近日,，2018 年歐洲高血壓指南在 ESC2018 大會(huì)期間正式發(fā)布全文,。通過與較早前發(fā)布的《2017 美國(guó) AHA/ACC 高血壓指南》部分要點(diǎn)比較分析，可以品味出當(dāng)前主要國(guó)際指南對(duì)于高血壓疾病管理的變化趨勢(shì)和基本觀點(diǎn),。?

首先,，不改變高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其分類方法，但對(duì)人群血壓管理的策略總體上趨于一致,，強(qiáng)調(diào)血壓管理需及早進(jìn)行,。

新指南依然維持其上一版（2013 年版）的做法，將診室血壓 140/90 mmHg 作為診斷高血壓的基本標(biāo)準(zhǔn),，并按照血壓水平分為理想,、正常、正常高值和 1-3 級(jí)高血壓,。這一定義和分類方法與 2017 美國(guó)高血壓指南明顯不同,。歐洲指南維持高血壓定義和分類方法不變，有利于依據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)對(duì)人群血壓管理提出相應(yīng)策略,，無需因標(biāo)準(zhǔn)的改變而做出一系列診斷評(píng)估和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整,，便于臨床實(shí)踐操作。盡管未改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn),，但其強(qiáng)調(diào)建立在總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上根據(jù)危險(xiǎn)分層等級(jí)決定干預(yù)策略,，對(duì)處于危險(xiǎn)等級(jí)較高的人群,，即使血壓水平未達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，仍應(yīng)給予包括藥物治療在內(nèi)的干預(yù)措施,，此與其上版指南相比顯然更為積極,，對(duì)人群血壓管理須及早進(jìn)行的理念十分明確。

此外,，其對(duì)診室外血壓測(cè)量（HBPM 和 ABPM）在高血壓診斷性評(píng)估和療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值也更為重視,。特別是在 1 級(jí)高血壓和診室血壓顯著升高但無 HMOD 的患者中發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓或在診室血壓正常或處于正常高值但有 HMOD（或總體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平較高）的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,，以及在發(fā)現(xiàn)體位性及餐后低血壓,、評(píng)價(jià)夜間血壓及杓型狀態(tài)等方面的作用。在血壓定義,、分類和診室外血壓測(cè)量方法及應(yīng)用與上一版基本保持一致,，也體現(xiàn)了歐洲指南重視對(duì)血壓的人群數(shù)據(jù)、更為準(zhǔn)確的評(píng)估方式對(duì)治療效果和預(yù)后判斷的重要意義,。

其次,，重視總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，提出高血壓疾病分期概念,。

與美國(guó)指南采用基于 ACC/AHA 匯總隊(duì)列方程計(jì)算的 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估高血壓患者總體風(fēng)險(xiǎn)高低并以此作為啟動(dòng)降壓治療的依據(jù)不同,，新版歐洲指南沿襲以往采用歐洲 SCORE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。SCORE10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)分類與以往相似,，同時(shí)建議在即使并不合并心血管疾病,、嚴(yán)重 CKD 或存在并發(fā)癥的糖尿病患者中進(jìn)行總體血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

顯然,，這一推薦是非常符合高血壓防治臨床實(shí)際的,，對(duì)甄別需要及早干預(yù)、存在多種危險(xiǎn)因素或 HMOD,，尤其是 LVH,、CKD 等的高血壓患者以降低其心血管風(fēng)險(xiǎn)有利。與前版指南相比新增了部分危險(xiǎn)因素,，包括尿酸,、靜息心率增快（>80 次/分）、早發(fā)高血壓家族史,、早發(fā)更年期,、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。這些調(diào)整的理論依據(jù)部分來自于近年的一些研究,，但可能還需要更多相關(guān)研究,。

