硝酸甘油雖不是降壓的首選,，也是可以用于高血壓急癥的,，但是在丁香園站友?@miss0000?提供的這個病例中，血壓卻越降越高,，該如何考慮,？
病例概況
患者女，80 歲,，主因「胸悶、氣促 3 天」入院,，既往有慢性心衰病史，高血壓病史,，收縮壓基本維持在 200?mmHg?左右,，無任何不適,，也未予任何處理。
入院查體：急性病容,，半臥位,，胸廓畸形，血壓 210/120 mmHg,，心率 120 次/分,，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。雙肺可聞及散在細濕啰音,，未聞及哮鳴音。
輔助檢查：心電圖提示：竇性心律,，心率 125 次/分,。BNP 5500ng/L，心臟彩超提示左心增大,。射血分數(shù)正常,。
臨床診斷：充血性心力衰竭？高血壓急癥,？
治療經(jīng)過
入院予呋塞米利尿,，西地蘭強心，NS 40 ml+硝酸甘油 50 mg,，輸液泵速度為 5 ml/h,。患者解小便約 1200 ml,，血壓下降至 150/93 mmHg,，患者胸悶、氣促癥狀較前緩解,，此時心律約為 100 次/分,。
將硝酸甘油泵速調(diào)節(jié)為 2 ml/h 左右，但約 8 小時后,，患者胸悶,、氣促逐漸加重，血壓逐漸升高至 190/110?mmHg,，心律 130 次/分,。
給予再次利尿處理，患者小便量少,，加大硝酸甘油泵速度 9 ml/h,，患者血壓仍無明顯下降。
遂行中心靜脈置管,，測中心靜脈壓為負值,。立即予快速補液,，補液約 750 ml 后，患者中心靜脈壓為 6 cmH2O, 患者血壓逐漸下降,，予逐漸減少硝酸甘油,，最后停用。
患者血壓維持在 150/80 mmHg,。胸悶,、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)（患者入院后基本未進食、進水）,。
病例討論
綜合了站友的分析,，主要從以下幾個方面來對該病例中的一些疑點進行討論
1. 患者診斷為高血壓急癥？心衰,？
高血壓急癥
診斷標準：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者,，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120 mmHg）,，伴有進行性心,、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn),。此外,，若 SBP＞220 mmHg 和（或）DBP＞140 mmHg 則無論有無癥狀，均視為高血壓急癥,；對于急性肺水腫,、主動脈夾層、急性心梗的患者,，即使血壓僅為中度升高,，也應(yīng)視為高血壓急癥。
該患者入院時血壓標準達到高血壓急癥診斷水平,，胸悶,、氣促，可考慮為高血壓的靶器官損害,。
但是,，患者平素收縮壓可達到 200 mmHg，未進行處理,。本次發(fā)病時,，較基礎(chǔ)血壓升高的幅度約為 20 mmHg，是否能出現(xiàn)急性靶器官損害,，為診斷為高血壓急癥的疑點之一,。
心衰
診斷流程如下圖
從以上流程圖中可看出，患者存在肺部啰音，BNP 水平較高,，合并夜間陣發(fā)性呼吸困難,，加上既往心衰病史,，考慮患者此次發(fā)病存在慢性心衰急性加重,。
綜合以上，高血壓急癥和心衰可能是都存在的,，只是,，誰為第一診斷，這個就看個人了,，重點是治療不偏離重點,。
2. 治療中對藥物使用的討論
（1）使用硝酸甘油，目的是什么,，有沒有其他選擇,？
目的
目的一：改善冠脈供血
硝酸甘油可擴張心外膜下冠脈，有利于血液向缺血區(qū)的流動,，增加灌注與供氧,；同時擴張側(cè)枝血管，有利于血液經(jīng)側(cè)枝更多地分流至缺血區(qū),，避免「竊血」現(xiàn)象,。
目的二：減輕心臟前負荷，減輕肺水腫
靜脈滴注硝酸甘油主要通過擴張靜脈血管,，降低心臟前負荷,，較大劑量時可同時降低心臟后負荷，在不減少每博輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血,，是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一,。
目的三：降壓
靜脈硝酸酯類藥物因其可擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈,，切可避免「竊血」現(xiàn)象,，故常用于 ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥,。并不常規(guī)用于其他高血壓急癥,。
（2）急性心衰時，擴血管除了硝酸甘油還能選擇什么
中國心力衰竭診斷和治療指南 2018 中推薦：
硝普鈉
硝普鈉可有效擴張外周動靜脈血管,，適用于嚴重心衰,、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象,、急性主動脈瓣反流,、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。?
