心動過速是臨床上比較常見一種心律失常，在急診和重癥監(jiān)護室尤為多見。心動過速的類型繁多,，相互之間鑒別有時候并不容易,，許多臨床醫(yī)生面對此類心電圖時往往無從著手。實際上,，只要理解了各型心動過速產(chǎn)生的機制,，按照一定的規(guī)則逐步分析，牢記標(biāo)志性的心電圖特點,，準(zhǔn)確區(qū)分各種類型的心動過速也并非難事,。
總原則：遇到心動過速即心率 ＞100 次/分，首先要看節(jié)律是否規(guī)整,，然后看 QRS 波寬不寬,，具體分析如下：
節(jié)律規(guī)整+窄 QRS 波 ? ???
這種情況首先可以排除心房顫動、房撲伴不等比例的房室傳導(dǎo),、多源性房性心動過速和室性心動過速,。接下來重點要看有沒有 P 波？以及是什么樣的 P 波,？
1. 有 P 波 ? ???
竇性 P 波,，為竇性心動過速。P 波電軸和形態(tài)正常,；心率 100～180 次/分,；P 波的幅度常增高，PR 間期常隨心率的增快而縮短（圖 1）,。
圖1 ?竇性心動過速 ? ? ?
有時因心率過快,，P 波隱藏在 T 波里呈「駝峰」樣（圖 2A、2B）
圖2 ?P 波隱藏在 T 波里呈「駝峰」樣（A）,；‖ 導(dǎo)聯(lián)示 T 波有切跡,，為 P 波和 T 波重合所致（B） ? ??
竇性心動過速的常見原因：① 生理性應(yīng)激, 如運動、焦慮,、疼痛,、發(fā)熱、貧血,、血容量不足,、低血壓、低氧血癥,；② 高碳酸血癥,、酸中毒；③ 心肌缺血/心肌梗死,、心肌炎,；④ 心力衰竭：心率增加可以是失代償期或預(yù)后不良的首發(fā)癥狀；⑤ 肺栓塞：竇性心動過速是急性肺栓塞最常見的心律失常；⑥ 內(nèi)分泌改變,，如嗜鉻細胞瘤,、甲狀腺功能亢進；⑦ 藥物：咖啡因,、酒精,、尼古丁、可卡因,、沙丁胺醇及其他 β 受體激動劑,、兒茶酚胺、阿托品,、氨茶堿,。
2. 無 P 波或 P 波不易辨認?
可能是陣發(fā)性室上性心動過速或以固定比例房室傳導(dǎo)的心房撲動。
（1）陣發(fā)性室上性心動過速 ? ?
包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）,、房室折返性心動過速（AVRT）和房性心動過速,。AVNRT 和 AVRT 最為常見，約占 90%,，二者基本心電圖特點為：節(jié)律規(guī)整的窄 QRS 波心動過速,。具體區(qū)分依賴 P' 波和 QRS 的相對位置關(guān)系，最終鑒別區(qū)分需要行心內(nèi)電生理檢查,。
① 房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT） ? ? ?
AVNRT 是臨床最常見的陣發(fā)性室上性心動過速,，心臟激動起源于房室結(jié)，興奮在房室結(jié)反復(fù)傳導(dǎo)折返所致,。由于沖動幾乎同時激動心房和心室,，逆行的 P' 波緊挨著 QRS 波，可隱藏在 QRS 波群中或出現(xiàn)在之前或之后,，不易辨別（圖 3）,，約 2/3 患者不出現(xiàn)明顯的 P' 波，1/3 P' 波出現(xiàn)在 QRS 波之后,，極少數(shù)在 QRS 波之前,。
圖 3 ?AVNRT 與 AVRT 傳導(dǎo)通路示意圖 ? ? ? ? ?
AVNRT 中逆行的 P' 波可造成偽 S 波（圖 4A 中 II、III 導(dǎo)聯(lián)）和偽 R 波（圖 4A 中 V1導(dǎo)聯(lián)）的出現(xiàn),，這與正常竇性 QRS 波形成鮮明對比（圖 4B）,，此為與 AVRT 的鑒別點。
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圖 4 ?AVNRT 偽 S 波和偽 R 波（A）,；正常竇律 QRS 波（B） ? ??
由于沖動幾乎同時激動心房和心室,，逆行 P' 波非常靠近 QRS 波,，故 R-P' 間期 ＜P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＜70 ms；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移,，T 波倒置改變,。
圖5 ?AVNRT 典型心電圖 ? ?
