心動(dòng)過(guò)速是臨床上比較常見(jiàn)一種心律失常，在急診和重癥監(jiān)護(hù)室尤為多見(jiàn),。心動(dòng)過(guò)速的類型繁多,，相互之間鑒別有時(shí)候并不容易，許多臨床醫(yī)生面對(duì)此類心電圖時(shí)往往無(wú)從著手,。實(shí)際上,，只要理解了各型心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生的機(jī)制，按照一定的規(guī)則逐步分析,，牢記標(biāo)志性的心電圖特點(diǎn),，準(zhǔn)確區(qū)分各種類型的心動(dòng)過(guò)速也并非難事。
總原則：遇到心動(dòng)過(guò)速即心率 ＞100 次/分,，首先要看節(jié)律是否規(guī)整,，然后看 QRS 波寬不寬，具體分析如下：
節(jié)律規(guī)整+窄 QRS 波 ? ???
這種情況首先可以排除心房顫動(dòng),、房撲伴不等比例的房室傳導(dǎo)、多源性房性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速,。接下來(lái)重點(diǎn)要看有沒(méi)有 P 波,？以及是什么樣的 P 波？
1. 有 P 波 ? ???
竇性 P 波,，為竇性心動(dòng)過(guò)速,。P 波電軸和形態(tài)正常；心率 100～180 次/分,；P 波的幅度常增高,，PR 間期常隨心率的增快而縮短（圖 1）。
圖1 ?竇性心動(dòng)過(guò)速 ? ? ?
有時(shí)因心率過(guò)快,，P 波隱藏在 T 波里呈「駝峰」樣（圖 2A,、2B）
圖2 ?P 波隱藏在 T 波里呈「駝峰」樣（A）；‖ 導(dǎo)聯(lián)示 T 波有切跡,，為 P 波和 T 波重合所致（B） ? ??
竇性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)原因：① 生理性應(yīng)激, 如運(yùn)動(dòng),、焦慮、疼痛,、發(fā)熱,、貧血、血容量不足,、低血壓,、低氧血癥；② 高碳酸血癥,、酸中毒,；③ 心肌缺血/心肌梗死,、心肌炎；④ 心力衰竭：心率增加可以是失代償期或預(yù)后不良的首發(fā)癥狀,；⑤ 肺栓塞：竇性心動(dòng)過(guò)速是急性肺栓塞最常見(jiàn)的心律失常,；⑥ 內(nèi)分泌改變，如嗜鉻細(xì)胞瘤,、甲狀腺功能亢進(jìn),；⑦ 藥物：咖啡因、酒精,、尼古丁,、可卡因、沙丁胺醇及其他 β 受體激動(dòng)劑,、兒茶酚胺,、阿托品、氨茶堿,。
2. 無(wú) P 波或 P 波不易辨認(rèn)?
可能是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或以固定比例房室傳導(dǎo)的心房撲動(dòng),。
（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 ? ?
包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）和房性心動(dòng)過(guò)速,。AVNRT 和 AVRT 最為常見(jiàn),，約占 90%，二者基本心電圖特點(diǎn)為：節(jié)律規(guī)整的窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,。具體區(qū)分依賴 P' 波和 QRS 的相對(duì)位置關(guān)系,，最終鑒別區(qū)分需要行心內(nèi)電生理檢查。
① 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） ? ? ?
AVNRT 是臨床最常見(jiàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,，心臟激動(dòng)起源于房室結(jié),，興奮在房室結(jié)反復(fù)傳導(dǎo)折返所致。由于沖動(dòng)幾乎同時(shí)激動(dòng)心房和心室,，逆行的 P' 波緊挨著 QRS 波,，可隱藏在 QRS 波群中或出現(xiàn)在之前或之后，不易辨別（圖 3）,，約 2/3 患者不出現(xiàn)明顯的 P' 波,，1/3 P' 波出現(xiàn)在 QRS 波之后，極少數(shù)在 QRS 波之前,。
圖 3 ?AVNRT 與 AVRT 傳導(dǎo)通路示意圖 ? ? ? ? ?
