某天值班,,師妹正翻看以為老年患者的 CT 片。不一會兒,,師妹皺著眉頭說:
「這個病人突發(fā)呼吸困難,,雖然 CT 表現(xiàn)是肺水腫,可這個肺水腫是心源性還是非心源性,?判斷起來有點難呢,。」
我一聽來了興趣,,瞟了眼病例后說道:
「臨床上確實會碰到一些以急性呼吸困難,,CT 提示肺水腫為主要表現(xiàn)的病例,判定肺水腫是否為心源性通??梢罁?jù) 4 點:患者有無基礎(chǔ)心臟病史,、心臟體征、肺部啰音性質(zhì),、BNP >500 pg/mL,。」
師妹聽了直搖頭:「師兄你看,,這個病人是個『四不像』,。」
簡要病史如下:青年男性,,因確診淋巴瘤入院化療,,平素體健?;熀蟮?5 天突發(fā)嚴重呼吸困難和發(fā)熱,,立即復(fù)查多項指標,腎功能較入院時明顯惡化(肌酐 400 多),,感染指標都很高(白細胞 2 萬 5,,PCT 30 多,BNP 2231),可患者目前合并腎功能衰竭和嚴重感染,,BNP 對心衰的診斷意義也大打折扣,。
師妹的基本功很扎實。確實,,很多時候單從病史,、體征很難判斷患者肺水腫是否為心源性,此時就要從肺 CT 中尋找鑒別診斷的蛛絲馬跡,。
心源性,、非心源性,2 點來鑒別
先從這 2 類肺水腫的病理生理機制說起,。
心源性肺水腫:當心力衰竭發(fā)生時,,由于肺動脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細血管靜水壓升高,繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多,,形成肺淤血甚至肺水腫,。
非心源性肺水腫:由各類損傷因素直接損傷毛細血管壁導(dǎo)致肺毛細血管通透性增加所致。
由此可以歸納出,,兩種肺水腫在 CT 上的鑒別要點有 2 個細節(jié):
(1)是否合并較為典型的肺動脈壓力升高的征象
(2)是否有由此引發(fā)的肺淤血相關(guān)表現(xiàn),,包括但不限于如下表現(xiàn):
肺紋理重新分布,上肺紋理和肺外帶增多且較模糊,;
支氣管血管束增粗(支氣管血管周圍水腫),;
小葉間隔增厚;
肺水腫:中心比外周更明顯,,即蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn),;
心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn),比如心臟擴大,、冠脈鈣化等,。
師妹聽了,一臉懵懂,,「師兄能不能結(jié)合著片子講一下,,聽起來好抽象」。
圖文并茂,,手把手教你看懂「肺水腫」
1. 肺紋理重新分布
圖 1 心源性肺水腫典型表現(xiàn):肺紋理重新分布
圖 1A 為正常胸片,,B 為一心衰患者胸片。圖 1B 為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn):肺上野和外帶肺紋理顯著增多,,并可見 Kerley 線(細白箭指示),。圖 1D 患者為急性左心衰患者,與治療后癥狀緩解時相比(圖 1C),,其近胸膜處肺紋理顯著增多,,左肺可見彌漫性滲出,,并可見雙側(cè)胸腔積液。
在 X 片還是 CT 上,,我們都可以看到心力衰竭引起肺靜脈壓力增高典型表現(xiàn)。
(1)肺紋理重新分布
生理狀態(tài)下,,由于重力原因,,中下肺靜脈中的血液會明顯多于上肺,影像表現(xiàn)為:肺紋理以中下肺明顯,,上肺較為稀疏,。
心衰發(fā)生時,由于肺動脈壓力升高,,肺淤血加重,,肺紋理會重新分布,表現(xiàn)為:上中下肺紋理分布無明顯差異,,上肺紋理較無心衰時明顯增多,。
(2)上肺、肺外帶紋理增多且較模糊
由于肺靜脈充盈更明顯,,本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶紋理也會增多,。而且,由于肺毛細血管靜水壓增高,,液體向肺泡滲出增加,,肺紋理也會變得模糊。
2. 支氣管血管束增粗(支氣管血管周圍水腫)
正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利,,心衰發(fā)生后,,由于支氣管壁及其周圍淤血水腫,故而在 CT 上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚,,支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚,,形成所謂界面征或袖套征。
圖 2? 心源性肺水腫典型表現(xiàn):袖套征
圖 2A1 為正常肺組織 CT 成像,,圖 2A2 所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查,,同一部位支氣管血管束明顯增粗(白細箭),同側(cè)可見少量胸腔積液(黑曲箭),。
