本文為NEJM雜志針對(duì)FAME2研究所撰寫的編者按。作者進(jìn)行了系統(tǒng)的分析,，并肯定了FAME2研究中FFR介導(dǎo)PCI對(duì)于防治終點(diǎn)事件的積極作用,。
一、質(zhì)疑PCI實(shí)際療效
穩(wěn)定型冠心病患者治療應(yīng)遵循的原則包括緩解冠脈灌注不足,、防治心肌梗死以及提高患者生存率三個(gè)方面,。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在治療急性冠脈綜合征方面起到主要作用，但是現(xiàn)有指南更傾向于PCI在治療穩(wěn)定型冠心病中起次要作用,。
指南主要受到了COURAGE系列研究的影響,，這些研究結(jié)果顯示PCI伴藥物治療可以改善患者癥狀,，但在減少遠(yuǎn)期心肌梗死發(fā)病率及死亡率方面并不優(yōu)于單用藥物治療方案。
COURAGE系列研究入組標(biāo)準(zhǔn)為,，患者壓力測(cè)試出現(xiàn)缺血現(xiàn)象且血管造影示狹窄不小于70%,，即適宜PCI治療。但是單憑肉眼評(píng)估狹窄程度誤差較大,，在中度狹窄（50%至80%）區(qū)段尤為明顯,。而且即使輔以影像學(xué)檢查，壓力測(cè)試也很難確診罪犯病變,。
二,、 FFR催生FAME2
因此，心血管介入學(xué)家們很早之前就開始懷疑：雖然我們可以更準(zhǔn)確的識(shí)別并再通缺血相關(guān)病變,，但是PCI僅僅是緩解了癥狀,，并不能改善預(yù)后。
作為一項(xiàng)評(píng)估評(píng)估冠脈狹窄對(duì)血流影響程度的生理指標(biāo),，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）得到了各個(gè)心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室的推廣。若FFR≤0.75,，病變與客觀缺血相關(guān),，若FFR＞0.8，病變幾乎不可能引起缺血,，而且上述指標(biāo)與血管造影結(jié)果無(wú)關(guān),。
基于FFR相關(guān)原理的FAME2研究比較了FFR≤0.8的穩(wěn)定型冠心病患者的單藥物治療與二代洗脫支架PCI加用藥物治療的效果，對(duì)于FFR陰性患者（不考慮血管造影情況）,，F(xiàn)AME2研究對(duì)其進(jìn)行了登記,、長(zhǎng)期隨訪，即登記組,。
FAME2的主要終點(diǎn)包括患者2年內(nèi)死亡率,、心梗發(fā)病率以及急性血運(yùn)重建。但是由于藥物治療組患者急性血運(yùn)重建率過(guò)高,，F(xiàn)AME2研究不得不在啟動(dòng)7個(gè)月后停止,，此時(shí)兩組死亡率及心梗發(fā)病率無(wú)顯著差異。
但是該研究發(fā)表的陰性結(jié)果飽受非議,，這主要是因?yàn)榛颊咔宄约旱难茉煊敖Y(jié)果,，而這樣會(huì)降低藥物治療組FFR陽(yáng)性患者接受血運(yùn)重建治療的門檻。
三,、兩年后的完整結(jié)果
近期,，F(xiàn)AME2研究者于NEJM發(fā)表了2年隨訪結(jié)果——相比藥物治療組，介入組急性血運(yùn)重建率降低了77%,，兩組死亡率及心梗發(fā)病率無(wú)差異,。但是排除圍手術(shù)期心肌梗死后,，PCI組死亡率及心梗發(fā)病率比藥物治療組低。
另一方面,，登記組患者預(yù)后與PCI組相同,，這再次證明了FFR強(qiáng)大的陰性預(yù)測(cè)作用。
四,、FAME2意義深遠(yuǎn)
1.圍手術(shù)心肌梗死
通過(guò)FAME2研究?jī)赡甑难芯砍晒?，我們可以看到三組死亡率（最重要的終點(diǎn)事件）均較低，且組間無(wú)差異,。近期有研究指出PCI后相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)升高現(xiàn)象不具有臨床顯著性,，因此應(yīng)在終點(diǎn)分析時(shí)有區(qū)別的考慮這些因素。
FAME2同時(shí)定義了圍手術(shù)期心肌梗死,，即CK-MB超過(guò)10或CK-MB超過(guò)5伴組織缺損的客觀證據(jù),。FAME2提出的上述指標(biāo)可以反應(yīng)圍手術(shù)心梗損傷程度，而進(jìn)一步與死亡率相關(guān),，因此得到了廣泛的認(rèn)可,。而且我們不能將圍手術(shù)期心肌梗死率作為非顯著危險(xiǎn)因素。
2.急性血運(yùn)重建率
FAME2研究的另一項(xiàng)成就是指出了PCI與急性血運(yùn)重建率降低的相關(guān)性,。雖然我們必須承認(rèn)60%的患者因一些其他因素出現(xiàn)急性血運(yùn)重建,，但這不妨礙我們觀察到在PCI組，因心肌梗死或心臟電生理引起的急性血運(yùn)重建率降低,。
而且該發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有研究證據(jù)相符,，這些研究正挑戰(zhàn)著一個(gè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)——急性冠脈綜合征多好發(fā)于非嚴(yán)重病變處。
例如,，COURAGE研究指出在藥物組引起急性冠脈綜合征的斑塊病變中,，有三分之二狹窄程度不低于50%。從血管結(jié)構(gòu)角度來(lái)看,，通過(guò)在狹窄更重,、更脆弱易影響血流的病變預(yù)防為了冠脈事件，這種做法是合理的,。
五,、結(jié)語(yǔ)
總而言之，F(xiàn)AME2研究證明了FFR介導(dǎo)的PCI治療可以降低穩(wěn)定型冠心病患者的急性血運(yùn)重建率,。而且隨著支架性能及植入手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步,，PCI會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)出其降低其他終點(diǎn)事件的優(yōu)勢(shì)。
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