② 房室折返性心動過速（AVRT）
AVRT 是激動在房室之間存在的旁路徑傳導(dǎo)，P' 波不易辨別,。
房室旁路徑傳導(dǎo)的本質(zhì)是胚胎期心臟發(fā)育時,，房室之間的纖維分隔不全，導(dǎo)致有殘存的心肌束通過纖維隔,；旁路與其他心肌組織一樣,，具有興奮性和傳導(dǎo)性，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）,。
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圖 6 ?順向AVRT（A）和逆向 AVRT（B） ? ??
由于 AVRT 時沖動先激動心室后激動心房,，逆行 P' 波緊跟在 QRS 波之后，但不融合在 QRS 波之中,，即 P' 波與 QRS 波是相對分開的（此為與 AVNRT 鑒別點）,，但可與 T 波有重合（圖 7） ??
圖 7 ?AVRT 逆行 P' 波 ? ? ?
P' 波的特點：在 ‖、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的 P' 波（圖 7,、圖 8）。P' 波逆向,、寬大是因為旁路介導(dǎo)的沖動逆向右心房傳導(dǎo)（順向 AVRT）所致,。
由于 AVRT 時沖動先激動心室后激動心房，故 R-P' 間期較 AVNRT 長,，R-P' 間期 ＜P'-R 間期,，且 R-P' 間期 ＞70 ms；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移,，T 波倒置,。
圖 8 ?AVRT 典型心電圖 ? ? ?
③ 房性心動過速（AT） ? ? ?
房性心動過速（AT）伴等比例房室下傳（2:1，3:1）時的心律,，QRS 波也是規(guī)整的,，心率為 100～250 次/分。
AT 與竇性心律不同的主要是 P 波：
a. 由于房性心動過速時激動順序依然為先激動心房后激動心室,，故 P‘ 波在 QRS 波前,，但也可隱藏在其中不易辨別，在 ‖,、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR,、V1 導(dǎo)聯(lián)直立,；
b. 相對 AVNRT 和 AVRT 來說,，R-P' 間期＞P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＞120 ms（與 AVNRT 和 AVRT 鑒別）,；
c. P' 波之間有等位線,、P' 波存在 QRS 脫漏，都提示 AT 可能性大,。
圖 9 ? AT 典型心電圖
（2） 心房撲動 ? ??
房撲時由于致病性電沖動沿著一個環(huán)路折返,，因此產(chǎn)生緩慢（相對房顫，見后）,、規(guī)律和單一形態(tài)的 F 波（鋸齒波,、房撲波）；F 波頻率 250～350 次/分,，通常以固定比例房室傳導(dǎo)（2:1 = 150 次/分,；3:1 = 100 次/分；4:1 = 75 次/分）（圖 10）,。
圖 10 ?房撲伴 3:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
?F 波在 ‖,、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈負向波,，無等電位線,，在 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)呈正向波,；QRS 波規(guī)則,，部分 F 波重疊在 QRS 波、ST 段或 T 波中不易識別,；可導(dǎo)致 QRS 波,、ST-T 變性，引起類似室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和/或心肌缺血改變（圖 11）,。
圖 11 ?房撲伴 2:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
?房撲少見類型中,，F(xiàn) 波在肢導(dǎo)聯(lián)不顯眼而僅見于胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3 上（圖 12）。
圖?12 ?箭頭示 V1 導(dǎo)聯(lián)上的 F 波 ? ? ?
房撲合并完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時,，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律,。伴有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和交界性心動過速時應(yīng)考慮洋地黃中毒。
房撲的常見病因：二尖瓣病變,、器質(zhì)性心臟病,、高血壓、搭橋術(shù)后,、心肌梗死,、肺栓塞、缺氧,、COPD,、房間隔缺損,、WPW 綜合征、酒精刺激等,。
圖 13 ?房撲伴 4:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
圖 14 ?房撲伴 2:1 至 4:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ??
節(jié)律不齊+窄 QRS 波 ? ? ?
1. 多源性房性心動過速（MAT）? ???
MAT 被認為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動/撲動之間的一種過渡性心律失常,。P 波有三種或三種以上形態(tài),；PP 間期和 PR 間期不同,；P 波可被阻滯（即 P 波后沒有 QRS 波），如圖 15 中箭頭所示,。
圖 15 ?多源性房性心動過速
MAT 常見病因：肺心?。ㄗ畛Ｒ姡OPD,、缺氧,、器質(zhì)性心臟病、心力衰竭,、術(shù)后,、膿毒癥、肺水腫,。
MAT 與房顫的區(qū)別：房顫無等電位線,，而多源性房性心動過速有明顯的等電位線和 P 波。
圖 16 ?多源性房性心動過速典型心電圖 ? ??
