近年來(lái),，心衰患病率隨著年齡增加顯著上升，據(jù)估測(cè)目前我國(guó)約有 1000 萬(wàn)的心衰患者,。研究發(fā)現(xiàn)鈉水潴留在心衰進(jìn)展中發(fā)揮核心作用,，是心衰患者住院的主要原因，表現(xiàn)為全身充血和肺充血,，緩解充血是治療心衰的重要靶目標(biāo),。
問(wèn)題 ?
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？
什么是利尿劑抵抗,？
超濾在心衰治療中有哪些作用,？
超濾和利尿劑在心衰中有哪異同？
超濾治療有如何應(yīng)用,？
董蔚?
解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點(diǎn),？
在目前的指南中，利尿劑用于急性心力衰竭仍是 I 級(jí)推薦,，利尿劑雖然能夠增加尿量,、減少總體液量，進(jìn)而緩解臨床癥狀,，臨床注冊(cè)研究顯示心衰住院患者中利尿劑的使用率 76.3～92%,。
但在利尿劑的臨床使用中，也存一些問(wèn)題：如直接激活 RAAS 系統(tǒng),；增加心肌醛固酮攝??；K、Mg,、Ca 丟失繼發(fā)心肌細(xì)胞 Caloading,；間接降低心排量；增加血管阻抗,；降低尿鈉排泌和腎小球?yàn)V過(guò)率,；與致殘率、病死率增加,。
此外,，因?yàn)榇嬖诶騽┑挚梗騽┩荒艹浞纸鉀Q心衰的液體潴留,，研究顯示 50% 患者服用利尿劑后,，出院時(shí)體重下降不足 5 磅。
什么是利尿劑抵抗,？
利尿劑抵抗的定義：盡管充分并逐漸加大利尿劑用量至呋塞米 80 mg/天以上劑量仍有持續(xù)水腫,；鈉排除量小于濾出負(fù)荷的 0.2%；口服 160 mg 呋塞米每日 2 次,，72 小時(shí)內(nèi)仍不能排出至少 90 mmol 鈉,。
超濾在心衰治療中有哪些作用？
超濾治療是指用機(jī)械裝置從外周或中心靜脈把血液抽出,，通過(guò)第二個(gè)泵產(chǎn)生的靜水壓對(duì)血液進(jìn)行過(guò)濾,，過(guò)濾后再輸送回患者靜脈的過(guò)程。能夠消除血管內(nèi),、外過(guò)多的體液,，恢復(fù)血管內(nèi)和間隙容量正常化,，且不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)異?；蛏窠?jīng)激素激活。
meta 分析顯示,，心衰患者超濾治療與利尿劑藥物治療相比,，在體重變化、清除液量的變化,、對(duì)于再住院率的影響優(yōu)于藥物治療,；在肌酐的變化、對(duì)于死亡率的影響方面與藥物治療相似,。
超濾治療與利尿劑對(duì)電解質(zhì)的影響比較顯示：超濾治療清除鈉的比率明顯優(yōu)于利尿劑,，對(duì)鉀和鎂的影響小于利尿劑。因此，超濾不會(huì)產(chǎn)生類似于使用利尿劑的低鉀血癥或低鎂血癥,。
中國(guó)心衰指南 2014 指出,，超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段,。出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：
1. 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周水腫,，且對(duì)利尿劑抵抗；
2. 低鈉血癥（血鈉<110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙,、肌張力減退,、腱反射減弱或消失,、嘔吐以及肺水腫等,。
超濾與利尿劑相比在心衰治療中有哪些優(yōu)點(diǎn)？
襻利尿劑：
清除水鈉但不可預(yù)見(jiàn),；
產(chǎn)生利尿劑抵抗,；
低鉀血癥及低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)；
癥狀緩解不充分——持續(xù)充血,，不能降低血鈉水平,；
心衰惡化，出院后死亡率增加,，增加再住院率,。
超濾：
清除鈉水可預(yù)見(jiàn)；
恢復(fù)利尿劑反應(yīng)性,；
電解質(zhì)無(wú)變化,，特別是鉀和鎂；
減輕充血更有效,，與襻利尿劑相比心衰事件更少,；
腎小球?yàn)V過(guò)率提高；有效性,，改善臨床結(jié)局,。
超濾治療與傳統(tǒng)的腎臟替代療法相比?有何優(yōu)點(diǎn)？
心衰超濾脫水裝置與連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）設(shè)備相比,，超濾治療有以下特點(diǎn)：
血泵速度：0～50 ml/min,；
超濾量：0～600 ml/h；
體外循環(huán)管路總?cè)萘?65 ml,；
不會(huì)造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,。
心衰超濾脫水裝置對(duì)電解質(zhì)濃度無(wú)影響，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無(wú)激活,，血流速度低,、血室容積小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不需透析液,，治療心力衰竭安全有效,。
在使用超濾治療急性心衰過(guò)程中，推薦采用 AVOID-HF 研究的 6 小時(shí)觀察法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)：每 6 小時(shí)評(píng)價(jià)血壓,、心率,、尿量、凈入/出量,、肌酐,。如果在 6 小時(shí)后，肌酐水平較上次升高超過(guò) 30% 或 0.4 mg/dl,，建議暫停超濾治療,。
超濾治療結(jié)束后，評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到干體重和肌酐的水平,，進(jìn)而決定下一步的治療,。如果達(dá)到干體重，肌酐水平相對(duì)穩(wěn)定,，可以過(guò)渡到靜脈利尿劑,；如果肌酐進(jìn)行性增加，則不能依賴超濾治療,，可以進(jìn)行靜脈利尿劑治療或通過(guò)傳統(tǒng)的 CRRT 治療,。
編輯｜劉敏
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