從一則舊聞說起：奪命肺栓塞，死亡率高達 70%,！
截圖來源：微博
孕婦,、產(chǎn)婦肺栓塞究竟有多高危？
《中華婦產(chǎn)科學》提及：肺栓塞（pulmonary embolism,，PE）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支,，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)，是一種常見并可能危及生命的疾病,。
由于激素水平變化及子宮增大壓迫下腔靜脈,，孕婦易產(chǎn)生深靜脈血栓，深靜脈血栓脫落可引起急性肺栓塞,。產(chǎn)后肺血栓栓塞的風險較高,，尤其是在剖宮產(chǎn)后。但肺栓塞患者癥狀常與妊娠正常生理改變重疊（如呼吸困難）,，所以在妊娠期肺栓塞極易漏診,。
妊娠期 PE 的發(fā)生率約 1/ 6400，未治療的 PE 死亡率可高達 30%,，而治療的患者的死亡率為 3%,。因此，及時診斷,、治療對妊娠期 PE 來說十分重要,。
遇到懷疑肺栓塞的孕婦，如何確診,？
肺血栓栓塞癥的臨床癥狀無特異性,，需要實驗室及影像學檢查協(xié)助診斷。
1. D-二聚體
D-二聚體水平正?？梢曰九懦袐D肺栓塞,。大多數(shù)孕婦 D-二聚體可出現(xiàn)生理性升高,，但單純的 D-二聚體升高并不具有診斷價值，需要進一步完善下肢靜脈超聲檢查,。
2. 下肢靜脈超聲檢查
下肢靜脈超聲檢查如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,，無需進一步行胸部影像學（肺通氣灌注、肺動脈 CTA）檢查,，直接按照靜脈血栓栓塞處理,。如果超聲檢查陰性，臨床高度懷疑肺栓塞,，則需要進一步檢查,。
3. 影像檢查
高度懷疑肺栓塞的孕婦選擇影像學檢查時，需要考慮射線對胎兒及孕婦的影響,。
胎兒在不同診斷測試中放射暴露量? ? ?
危害胎兒的危險閾值被認為是 50 mSv（50 000 mGy）,，因此從上表來看，以上所有的放射性檢查均遠低于這個數(shù)字,。
CTPA 對乳腺組織的放射暴露劑量高達 10～70mSv,，會增加孕婦的乳腺癌風險。因此診斷妊娠合并肺栓塞優(yōu)選肺 V/Q 顯像,。
傳統(tǒng)的肺血管造影對胎兒的輻射暴露量明顯較高（2.2～3.7 mSv）,，懷孕期間應避免檢查。
臨床必需行放射性檢查時,，必需與患者和家屬說明放射線帶來的損害,，盡量將胎兒或胚胎所受的輻射劑量降至最低水平，并對性腺,、乳腺和甲狀腺等輻射敏感器官提供必要的屏蔽,，減少對孕婦及胎兒的影響。
小結(jié)：妊娠期肺栓塞的建議
確診肺栓塞,，孕婦該如何治療,？
1. 妊娠期
肺栓塞的治療基于肝素抗凝，因為肝素不能穿過胎盤,，并且在母乳中未大量發(fā)現(xiàn)肝素蓄積,，不會影響正常哺乳。
初始抗凝治療首選皮下注射低分子肝素,，根據(jù)體重調(diào)整劑量,。低分子肝素至少在分娩前 12 小時停用，否則不能使用硬膜外鎮(zhèn)痛,。 拔除硬膜外導管 12 至 24 小時后可以恢復低分子肝素治療,。
普通肝素在妊娠期并不是禁忌，但是需要進行監(jiān)測 APTT,，如果長期使用,，可能更容易引起骨質(zhì)疏松,。
磺達肝癸鈉在妊娠合并 PE 的治療中缺乏相關(guān)證據(jù)。
維生素 K 拮抗劑能夠穿過胎盤,，在妊娠早期有致畸風險,，妊娠晚期服用維生素 K 拮抗劑可導致胎兒或新生兒出血以及胎盤早剝。華法林在整個妊娠期間可能會導致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,。
妊娠合并肺栓塞患者禁用新型口服抗凝劑。
2. 分娩后
維生素 K 拮抗劑可以替代肝素進行抗凝治療,。產(chǎn)后抗凝治療至少進行 6 周,，總體治療時間至少為 3 個月。
維生素 K 拮抗劑適用于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦,，因為華法林不經(jīng)乳汁代謝,。
3. 圍產(chǎn)期
不應采取溶栓治療，危及生命的高危 PE 孕婦除外,。
圖 1?妊娠期疑似肺栓塞診療流程圖
實戰(zhàn)演練,，速來會診！
感謝丁香園論壇站友 @小風童 分享病例：
剖宮產(chǎn)第二天,，氧飽和度突降至82%,！吸氧下88-91%，胸悶氣短,，呼吸困難,。查體：雙肺滿布哮鳴音，四肢無水腫,。行心臟彩超,，肺部CT等相檢查。
現(xiàn)術(shù)后第三天,，患者訴術(shù)前有咳嗽咳痰3天,，少量綠色痰，晨起明顯,，無發(fā)熱,，胃寒。
患者是肺栓塞嗎,？如何診療,？>>點此查看完整病情
參考文獻
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
2. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組. 肺血栓栓塞癥診治與預防指南，中華醫(yī)學雜志,，2018,，98（14）1060-1086.