2. 心房顫動（AF） ? ??
房顫時由于其致病性電沖動沿著多個環(huán)路折返,，P 波消失,，產(chǎn)生快速且大小、振幅,、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17）,，在 V1、V2,、‖,、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)易見,；心室節(jié)律明顯不規(guī)則（當(dāng)基線起伏波動不明顯時的重要推斷）,，頻率在 100～180 次/分。
圖 17 心房顫動 ? ? ?
房顫時如果 RR 間期規(guī)則：① 可能存在二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,；② 洋地黃中毒時由于完全性心臟阻滯伴交界性心動過速,，從而導(dǎo)致 QRS 波規(guī)則。
房顫時如果心室率大于 200 次/分,，QRS 波時限大于 0.12 s,，應(yīng)考慮 WPW 綜合征。
圖 18 ?心房顫動典型心電圖 ? ??
QRS 波寬大??
此時考慮為室性心動過速（VT）,，系 3 個及 3 個以上的連續(xù)室性期前收縮,，頻率超過 100 次/分,。
VT 的常見病因：器質(zhì)性心臟病,；低鉀血癥/高鉀血癥,；低氯血癥/酸中毒；藥物（洋地黃中毒,、抗心律失常藥,、吩噻嗪、三環(huán)類藥物,、咖啡因,、乙醇、尼古?。?；二尖瓣脫垂；偶爾可見正常人,。
VT 分根據(jù)持續(xù)時間為連續(xù)性或非持續(xù)性,，根據(jù)波形分為單形性或多形性（表 1）。
表 1 室性心動過速的分型 ? ? ?
1. 單形性室性心動過速（Monomorphic VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）,。
圖 19 ?單形性室性心動過速
心室奪獲（Capture beat）：指心房下傳的激動發(fā)生在心室搏動之前,，表示全部的 QRS 波均為競爭性心房激動波引起的心室激動，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 20,、圖 22）,。
圖?20 ?心室奪獲 ??
室性融合波（Fusion beat）：指心房下傳的激動與 VT 的 QRS 波同時發(fā)生，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 21,、圖 22）,。
圖 21 ?室性融合波
房室分離（AV dissociation）：寬 QRS 波心動過速時有房室分離現(xiàn)象是室性心動過速的特異性標(biāo)準(zhǔn)（圖 22 箭頭所示）。但由于 QRS 的連續(xù)出現(xiàn),，P 波經(jīng)常被掩蓋而導(dǎo)致難以辨認,，重點觀察 ‖ 和 V1 導(dǎo)聯(lián)，P 波相對容易發(fā)現(xiàn),。
圖 22 ?單形性室性心動過速典型心電圖 ? ?
圖?23 ?單形性室性心動過速典型心電圖
關(guān)于單形性室性心動過速的幾個要點：
①? 單形性室性心動過速可發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟,，也可發(fā)生在有任何器質(zhì)性心臟患者；
②? 室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能,，癥狀包括心悸,、氣短和頭昏；
③? 發(fā)生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動過速,，常由繞心肌瘢痕組織的折返機制引起,，而并非由急性心肌缺血造成。如無其他癥狀,，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理,；
④? 持續(xù)性的室速發(fā)作時出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加,，導(dǎo)致需氧性缺血和變性，最終發(fā)展為室顫,，因此,，出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應(yīng)考慮直流電復(fù)律治療；
⑤? 有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療指征,。
2. 多形性室性心動過速
臨床上分為 QT 間期延長和非 QT 間期延長兩種類型,。QT 間期延長是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因，可以是先天性或獲得性,，主要表現(xiàn)為 QRS 波與波之間在振幅和極向上不相同,；非 QT 間期延長細分為急性缺血型和非缺血的集合體（兒茶酚胺敏感性室速,，很少見）,。
多形性室速發(fā)生在 QT 間期延長時叫做尖端扭轉(zhuǎn)性室速，特點為 QRS 主波的方向逐漸變化,，在同一導(dǎo)聯(lián)中的振幅形態(tài)類似于一個紡錘軸,，可分為非持續(xù)性（圖 24）和持續(xù)性（圖 25）。
圖?24 ?非持續(xù)性多形性室速 ? ? ?
圖?25 ?持續(xù)性多形性室速 ? ? ?
圖 26 ?多形性室性心動過速心電圖
參考資料 ? ? ?
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4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008. ?
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