與以往不同的是新版歐洲指南根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的各項(xiàng)構(gòu)成要素情況提出了高血壓疾病分期的概念（Hypertension disease staging）。將高血壓患者按照無合并癥（uncomplicated）、無癥狀疾病階段（asymptomatic disease）和癥狀性疾?。╯ymptomatic disease）分為高血壓 1-3 期（stage1-3）,。這一分期與血壓水平無關(guān)，主要依據(jù)對(duì)高血壓預(yù)后具有決定性作用的血壓外危險(xiǎn)因素,、不同程度的 HMOD 和 CVD/CKD/糖尿病合并癥,。在進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上又提出疾病分期概念，應(yīng)該說是充分體現(xiàn)了高血壓是一種累及心腦腎血管結(jié)構(gòu)與功能改變的心血管綜合征而絕非僅是血壓升高的現(xiàn)代理念,，也是真正意義上把高血壓作為一種呈連續(xù)性進(jìn)展的慢性疾病看待的體現(xiàn),。

心血管危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估可從總體上代表高血壓患者將來發(fā)生臨床事件風(fēng)險(xiǎn)大小的預(yù)期，而分期概念則是患者當(dāng)前處于高血壓疾病進(jìn)展的何種階段的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn),。在總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中引入高血壓分期概念,，既有利于針對(duì)不同階段制定降壓治療策略的重點(diǎn)，也為貫徹高血壓的早期干預(yù),、綜合防治理念提供了理論依據(jù),。

第三，啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值總體上趨向于更積極,。

強(qiáng)調(diào)生活方式改變?cè)诟哐獕翰煌A段均具有重要價(jià)值,，是基礎(chǔ)性治療,。對(duì)于血壓水平相對(duì)不太高的患者,，如正常高值或 1 級(jí)高血壓,，新版指南建議主要根據(jù)其合并疾病和心血管危險(xiǎn)程度啟動(dòng)藥物治療,，合并心腦血管疾病尤其是冠心病,、CKD 或 HMOD 的極高危和高危患者,，應(yīng)積極啟動(dòng)藥物治療,；無合并癥的低-中危患者生活方式調(diào)整 3-6 月后血壓不能達(dá)標(biāo)也應(yīng)進(jìn)行藥物治療,。2 級(jí)和 3 級(jí)高血壓患者則無論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平均應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療,。這一積極的治療建議也適用于老年患者。對(duì)于 SBP160 mmHg 以上的老年人,，無論其年齡是否大于 80 歲,，均應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療；SBP140-160 mmHg 年齡 80 歲以下的老年患者也應(yīng)給予藥物治療,。

以上建議主要針對(duì)相對(duì)健康的老年人,，但對(duì)于衰弱老年人只要可以耐受則也應(yīng)進(jìn)行藥物降壓治療。從上述建議來看,，新版指南更注重老年患者的生物學(xué)年齡（Biological age）而非實(shí)際年齡進(jìn)行藥物降壓決策,，如可以耐受降壓治療，年齡并非限制因素。這一積極改變?cè)趹?yīng)對(duì)全球老齡化程度加重,、人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)和生活方式改變所致的高血壓發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)和心血管疾病負(fù)擔(dān)加劇的現(xiàn)實(shí)面前無疑具有積極的意義,。

相對(duì)于上版指南明顯變化的是降壓目標(biāo)值的推薦。在 2013 版指南中,，多數(shù)患者的目標(biāo)值是 140/90 mmHg 以下,，老年患者的目標(biāo)是 140-150/90 mmHg。新版指南在遵循新近研究證據(jù)的基礎(chǔ)上,，提出了更為積極的降壓目標(biāo)建議,。相對(duì)于 2017 美國(guó)指南建議的 130/80 mmHg 以下單一目標(biāo)值，新版歐洲指南實(shí)際上提出了實(shí)現(xiàn)「雙重目標(biāo)」的分步達(dá)標(biāo)策略,。即推薦所有患者的初始降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg,，老年患者 140-150/90 mmHg；如可以耐受進(jìn)一步降壓治療,，則包括糖尿病,、冠心病等大部分患者可降至 130/80 mmHg 以下。