AVNRT 中逆行的 P' 波可造成偽 S 波（圖 4A 中 II,、III 導(dǎo)聯(lián)）和偽 R 波（圖 4A 中 V1導(dǎo)聯(lián)）的出現(xiàn)，這與正常竇性 QRS 波形成鮮明對(duì)比（圖 4B）,，此為與 AVRT 的鑒別點(diǎn),。
? ? ?
圖 4 ?AVNRT 偽 S 波和偽 R 波（A）；正常竇律 QRS 波（B） ? ??
由于沖動(dòng)幾乎同時(shí)激動(dòng)心房和心室，逆行 P' 波非?？拷?QRS 波,，故 R-P' 間期 ＜P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＜70 ms,；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移,，T 波倒置改變。
圖5 ?AVNRT 典型心電圖 ? ?
② 房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）
AVRT 是激動(dòng)在房室之間存在的旁路徑傳導(dǎo),，P' 波不易辨別,。
房室旁路徑傳導(dǎo)的本質(zhì)是胚胎期心臟發(fā)育時(shí)，房室之間的纖維分隔不全,，導(dǎo)致有殘存的心肌束通過(guò)纖維隔,；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性,，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）,。
? ??
圖 6 ?順向AVRT（A）和逆向 AVRT（B） ? ??
由于 AVRT 時(shí)沖動(dòng)先激動(dòng)心室后激動(dòng)心房，逆行 P' 波緊跟在 QRS 波之后,，但不融合在 QRS 波之中,，即 P' 波與 QRS 波是相對(duì)分開(kāi)的（此為與 AVNRT 鑒別點(diǎn)），但可與 T 波有重合（圖 7） ??
圖 7 ?AVRT 逆行 P' 波 ? ? ?
P' 波的特點(diǎn)：在 ‖,、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的 P' 波（圖 7、圖 8）,。P' 波逆向,、寬大是因?yàn)榕月方閷?dǎo)的沖動(dòng)逆向右心房傳導(dǎo)（順向 AVRT）所致,。
由于 AVRT 時(shí)沖動(dòng)先激動(dòng)心室后激動(dòng)心房,，故 R-P' 間期較 AVNRT 長(zhǎng)，R-P' 間期 ＜P'-R 間期,，且 R-P' 間期 ＞70 ms,；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移，T 波倒置,。
圖 8 ?AVRT 典型心電圖 ? ? ?
③ 房性心動(dòng)過(guò)速（AT） ? ? ?
房性心動(dòng)過(guò)速（AT）伴等比例房室下傳（2:1,，3:1）時(shí)的心律，QRS 波也是規(guī)整的,，心率為 100～250 次/分,。
AT 與竇性心律不同的主要是 P 波：
a. 由于房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)順序依然為先激動(dòng)心房后激動(dòng)心室，故 P‘ 波在 QRS 波前,，但也可隱藏在其中不易辨別,，在 ‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置,，aVR,、V1 導(dǎo)聯(lián)直立；
b. 相對(duì) AVNRT 和 AVRT 來(lái)說(shuō),，R-P' 間期＞P'-R 間期,，且 R-P' 間期 ＞120 ms（與 AVNRT 和 AVRT 鑒別）；
c. P' 波之間有等位線,、P' 波存在 QRS 脫漏,，都提示 AT 可能性大。
圖 9 ? AT 典型心電圖
（2） 心房撲動(dòng) ? ??