圖 2B,、C 可見更加明顯的支氣管壁增粗,形成明顯的袖套樣改變(圖 2B 白細箭,,圖 2C 黑粗箭),,圖 2C 中可見明顯的小葉間隔增寬。
3. 小葉間隔和葉間裂增厚
圖 3? 心源性肺水腫典型表現(xiàn):小葉間隔
先簡單介紹一下「肺小葉」,。
影像學(xué)上所說的肺小葉是多指次級肺小葉(圖 3A),,是肺結(jié)構(gòu)的最小獨立單位,以結(jié)締組織間隔為邊緣,由小的小葉細支氣管和肺動脈支配,,是解釋 HRCT 表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),。圖 3B1 中白箭所指即為小葉間隔。
圖 4? 心源性肺水腫典型表現(xiàn):小葉間隔增厚
心衰發(fā)生后,,由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢,,小葉間隔厚度增加(對比同一層面,圖 3B2 中的小葉間隔明顯增厚),,這也就是胸片 kerleyB 線的形成原理(圖 4A),。圖 4B/C/D 所示即是 CT 圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象。
同理,,心衰發(fā)生后,,患者的 CT 表現(xiàn)上也常可出現(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊(圖 5),。
圖 5 心源性肺水腫典型表現(xiàn):胸膜葉間裂的增厚和模糊
圖 5A,、B、C 均為心力衰竭患者的胸部 CT 顯像,,均可見葉間裂明顯增粗,、模糊。
4. 蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
肺水腫在 CT 上的典型表現(xiàn)為彌漫性,、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn),。
(1)心源性肺水腫發(fā)生時,在同一水平面上越接近左心房,,肺血管內(nèi)靜水壓越高,,故而肺水腫在心臟周圍更明顯,即中心 > 外周,,形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn),,而在 CT 上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變。
(2)非心源性肺水腫的發(fā)生:主要由于肺泡膜-毛細血管壁的直接損傷所致,,故而越接近外周,,損傷越多越嚴重,肺泡滲出也越明顯,,故非心源性肺水腫外周 > 中心,。
圖 6 心源性肺水腫典型表現(xiàn):蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)
圖 6A 顯示的是肺水腫患者的普通胸片,可見雙肺紋理明顯增多,,以肺門為中心的彌漫性滲出影,。近胸膜處不明顯,即蝶形滲出,,中心大于外周,。圖 6B 為肺水腫患者的 CT 顯像,,同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出,稱之為蝙蝠翼征,。
圖 6C 可見雙肺彌漫廣泛滲出,,但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍,即外周大于中心,,該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[,。
5. 心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn),比如心臟擴大,、冠脈鈣化等。
這個就略過吧,,相信你會看,。
小結(jié)
面對一個 CT 提示肺水腫的患者,如能發(fā)現(xiàn)上述五點表現(xiàn),,則傾向于肺水腫性質(zhì)為心源性,。
當然,心源性肺水腫的特點并不僅僅限于該五點,,有文獻報告,,縱膈淋巴結(jié)輕度增大、縱膈脂肪減少 60% 以上等也支持心源性肺水腫的 CT 診斷,。師兄我畢竟不是專業(yè)搞影像的,,所以這方面你還可以再請教一下影像科的師兄師姐。
課后習(xí)題
急性心肌梗死并發(fā)肺水腫,,以下哪項處理措施不適宜,?
A. 皮下注射嗎啡 5~10 mg
B. 吸氧
C. 快速利尿劑
D. 西地蘭 0.4 mg 靜注,半小時后重復(fù)使用
E. 硝酸甘油靜脈給藥
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參考文獻:
1. 趙紹宏,,聶永康譯:肺部高分辨率 CT 解剖基礎(chǔ),、影像特征、鑒別診斷,。北京,,人民衛(wèi)生出版社。
2. 部分圖片來自網(wǎng)站 STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology,。