慕尼黑時間 2018 年 8 月 26 日 11 時，《2018 年歐洲高血壓指南》以她慣有的穩(wěn)健步伐,，滿載著人們的期盼如期亮相于 2018 歐洲心血管年會的主會場,。來自于英國倫敦大學(xué)的 Bryan Williams 教授在大會上介紹了指南的「高血壓治療策略」篇。
生活方式干預(yù)
健康的生活方式可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)病,、降低心血管疾病風(fēng)險,，并能使血壓處于正常高值的人群延緩進展為高血壓的步伐。對于 1 級高血壓的患者而言,，有效的生活方式改善可以延緩甚至減免藥物治療的需求,。然而針對心血管疾病高危或有靶器官損害的高血壓患者,，生活方式改善的同時必須啟動藥物治療,。在治療中的高血壓患者，生活方式的調(diào)整可以協(xié)助血壓的控制,，甚至減少藥物的種類和劑量,。但是生活方式改善的最大掣肘就是「持續(xù)性」。
新指南在鈉鹽攝入方面的推薦仍然是每日少于 5 克,。
在酒精消耗方面推薦男性每周少于 14 單位,、女性每周少于 8 單位（1 單位約為 125 ml 葡萄酒或 250 ml 啤酒）。避免酗酒。
推薦增加蔬菜,、新鮮水果,、魚、堅果,、不飽和脂肪酸（橄欖油）的攝入,，同時減少紅肉攝入，提倡低脂飲食,。
控制體重指數(shù)（BMI）小于 30 kg/m2,，或腰圍在男性少于 102 cm、在女性腰圍少于 88 cm,。爭取保持健康的 BMI（20-25 kg/m2）,、男性腰圍少于 94 cm、女性腰圍少于 80 cm,，既有助于血壓控制,，還可降低心血管疾病風(fēng)險。
推薦規(guī)律的每周 5-7 天,，每天至少 30 分鐘的中等強度的有氧運動,。薈萃分析顯示，規(guī)律的有氧運動可以輕度降低收縮壓和舒張壓,，降低心血管風(fēng)險,。在隊列研究中觀察到死亡率的下降。
推薦戒煙,、戒煙支持單元和開展戒煙項目,。
藥物治療策略
藥物治療是控制血壓降低心血管疾病風(fēng)險的最有效策略，然而血壓的控制率很低,，多部指南顯示其不足治療人群的 50%,。如今面對新的更為低的目標值，血壓控制將更具有挑戰(zhàn)性,。
由于單藥治療常常療效不充分,，絕大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合藥物治療以控制血壓達標。由于傳統(tǒng)的「階梯式」治療策略使得許多高血壓患者停留在單藥治療階段,，血壓控制不佳,；同時對「多種藥物治療」的依從性差也是血壓控制不良的主要原因之一。因此新指南提倡通過「單片藥」策略以改進血壓控制率,。
起始兩藥聯(lián)合治療可提供快速,、有效、耐受性好,、及持久的血壓控制,。單片固定復(fù)方制劑治療將帶來良好的依從性,，而目前單片固定復(fù)方可提供兩藥和三藥的單片復(fù)方，在臨床實踐中通過接受單片復(fù)方而提高血壓控制并改善依從性,，臨床操作合理而有效,。
多項薈萃分析顯示，五類降壓藥（ACEI,、ARB,、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑,、噻嗪類或噻嗪樣利尿劑）均具有效降壓,、比安慰劑明顯降低心血管疾病風(fēng)險、并在降壓的同時具有等同的降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的作用,，新指南仍然推薦以上五類降壓藥作為高血壓藥物治療的基本用藥,。
大多數(shù)的高血壓患者起始需要聯(lián)合藥物方案，最優(yōu)的聯(lián)合治療方案是 RAS 阻滯劑（ACEI 或 ARB）聯(lián)合 CCB 或利尿劑,，也可以依據(jù)具體情況進行五類藥物之間的聯(lián)合,。推薦中明確指出，在合并有如心肌缺血,、心梗后,、心功能不全及需要進行心率控制等情況時，β受體阻滯劑可以依據(jù)具體情況與其他藥物聯(lián)合,。
推薦起始兩藥聯(lián)合治療時首選單片復(fù)方制劑，虛弱的老年患者,、及低危的 1 級高血壓患者（尤其是收縮壓<150 mmHg）慎用,。當兩藥聯(lián)合方案控制血壓不佳時，推薦加用第三種藥物聯(lián)合,，RAS 阻滯劑+CCB+噻嗪樣/噻嗪類利尿劑為最佳組合,，優(yōu)選單片固定復(fù)方。但三藥聯(lián)合仍不能控制血壓時,，可以聯(lián)合螺內(nèi)酯,，如果不耐受可以聯(lián)用其他利尿劑如阿米洛利或高劑量的其他利尿劑、β受體阻滯劑,、或α受體阻滯劑,。不建議兩個 RAS 阻滯劑聯(lián)用。
在藥物使用中的禁忌癥方面新指南并沒有大的更新,，利尿劑仍然禁用于痛風(fēng)患者,、RAS 阻滯劑禁用于妊娠期女性、β受體阻滯劑禁用于哮喘及高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者等,。
高血壓的器械介入治療
高血壓的器械介入治療是發(fā)展迅猛的新領(lǐng)域,，目前探索中的器械介入治療有：腎去交感術(shù),、髂動靜脈瘺術(shù)、植入起搏脈沖刺激頸動脈壓力感受器術(shù),、頸動脈竇內(nèi)支架裝置改變壓力感受器振幅術(shù),、頸動脈體切除或消融術(shù)等，目前不推薦應(yīng)用器械介入常規(guī)治療高血壓,，等待進一步的研究確證其安全性與有效性,。
高血壓治療策略的重要信息：
推薦生活方式改善于所有的高血壓及高血壓前期患者，然而接受與堅持是個挑戰(zhàn),。
指南推動治療概念：絕大多數(shù)高血壓患者起始兩藥聯(lián)合治療,。
指南推薦單片固定復(fù)方（兩藥或三藥）制劑用于高血壓治療以提高依從性及血壓控制達標,。
指南推薦核心治療策略：RAS 阻滯劑（ACEI/ARBl+CCB+噻嗪樣/噻嗪類利尿劑）用于絕大多數(shù)高血壓患者,。
如有特殊需要，β受體阻滯劑可啟用于任何階段,。
盡管一些小型研究顯示了器械介入治療能夠降低血壓,，還需要更多的數(shù)據(jù)用于支持其用于高血壓的常規(guī)治療,。
本文作者：陳源源? 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科
陳源源,，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心血管內(nèi)科主任醫(yī)師/副教授,，碩士研究生導(dǎo)師,。
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委,；北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委/總干事,； 中國醫(yī)藥教育協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副秘書長,； 中西醫(yī)醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委 中國高血壓聯(lián)盟理事,； 國際高血壓聯(lián)盟會員 國家醫(yī)師資格考試命審題專業(yè)委員會委員,； 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會心血管藥物專業(yè)組委員。北京醫(yī)學(xué)院會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會成員,。