房撲時(shí)由于致病性電沖動(dòng)沿著一個(gè)環(huán)路折返,，因此產(chǎn)生緩慢（相對(duì)房顫,，見(jiàn)后）、規(guī)律和單一形態(tài)的 F 波（鋸齒波,、房撲波）,；F 波頻率 250～350 次/分，通常以固定比例房室傳導(dǎo)（2:1 = 150 次/分,；3:1 = 100 次/分,；4:1 = 75 次/分）（圖 10）。
圖 10 ?房撲伴 3:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
?F 波在 ‖,、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波，無(wú)等電位線,，在 V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)呈正向波；QRS 波規(guī)則,，部分 F 波重疊在 QRS 波,、ST 段或 T 波中不易識(shí)別；可導(dǎo)致 QRS 波,、ST-T 變性,，引起類似室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和/或心肌缺血改變（圖 11）。
圖 11 ?房撲伴 2:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
?房撲少見(jiàn)類型中,，F(xiàn) 波在肢導(dǎo)聯(lián)不顯眼而僅見(jiàn)于胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3 上（圖 12）,。
圖?12 ?箭頭示 V1 導(dǎo)聯(lián)上的 F 波 ? ? ?
房撲合并完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律,。伴有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)考慮洋地黃中毒,。
房撲的常見(jiàn)病因：二尖瓣病變、器質(zhì)性心臟病,、高血壓,、搭橋術(shù)后,、心肌梗死、肺栓塞,、缺氧,、COPD、房間隔缺損,、WPW 綜合征,、酒精刺激等。
圖 13 ?房撲伴 4:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ?
圖 14 ?房撲伴 2:1 至 4:1 房室傳導(dǎo)典型心電圖 ? ? ??
節(jié)律不齊+窄 QRS 波 ? ? ?
1. 多源性房性心動(dòng)過(guò)速（MAT）? ???
MAT 被認(rèn)為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動(dòng)/撲動(dòng)之間的一種過(guò)渡性心律失常,。P 波有三種或三種以上形態(tài),；PP 間期和 PR 間期不同；P 波可被阻滯（即 P 波后沒(méi)有 QRS 波）,，如圖 15 中箭頭所示,。
圖 15 ?多源性房性心動(dòng)過(guò)速
MAT 常見(jiàn)病因：肺心病（最常見(jiàn)）,、COPD,、缺氧、器質(zhì)性心臟病,、心力衰竭,、術(shù)后、膿毒癥,、肺水腫,。
MAT 與房顫的區(qū)別：房顫無(wú)等電位線，而多源性房性心動(dòng)過(guò)速有明顯的等電位線和 P 波,。
圖 16 ?多源性房性心動(dòng)過(guò)速典型心電圖 ? ??
2. 心房顫動(dòng)（AF） ? ??
房顫時(shí)由于其致病性電沖動(dòng)沿著多個(gè)環(huán)路折返,，P 波消失，產(chǎn)生快速且大小,、振幅,、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17），在 V1,、V2,、‖,、Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)易見(jiàn)；心室節(jié)律明顯不規(guī)則（當(dāng)基線起伏波動(dòng)不明顯時(shí)的重要推斷）,，頻率在 100～180 次/分,。
圖 17 心房顫動(dòng) ? ? ?
房顫時(shí)如果 RR 間期規(guī)則：① 可能存在二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；② 洋地黃中毒時(shí)由于完全性心臟阻滯伴交界性心動(dòng)過(guò)速,，從而導(dǎo)致 QRS 波規(guī)則,。
房顫時(shí)如果心室率大于 200 次/分，QRS 波時(shí)限大于 0.12 s，應(yīng)考慮 WPW 綜合征,。
圖 18 ?心房顫動(dòng)典型心電圖 ? ??
QRS 波寬大??
此時(shí)考慮為室性心動(dòng)過(guò)速（VT）,，系 3 個(gè)及 3 個(gè)以上的連續(xù)室性期前收縮，頻率超過(guò) 100 次/分,。
VT 的常見(jiàn)病因：器質(zhì)性心臟?。坏外浹Y/高鉀血癥,；低氯血癥/酸中毒,；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常藥,、吩噻嗪,、三環(huán)類藥物、咖啡因,、乙醇,、尼古丁）,；二尖瓣脫垂,；偶爾可見(jiàn)正常人。
VT 分根據(jù)持續(xù)時(shí)間為連續(xù)性或非持續(xù)性,，根據(jù)波形分為單形性或多形性（表 1）,。
表 1 室性心動(dòng)過(guò)速的分型 ? ? ?
