過去十年間發(fā)表的臨床研究結(jié)果對外周血管疾病的治療產(chǎn)生了巨大的影響,。本文將對10項常見血管疾病相關(guān)的重要臨床試驗進行探討，包括外周動脈疾病,、腹主動脈瘤,、腎動脈疾病、顱外頸動脈疾病和靜脈血栓栓塞,。
一,、阿司匹林并非對所有外周動脈疾病患者都有效
外周動脈疾病患者（PAD）心肌梗死、卒中和心血管死亡風(fēng)險較高?，F(xiàn)有指南建議對PAD患者進行抗血小板治療,，包括阿司匹林,。目前已經(jīng)進行了兩項前瞻性試驗，旨在確認阿司匹林是否能預(yù)防無癥狀PAD患者發(fā)生心血管事件,。
阿司匹林治療無癥狀動脈粥樣硬化試驗（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial）中,，研究人員招募了28980名沒有臨床心血管疾病癥狀的受試者，其中3350名踝臂指數(shù)（ABI）≤0.95的受試者患有PAD,。受試者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰劑治療,，平均隨訪8.2年。臨床主要終點為致命/非致命冠脈事件,、卒中或血運重建,。但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩個治療組之間主要臨床終點沒有顯著差異,。
而在POPADAD試驗中,，研究人員招募了1276名無癥狀PAD患者和1型或2型糖尿病患者，評價阿司匹林在降低心血管事件方面的療效,?；颊呓邮馨⑺酒チ郑?00 mg/日）或安慰劑治療，并平均隨訪6.7年,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，兩個治療組之間主要臨床終點沒有顯著差異，其中包括致命冠心病或卒中,、非致命性心肌梗死,、非致命性卒中，或因下肢缺血導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)以上截肢,。
這些結(jié)果與”阿司匹林對所有PAD患者都有療效”的想法相悖,，為此ACCF/AHA指南對無癥狀PAD患者抗血小板療法應(yīng)用的推薦做了一定修改。
二,、運動訓(xùn)練和血管內(nèi)血運重建均能改善PAD患者間歇性跛行癥狀
雖然運動訓(xùn)練和血管內(nèi)血運重建都能改善PAD患者的間歇性跛行,，但兩種治療方式的價值頗受爭議。
CLEVER研究招募了111名主髂動脈連接處狹窄的PAD患者,，隨機分配接受優(yōu)化療法,、優(yōu)化療法+監(jiān)管下運動訓(xùn)練，或優(yōu)化療法+支架血運重建,。6個月后,，與支架組相比，運動訓(xùn)練組的步行時間峰值的變化較大,，兩種干預(yù)手段都優(yōu)于單一藥物治療,。本次研究驗證了運動訓(xùn)練對跛行和主髂動脈疾病患者的療效。此外，本次研究結(jié)果也支持對不能或不愿意參加運動訓(xùn)練的患者采用植入支架方式進行治療,。
三,、腹主動脈瘤患者選擇血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需謹慎
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）修復(fù)可以降低主動脈破裂和動脈瘤相關(guān)的死亡率,。
DREAM研究招募了345名AAA≥5.0 cm的患者,，比較血管內(nèi)修復(fù)和開腹手術(shù)的療效。研究的主要臨床終點包括30日內(nèi)手術(shù)死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥,，開腹手術(shù)組的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率要高于血管內(nèi)修復(fù)組,。此外，開腹手術(shù)組的手術(shù)死亡率和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也較高,。
另一項EVAR研究1也比較了血管腔內(nèi)修復(fù)和開腹手術(shù)修復(fù)對AAAs≥5.5 cm患者的療效,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種修復(fù)組的全因死亡率并不存在顯著差異,，但血管腔內(nèi)修復(fù)后,，患者的動脈瘤相關(guān)的死亡率顯著降低。不過血管腔內(nèi)修復(fù)后,，手術(shù)后并發(fā)癥和再次介入治療的發(fā)生率較高,。總體而言,，這些研究說明,，血管腔內(nèi)修復(fù)可以作為開腹手術(shù)的一個備選方案，但需要注意長期監(jiān)控血管腔并發(fā)癥的發(fā)生,。
EVAR 2試驗對不適合進行開腹手術(shù)的AAA患者進行了血管腔內(nèi)修復(fù)的療效進行了評價,。AAA≥5.5 cm的患者被隨機分配接受血管腔內(nèi)修復(fù)或不治療，并接受4年隨訪,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，兩組之間，全因死亡率和動脈瘤相關(guān)的死亡率均不存在顯著差異,。血管腔內(nèi)修復(fù)組患者手術(shù)后30日內(nèi)死亡率為9%,，提示本次研究的受試者本身的死亡風(fēng)險就比較高。