同時(shí),，新版指南也對(duì)降壓目標(biāo)的下限值作出了界定,，冠心病和糖尿病患者 SBP 不低于 120 mmHg，冠心病和老年患者 DBP 不低于 70 mmHg,。對(duì)降壓目標(biāo)值作出更為積極的推薦,，是新版歐洲指南的一大變化，這與新版美國(guó)指南的相關(guān)建議既有相似之處,，又更具客觀性和可操作性,，尤其是初始降壓目標(biāo)和可耐受情況下的更低目標(biāo)的分步實(shí)施策略，對(duì)真實(shí)世界的高血壓臨床實(shí)踐具有更大的指導(dǎo)意義,。對(duì)老年人的降壓目標(biāo),，不像美國(guó)指南過于激進(jìn)，又不失積極態(tài)度,，同時(shí)兼顧實(shí)際操作中的安全性,。

第四，更為積極和優(yōu)化的藥物治療策略,，以提高血壓控制率和改善預(yù)后,。

新版指南在藥物治療流程上作出的改變體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，建議大多數(shù)高血壓患者初始治療應(yīng)使用 2 種以上降壓藥物,；第二,，單片復(fù)方制劑（SPC）有助于改善患者依從性從而提高血壓控制率。除了虛弱的老年患者以及低危的 1 級(jí)高血壓（尤其是收縮壓<150 mmHg）以外,，指南推薦使用 2 種藥物聯(lián)合進(jìn)行初始治療,，并且優(yōu)先選擇 SPC,。聯(lián)合方案與以往指南和國(guó)際主要高血壓指南建議相似，著重推薦 RAS 阻斷劑（ACE/ARB）+CCB/利尿劑的聯(lián)合,，三藥聯(lián)合則推薦 ACE/ARB+CCB+利尿劑,。

推薦大部分患者采用起始聯(lián)合治療以提高血壓控制率，顯然是降壓治療的現(xiàn)實(shí)需要,。當(dāng)前高血壓管理面臨的最大挑戰(zhàn)和主要任務(wù)是提高患者的血壓控制率,。這一目標(biāo)對(duì)于中國(guó)的高血壓防治實(shí)踐顯得尤為迫切。起始聯(lián)合治療尤其是 SPC 可提供更快捷,、高效和耐受性良好的降壓手段,，對(duì)提高治療依從性和血壓控制率有利。

另一個(gè)鮮明特色是新指南強(qiáng)調(diào) RAS 阻斷劑在高血壓藥物治療策略中的核心地位,。對(duì)一般高血壓患者,，指南建議以五類降壓藥物單藥起始或 RAS 阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案；對(duì)合并冠心病,、糖尿病,、CKD、慢性心衰或房顫患者,，以 RAS 阻斷劑,、β-受體阻滯劑及 CCB 或利尿劑的單藥或聯(lián)合方案為初始治療選擇，其中 RAS 阻斷劑與 CCB 或利尿劑聯(lián)合的優(yōu)化方案是主要聯(lián)合方式,。

總之,，《2018 年歐洲高血壓指南》總體上對(duì)降壓治療更趨向于積極，血壓管理的現(xiàn)代理念在新指南的字里行間得以充分體現(xiàn),。它給我們留下許多思考的空間,，也給中國(guó)高血壓臨床防治實(shí)踐以啟發(fā)。

本文作者：張新軍,，四川大學(xué)華西醫(yī)院?

張新軍，主任醫(yī)師,、教授,；碩士研究生導(dǎo)師

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)老年高血壓工作委員會(huì)副主委，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)常委,，中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事,，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)候任主委，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)老年科醫(yī)師分會(huì)候任會(huì)長(zhǎng),，西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)老年心身健康分會(huì)副主任委員,，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)理事會(huì)理事，成都市醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主委等,。