1. 單形性室性心動(dòng)過(guò)速（Monomorphic VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）。
圖 19 ?單形性室性心動(dòng)過(guò)速
心室?jiàn)Z獲（Capture beat）：指心房下傳的激動(dòng)發(fā)生在心室搏動(dòng)之前,，表示全部的 QRS 波均為競(jìng)爭(zhēng)性心房激動(dòng)波引起的心室激動(dòng),，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 20、圖 22）,。
圖?20 ?心室?jiàn)Z獲 ??
室性融合波（Fusion beat）：指心房下傳的激動(dòng)與 VT 的 QRS 波同時(shí)發(fā)生,，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 21、圖 22）,。
圖 21 ?室性融合波
房室分離（AV dissociation）：寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速時(shí)有房室分離現(xiàn)象是室性心動(dòng)過(guò)速的特異性標(biāo)準(zhǔn)（圖 22 箭頭所示）,。但由于 QRS 的連續(xù)出現(xiàn)，P 波經(jīng)常被掩蓋而導(dǎo)致難以辨認(rèn),，重點(diǎn)觀察 ‖ 和 V1 導(dǎo)聯(lián),，P 波相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)。
圖 22 ?單形性室性心動(dòng)過(guò)速典型心電圖 ? ?
圖?23 ?單形性室性心動(dòng)過(guò)速典型心電圖
關(guān)于單形性室性心動(dòng)過(guò)速的幾個(gè)要點(diǎn)：
①? 單形性室性心動(dòng)過(guò)速可發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟,，也可發(fā)生在有任何器質(zhì)性心臟患者,；
②? 室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能，癥狀包括心悸,、氣短和頭昏,；
③? 發(fā)生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動(dòng)過(guò)速,，常由繞心肌瘢痕組織的折返機(jī)制引起，而并非由急性心肌缺血造成,。如無(wú)其他癥狀,，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理；
④? 持續(xù)性的室速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加,，導(dǎo)致需氧性缺血和變性,，最終發(fā)展為室顫，因此,，出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應(yīng)考慮直流電復(fù)律治療,；
⑤? 有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療指征。
2. 多形性室性心動(dòng)過(guò)速
臨床上分為 QT 間期延長(zhǎng)和非 QT 間期延長(zhǎng)兩種類型,。QT 間期延長(zhǎng)是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因,，可以是先天性或獲得性，主要表現(xiàn)為 QRS 波與波之間在振幅和極向上不相同,；非 QT 間期延長(zhǎng)細(xì)分為急性缺血型和非缺血的集合體（兒茶酚胺敏感性室速,，很少見(jiàn)）。
多形性室速發(fā)生在 QT 間期延長(zhǎng)時(shí)叫做尖端扭轉(zhuǎn)性室速,，特點(diǎn)為 QRS 主波的方向逐漸變化,，在同一導(dǎo)聯(lián)中的振幅形態(tài)類似于一個(gè)紡錘軸，可分為非持續(xù)性（圖 24）和持續(xù)性（圖 25）,。
圖?24 ?非持續(xù)性多形性室速 ? ? ?
圖?25 ?持續(xù)性多形性室速 ? ? ?
圖 26 ?多形性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖
參考資料 ? ? ?
1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin.Goldberger.Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach.8 edition.Elsevier Saunders Publisher;2012.
2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example.3 edition.Churchill Livingstone Publisher;2011.
3. JH O'Keefe,SC Hammill,MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition.Jones & Bartlett Learning Publisher;2010
4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008. ?
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