這些研究結(jié)果提示,，對于不適合進行開胸手術(shù)的AAA患者,，需要慎重考慮是否進行血管腔內(nèi)修復(fù)，并重點改善患者的綜合身體狀況,。
四、對于大部分腎動脈狹窄患者不推薦植入支架
腎動脈支架植入對于腎動脈狹窄的療效仍有爭議,。
COAL研究中,，研究人員在947名嚴(yán)重腎動脈狹窄患者中比較了支架+標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和僅藥物治療的療效。標(biāo)準(zhǔn)藥物治療包括一種血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑,、他汀,，并聯(lián)合或不聯(lián)合利尿藥。研究主要臨床終點包括心血管或腎臟引起的死亡,、心肌梗死,、卒中、因充血性心力衰竭入院,、進行性腎功能不全或腎臟替代治療,。
隨訪5年后，兩種治療組之間,，主要臨床終點和全因死亡率均沒有顯著差異,。僅藥物治療組收縮壓降低15.6 ± 25.8 mmHg，支架+藥物治療組收縮壓降低16.6 ± 21.2 mmHg,，縱向分析中,，支架+藥物治療組的收縮壓略低于僅藥物治療組。
這項研究結(jié)果提示,，在降低心血管或腎臟事件方面,，植入支架的療效并不優(yōu)于藥物治療，因此對于大部分腎動脈狹窄的患者,，不應(yīng)該建議植入支架,。然而，對于伴有腎動脈纖維肌性發(fā)育不良的高血壓患者,、雙側(cè)腎動脈狹窄和偶發(fā)性肺水腫的患者仍因考慮進行經(jīng)皮球囊血管成形術(shù),，因為CORAL研究中并未納入這部分人群。
五,、支架植入可視為頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的替代療法
頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)和頸動脈內(nèi)植入支架可用于治療顱頸動脈狹窄,，但這兩種手術(shù)的相對療效和安全性仍有不少爭論。
CREST試驗的研究人員比較了支架植入和內(nèi)膜切除在2502名頸動脈狹窄患者中的療效,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，兩組之間主要臨床終點（卒中、心肌梗死,、圍手術(shù)期全因死亡率或4年內(nèi)同側(cè)卒中）的發(fā)生率沒有顯著差異,。無論有沒有癥狀，兩個治療組的4年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率沒有顯著差異,。支架組圍手術(shù)期卒中發(fā)生率相對較高,，而內(nèi)膜切除組的圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率較高。兩組之間圍手術(shù)期死亡率沒有顯著差異,。
這些研究結(jié)果提示,，頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)和支架植入對于頸動脈狹窄的療效相近,。因此支架植入可作為頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的備選。CREST試驗并未比較頸動脈再血管化與優(yōu)化藥物療法的療效,。不過,，對于頸動脈狹窄的無癥狀患者，患者是否更愿意接受藥物治療尚無定論,。
六,、新型口服抗凝劑可安全替代華法林
據(jù)稱抗凝藥物可用于靜脈血栓栓塞（VTE）的治療，降低深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞的復(fù)發(fā)率,。目前已有幾項臨床研究對抑制凝血酶或凝血因子Xa的新型口服抗凝劑的療效進行了研究,。
RECOVER試驗是一項非劣效性研究，比較凝血酶直接抑制劑達比加群和華法林在1274名急性DVT或肺栓塞患者中的療效與安全性,?；颊呤紫冉邮?天的注射用藥治療，之后接受達比加群或華法林治療,。兩組之間研究主要終點——治療6個月時靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)癥狀或相關(guān)死亡的發(fā)生率沒有顯著差異,。兩組間大出血事件也沒有顯著差異，雖然達比加群組大出血或具有臨床意義的非大出血事件的發(fā)生率略有降低,。
EINSTEIN-DVT試驗中,，研究人員招募了3449名患者，比較口服凝血因子Xa抑制劑利伐沙班和維生素K拮抗劑的療效與安全性,?；颊叻美ド嘲嗷蛞乐Z肝素，之后接受維生素K拮抗劑治療,。在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面,，利伐沙班療效不亞于維生素K拮抗劑。兩組之間主要安全性終點（大出血或具有臨床意義的非大出血事件）并沒有顯著差異,。
總之,，這兩項研究提示，新型口服抗凝劑的安全性及療效均與華法林相當(dāng),，安全特性相似或有所改善,，因此在治療急性VTE時，可作為華法林的安全替代療法,。
過去十年間,，一系列的臨床試驗為外周動脈粥樣硬化性血管疾病和靜脈血栓的治療指明了道路。我們期待未來十年的研究能夠發(fā)現(xiàn)更新型的療法,，以減少外周動脈粥樣硬化性事件,、抑制主動脈瘤生長、改善外周動脈疾病的癥狀,，并改善靜脈血栓和肺栓塞患者的臨床結(jié)局,。
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