美國胸外科協(xié)會于近期發(fā)布了新的圍手術(shù)期/術(shù)后房顫/房撲管理指南,，本文簡要介紹新指南相關(guān)內(nèi)容以及指南制定組主席對于新指南的解讀。
美國胸外科協(xié)會（AATS）發(fā)布了新的預(yù)防外科術(shù)中和術(shù)后發(fā)生房顫以及發(fā)生房顫或房撲臨床管理指南,。另外,，指南還為行胸外科手術(shù)房顫患者管理指明了方向，指南指出這部分患者屬于卒中,、心衰和其它并發(fā)癥的高?；颊撸剐穆墒СＫ幬锖蛧中g(shù)期抗凝治療可能存在挑戰(zhàn),，因此術(shù)前心臟評估有助于制定此類患者臨床決策,。
新指南起草成員包括心臟科專家、電生理專家,、重癥學(xué)專家,、麻醉師、心胸外科醫(yī)生以及臨床藥師等,，指南推薦發(fā)布于2014年9月23日發(fā)表的心胸外科雜志上,。
AATS指南制定組主席Gyorgy Frendl博士（布萊根婦女醫(yī)院）表示胸外科手術(shù)出現(xiàn)房顫的確切原因并不清楚，但是心臟或肺部手術(shù)無疑顯著增加術(shù)后房顫發(fā)生風(fēng)險,。因此,，心胸外科醫(yī)生正在密切關(guān)注房顫,，試圖解釋其發(fā)生機制,，并尋找預(yù)防或減少房顫的方法，當然這并非易事,。
如何預(yù)防外科術(shù)后房顫
Frendl在接受heartwire采訪時表示外科術(shù)后發(fā)生房顫增加患者重癥監(jiān)護單元監(jiān)護時間,、住院時間以及恢復(fù)的復(fù)雜性和開支。肺部手術(shù)后物理治療意義重大,，其目的在于使患者站立并行走以恢復(fù)體能,，但房顫會延誤這一重要治療措施,。
新指南中，專家推薦所有外科手術(shù)前服用β阻滯劑的患者在術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)服用以預(yù)防房顫或房撲發(fā)生（IA類推薦）,。
Frendl表示外科術(shù)后,，患者血壓可明顯下降，有些醫(yī)生因此停用β阻滯劑,，這一點是錯誤的,。在外科術(shù)后即刻，大多數(shù)患者血壓處于臨界狀態(tài),，如果患者平時血壓為120或140mmHg,，那么術(shù)后可能降至100mmHg左右，部分醫(yī)生擔(dān)心β阻滯劑可能會使血壓進一步降低,。對此,，AATS新指南推薦減少β阻滯劑劑量或延長用藥間歇，而非停用,。
對于血清鎂水平較低或整體鎂缺乏的患者,，可以考慮靜脈補鎂預(yù)防術(shù)后房顫（IIbC類推薦）。但是,，指南書寫成員表示不應(yīng)使用地高辛或經(jīng)導(dǎo)管或外科肺靜脈隔離預(yù)防房顫或房撲,。
另外，對于圍手術(shù)期/術(shù)后房顫或房撲發(fā)生中高?；颊撸ㄈ缒昀?、患有高血壓或既往有房顫病史），在心功能保留且術(shù)前未服用β阻滯劑的情況下,，可考慮服用地爾硫卓預(yù)防房顫或房撲（IIaB類推薦）,。
對于行肺切除術(shù)或食管切除術(shù)的患者，可考慮在術(shù)后給予胺碘酮治療,，但是Frendl表示長期高劑量服用胺碘酮會導(dǎo)致肺纖維化等,，因而存在問題。而一項單中心研究顯示胺碘酮在低劑量使用情況下安全性可以得到保障,。
對于未曾服用過他汀藥物,，且手術(shù)風(fēng)險中危或高危的患者,，可以考慮服用阿托伐他汀預(yù)防房顫,，但推薦證據(jù)較薄弱（IIbC類推薦）。
房顫患者外科手術(shù)管理
對于長期服用華法林或新型口服抗凝藥其中一種的房顫患者,，抗凝藥物停止時間以及肝素橋接需要取決于患者卒中風(fēng)險（采用CHA2DS2-VASc評分評估）,，若CHA2DS2-VASc評分<2，可在無抗凝橋接的基礎(chǔ)上停止抗凝,。除了肝素,，依諾肝素也可用于腎小球濾過率大于50%的患者的短效橋接治療,。但不管怎樣，AATS指南小組指出應(yīng)最小化停用抗凝藥時間,。
對于圍手術(shù)期/術(shù)后房顫或房撲患者的管理,，F(xiàn)rendl表示取決于患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,，主要針對心率控制,，目標心率為低于110次/分，節(jié)律控制則作為次要策略,。而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，治療目標為緊急復(fù)律。
新指南提供了大量關(guān)于新發(fā)圍手術(shù)期/術(shù)后房顫或房撲患者藥物管理的治療藥物推薦以及穩(wěn)定型患者的直流電復(fù)律推薦,。
總體而言,，圍手術(shù)期或術(shù)后房顫/房撲發(fā)生取決于外科手術(shù)類型以及患者的特性。例如,，屬于小操作范疇的纖維支氣管鏡檢查所致房顫風(fēng)險較低（小于5%）,，而肺移植和肺葉切除術(shù)等大型手術(shù)所致圍手術(shù)期/術(shù)后房顫和房撲風(fēng)險較高（大于15%）。
至于患者特性,，患有高血壓,、心衰、既往心梗病史,、阻塞性睡眠呼吸暫停,、甲亢、左室肥厚/左室室壁厚度增加,、瓣膜性心臟病以及吸煙,、肥胖、酗酒等均增加圍手術(shù)期/術(shù)后房顫或房撲風(fēng)險,。
最后,，F(xiàn)rendl表示圍手術(shù)期/術(shù)后房顫有別于其他原因所致房顫，外科術(shù)后房顫往往在6-12周后消失,，隨著進一步愈合以及患者術(shù)后康復(fù),，許多患者可以停止治療術(shù)后房顫藥物。
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