許多世界衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體均未推薦無明確心血管疾病的老年人服用小劑量阿司匹林用于進(jìn)行「一級(jí)預(yù)防」,。
其原因不外乎兩個(gè)方面：年齡與阿司匹林的相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),，缺乏證據(jù)表明阿司匹林對(duì)老年人健康有益,。那么高齡老年人阿司匹林一級(jí)預(yù)防：用還是不用,？
年齡與阿司匹林的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)
盡管在歐美 75 歲以上人群中,，將近一半的人每天都在服用阿司匹林或其他抗血小板藥物，但目前的出血風(fēng)險(xiǎn)研究主要集中在小于 75 歲患者人群,。2017 年柳葉刀雜志發(fā)表了在英國(guó)進(jìn)行的針對(duì)首次發(fā)生心,、腦血管事件后接受長(zhǎng)期抗血小板治療人群的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。
該研究共入選 3166 例患者 ,，其中 50% 年齡 ≥ 75 歲,。≥ 75 歲中 314 例因出血住院 (78%) ,，117 例 (37%) 病例編碼缺失,。與年齡在 75 歲以下者相比，75 歲以上患者發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為 3.10,，死亡的 HR 為 5.53,。
在日本進(jìn)行了一項(xiàng)名為「低劑量阿司匹林對(duì) 60 歲以上老年冠心病患者心血管危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防（JPPP 研究）」。14464 例年齡在 60～85 歲的參與者來自日本的 1007 個(gè)初級(jí)保健診所,，因高血壓,、血脂異常或糖尿病就診,。
隨機(jī)分為接受非盲法的阿司匹林治療組或非阿司匹林治療組,。主要終點(diǎn)為復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）；次要終點(diǎn)包括各終點(diǎn)事件,，預(yù)計(jì)隨訪 6.5 年,。心血管事件由多學(xué)科專家組進(jìn)行盲法評(píng)估。
與不服用阿司匹林相比,，阿司匹林一級(jí)預(yù)防策略顯著增加了顱外出血（需要輸血）或住院治療的發(fā)生率達(dá) 85%（5 年累積發(fā)生率：0.86% vs 0.51%,，P = 0.004）。
如果繼續(xù)研究達(dá)到預(yù)計(jì)的事件數(shù)量而不是在隨訪 5.02 年（中位數(shù)）后提前終止,，將有 28% 的可能性出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,。即使通過延長(zhǎng)研究時(shí)間使結(jié)果達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阿司匹林在心血管事件一級(jí)預(yù)防中的臨床重要性還是會(huì)低于預(yù)期,。
近幾年來人們關(guān)注到阿司匹林與老年人的腦微出血的關(guān)系,。腦微出血是一種腦的小血管病，可能引起急性神經(jīng)功能障礙,，并可能成為腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的信號(hào),。
核磁共振顯示腦的微出血灶的特征為圓形或卵圓形的低密度信號(hào)缺失灶，病灶體積小 (2 mm～5 mm 或 2 mm～10 mm),，至少有 1/2 被腦實(shí)質(zhì)環(huán)繞,。
與未服用抗血小板藥的老年人相比，服用阿司匹林的的老年人在接受核磁共振成像檢測(cè)時(shí),，腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況更普遍,，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高,。
目前國(guó)際上正在進(jìn)行一項(xiàng)名為 ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) 的研究,。這是一項(xiàng)國(guó)際臨床隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對(duì)照研究試驗(yàn),，正在澳大利亞和美國(guó)的 19000 多名 ≥ 70 歲的健康參與者中進(jìn)行。
該研究的目的是要確定每日低劑量阿司匹林 (100 mg) 是否能增加老年人的存活率,，能否避免心血管疾病,、癡呆、抑郁,、一些癌癥和身體的殘疾,。
AsPREE 首次將對(duì)健康老年人的潛在利益與潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。預(yù)計(jì)平均隨訪 4.5 年,。受試者的招聘在 2014 年 12 月結(jié)束,，臨床研究一直持續(xù)到 2017 年 12 月。預(yù)計(jì) 2018 發(fā)表結(jié)果,。
最后如何回答「高齡老年人阿司匹林一級(jí)預(yù)防：用還是不用,？」
2016 年美國(guó)指南對(duì)于阿司匹林用于 ASCVD 一級(jí)預(yù)防的推薦：
年齡 50 歲以下：無法評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)
年齡 50～59 歲：10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn) >10%,；建議應(yīng)用（B 級(jí)）
年齡 60～69 歲：10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn) >10%；建議應(yīng)用（C 級(jí)）
年齡 70 歲以上：無法評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)
年齡 80 歲以上：大多數(shù)專家傾向于不用,。
參考文獻(xiàn)
1.Lancet, 2017 Jul 29; 390(10093): 490–499
2.JAMA,2014;312(23):2510-2520
3. 中華老年心腦血管病雜志 2014 年 5 月第 16 卷第 5 期
