近年來，心衰患病率隨著年齡增加顯著上升,，據(jù)估測目前我國約有 1000 萬的心衰患者,。研究發(fā)現(xiàn)鈉水潴留在心衰進展中發(fā)揮核心作用，是心衰患者住院的主要原因,，表現(xiàn)為全身充血和肺充血,，緩解充血是治療心衰的重要靶目標。
問題 ?
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點,？
什么是利尿劑抵抗,？
超濾在心衰治療中有哪些作用,？
超濾和利尿劑在心衰中有哪異同？
超濾治療有如何應用,？
董蔚?
解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點,？
在目前的指南中，利尿劑用于急性心力衰竭仍是 I 級推薦,，利尿劑雖然能夠增加尿量,、減少總體液量，進而緩解臨床癥狀,，臨床注冊研究顯示心衰住院患者中利尿劑的使用率 76.3～92%,。
但在利尿劑的臨床使用中，也存一些問題：如直接激活 RAAS 系統(tǒng),；增加心肌醛固酮攝?。籏,、Mg,、Ca 丟失繼發(fā)心肌細胞 Caloading；間接降低心排量,；增加血管阻抗,；降低尿鈉排泌和腎小球濾過率；與致殘率,、病死率增加,。
此外，因為存在利尿劑抵抗,，利尿劑往往不能充分解決心衰的液體潴留，研究顯示 50% 患者服用利尿劑后,，出院時體重下降不足 5 磅,。
什么是利尿劑抵抗？
利尿劑抵抗的定義：盡管充分并逐漸加大利尿劑用量至呋塞米 80 mg/天以上劑量仍有持續(xù)水腫,；鈉排除量小于濾出負荷的 0.2%,；口服 160 mg 呋塞米每日 2 次，72 小時內(nèi)仍不能排出至少 90 mmol 鈉,。
超濾在心衰治療中有哪些作用,？
超濾治療是指用機械裝置從外周或中心靜脈把血液抽出，通過第二個泵產(chǎn)生的靜水壓對血液進行過濾,，過濾后再輸送回患者靜脈的過程,。能夠消除血管內(nèi)、外過多的體液,，恢復血管內(nèi)和間隙容量正?；?，且不會導致電解質異常或神經(jīng)激素激活,。
meta 分析顯示,，心衰患者超濾治療與利尿劑藥物治療相比，在體重變化,、清除液量的變化,、對于再住院率的影響優(yōu)于藥物治療；在肌酐的變化,、對于死亡率的影響方面與藥物治療相似,。
超濾治療與利尿劑對電解質的影響比較顯示：超濾治療清除鈉的比率明顯優(yōu)于利尿劑，對鉀和鎂的影響小于利尿劑,。因此,，超濾不會產(chǎn)生類似于使用利尿劑的低鉀血癥或低鎂血癥。
中國心衰指南 2014 指出,，超濾對急性心衰有益,，但并非常規(guī)應用的手段。出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：
1. 高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周水腫,，且對利尿劑抵抗,；
2. 低鈉血癥（血鈉<110 mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退,、腱反射減弱或消失,、嘔吐以及肺水腫等。
超濾與利尿劑相比在心衰治療中有哪些優(yōu)點,？
襻利尿劑：
清除水鈉但不可預見,；
產(chǎn)生利尿劑抵抗；
低鉀血癥及低鎂血癥的風險,；
癥狀緩解不充分——持續(xù)充血,，不能降低血鈉水平；
心衰惡化,，出院后死亡率增加,，增加再住院率。
超濾：
清除鈉水可預見,；
恢復利尿劑反應性,；
電解質無變化，特別是鉀和鎂,；
減輕充血更有效,，與襻利尿劑相比心衰事件更少；
腎小球濾過率提高,；有效性,，改善臨床結局,。
超濾治療與傳統(tǒng)的腎臟替代療法相比?有何優(yōu)點？
心衰超濾脫水裝置與連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）設備相比,，超濾治療有以下特點：
血泵速度：0～50 ml/min,；
超濾量：0～600 ml/h；
體外循環(huán)管路總容量 65 ml,；
不會造成電解質和酸堿平衡紊亂,。
心衰超濾脫水裝置對電解質濃度無影響，對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無激活,，血流速度低,、血室容積小、對血流動力學影響小,，不需透析液,，治療心力衰竭安全有效。
在使用超濾治療急性心衰過程中,，推薦采用 AVOID-HF 研究的 6 小時觀察法對患者進行評價：每 6 小時評價血壓,、心率、尿量,、凈入/出量,、肌酐。如果在 6 小時后,，肌酐水平較上次升高超過 30% 或 0.4 mg/dl,，建議暫停超濾治療。
超濾治療結束后,，評價患者是否達到干體重和肌酐的水平,，進而決定下一步的治療。如果達到干體重,，肌酐水平相對穩(wěn)定,，可以過渡到靜脈利尿劑；如果肌酐進行性增加,，則不能依賴超濾治療,，可以進行靜脈利尿劑治療或通過傳統(tǒng)的 CRRT 治療,。
編輯｜劉敏
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