白細箭,，圖 2C 黑粗箭）,，圖 2C 中可見明顯的小葉間隔增寬,。
3. 小葉間隔和葉間裂增厚
圖 3? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔
先簡單介紹一下「肺小葉」。
影像學上所說的肺小葉是多指次級肺小葉（圖 3A),，是肺結(jié)構(gòu)的最小獨立單位，以結(jié)締組織間隔為邊緣,，由小的小葉細支氣管和肺動脈支配，是解釋 HRCT 表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),。圖 3B1 中白箭所指即為小葉間隔,。
圖 4? 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔增厚
心衰發(fā)生后,，由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢,，小葉間隔厚度增加（對比同一層面，圖 3B2 中的小葉間隔明顯增厚）,，這也就是胸片 kerleyB 線的形成原理（圖 4A）。圖 4B/C/D 所示即是 CT 圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象,。
同理,，心衰發(fā)生后,，患者的 CT 表現(xiàn)上也?？沙霈F(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊（圖 5）,。
圖 5 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：胸膜葉間裂的增厚和模糊
圖 5A,、B,、C 均為心力衰竭患者的胸部 CT 顯像,，均可見葉間裂明顯增粗、模糊,。
4. 蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
肺水腫在 CT 上的典型表現(xiàn)為彌漫性、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn),。
（1）心源性肺水腫發(fā)生時,，在同一水平面上越接近左心房,，肺血管內(nèi)靜水壓越高，故而肺水腫在心臟周圍更明顯,，即中心 > 外周,，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn)，而在 CT 上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變。
（2）非心源性肺水腫的發(fā)生：主要由于肺泡膜-毛細血管壁的直接損傷所致,，故而越接近外周,，損傷越多越嚴重,，肺泡滲出也越明顯，故非心源性肺水腫外周 > 中心,。
圖 6 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
圖 6A 顯示的是肺水腫患者的普通胸片,，可見雙肺紋理明顯增多,，以肺門為中心的彌漫性滲出影。近胸膜處不明顯，即蝶形滲出,，中心大于外周,。圖 6B 為肺水腫患者的 CT 顯像,，同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出,，稱之為蝙蝠翼征,。
圖 6C 可見雙肺彌漫廣泛滲出,，但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍,，即外周大于中心，該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[,。
5. 心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn)，比如心臟擴大,、冠脈鈣化等,。
這個就略過吧,，相信你會看。
小結(jié)
面對一個 CT 提示肺水腫的患者,，如能發(fā)現(xiàn)上述五點表現(xiàn),，則傾向于肺水腫性質(zhì)為心源性,。
當然，心源性肺水腫的特點并不僅僅限于該五點,，有文獻報告,，縱膈淋巴結(jié)輕度增大,、縱膈脂肪減少 60% 以上等也支持心源性肺水腫的 CT 診斷,。師兄我畢竟不是專業(yè)搞影像的,，所以這方面你還可以再請教一下影像科的師兄師姐,。
課后習題
急性心肌梗死并發(fā)肺水腫,，以下哪項處理措施不適宜,？
A. 皮下注射嗎啡 5～10 mg
B. 吸氧
C. 快速利尿劑
D. 西地蘭 0.4 mg 靜注,，半小時后重復使用
E. 硝酸甘油靜脈給藥
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參考文獻：
1. 趙紹宏,，聶永康譯：肺部高分辨率 CT 解剖基礎(chǔ),、影像特征,、鑒別診斷,。北京,，人民衛(wèi)生出版社,。
2. 部分圖片來自網(wǎng)站 STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology,。