用法：初始劑量 0.2～0.3 μg·kg-1·min-1,，最大劑量 5 μg·kg-1·min-1?,，每 5～10 min 增加 5 μg/min,，療程 ≤ 72 h。
烏拉地爾
優(yōu)點：為 α 受體阻滯劑,， 降壓平穩(wěn)而迅速,，在降壓同時不會引起反射性心動過速，而心排血量略增加或不變,，腎,、脾臟血流增加。
烏拉地爾還能使充血性心力衰竭患者的外周血管阻力,，肺動脈壓和左室舒張末壓降低,，每搏指數(shù)和心臟指數(shù)增加，改善充血性心力衰竭患者的血流動力學(xué),。
用法：100～400 μg /min,，嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射 12.5～25 mg（雖然是指南推薦，配液體用過,，但靜脈注射沒用過,，不知道你們怎么用）。
重組人利鈉肽
重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈 (包括冠狀動脈),，降低前,、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄,、利尿及抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用,。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀,。
用法：負荷量 1.5～2 μg/kg 靜脈緩?fù)苹虿挥秘摵闪?，繼 0.0075～0.01 μg·kg-1·min-1?維持。
2. 患者使用硝酸甘油下降后,，血壓再次上升,，可能原因是什么
（1）硝酸甘油耐藥
表1. 硝酸甘油耐藥性分類
患者應(yīng)用時間較短，解釋為硝酸甘油耐藥頗為牽強,。
（2）患者有效循環(huán)血量減少
患者入院后未進食,、進水，入院前可能進液量也非常差,，入院后給予擴血管,、利尿，并未補充液體量,。
因血管床容量增加,，同時血容量減少，出現(xiàn)了有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)血液灌流減少,、交感神經(jīng)興奮,、縮血管體液因子釋放（包括血管緊張素Ⅱ、血管升壓素,、血栓素 A2,、內(nèi)皮素、白三烯類等物質(zhì)）,，患者出現(xiàn)了血壓升高,，尿量減少（血液重新分布）,，心率增快等,。
后測量中心靜脈壓為負值、補液后患者癥狀好轉(zhuǎn),，也進一步表明,，患者當時可能存在著有效循環(huán)血量的減少。
3. 該病例中的治療中需注意的點是什么,？
（1）老年人高血壓急癥時,，應(yīng)該注意 3 點
降壓速度需要慢
老年高血壓患者多有全身動脈硬化，不可急劇降壓導(dǎo)致重要臟器的血供不足,，又發(fā)腎功能不全,，嚴重的心腦血管意外。
老年人的竇房結(jié)和心肌功能均下降,，因此不能單獨使用具有抑制心肌收縮力和影響心臟傳導(dǎo)功能的藥物,。
注意袢利尿劑可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,。
（2）患者存在心衰癥狀,，但是不能過度限制液體。
之前有文章「降壓含服硝苯地平,？這 42 個誤區(qū)每個醫(yī)生都不該踩」中提到：過度限制液體或利尿會加重血容量不足,，減少組織灌注。
雖然這是個老生常談的問題,，也是每個人一看就懂的道理,，但是在臨床中，確實最易犯的錯誤,。
（3）該患者需除外肥厚梗阻性心肌病
因硝酸甘油為血管擴張劑,，可使靜脈系統(tǒng)擴張，回心血量減少,，從而使左心室容積下降,。洋地黃類藥物可使心機收縮力增強。因此減低左心室容積、增加心機收縮力等均可使左心室流出道梗阻加重,，心排出量進一步減少,，臨床癥狀加重。
感謝興仁真武醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生提供病例,。
感謝丁香園心內(nèi)科版主崔秀鵬,。
