該篇文章根據(jù)解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科盧才義,，吳陽勛教授在第二十九屆長城會上的分享整理。
胺碘酮的地位
廣譜強效的 AA 藥物
很多心律失常治療首選
惡性室性心律失常藥物治療基石
其他抗心律失常藥物無效時的堅強后盾
胺碘酮代謝特點
胺碘酮作用特點
胺碘酮電生理作用特點
1. 鉀通道阻滯（Ⅲ類藥物）
同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（Ⅰks,、Ⅰkr）,；阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（Ⅰkur）和內(nèi)向整流鉀電流（Ik1）；
不同于其它Ⅲ類藥（選擇阻滯Ⅰkr）,，胺碘酮阻滯三層心室肌鉀通道,，跨室壁復極離散度縮小，盡管延長 QT,，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)室速,。
2. 鈉通道阻滯（輕度）
不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少,，不増加死亡率,，不抑制心功能。
3. 鈣通道陽滯（輕度）
抑制早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD）,，減少觸發(fā)機制引起的心律失常,，無明顯負性肌力作用。
4. 非競爭性抑制 α,、β 腎上腺素能受體
部分抑制這些受體而不完全阻斷不直接作用于受體,，而是阻止心肌細胞信息傳遞，還能減少 β 受體數(shù)量,，削弱交感腎上腺
系統(tǒng)活性,，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于 VT/VF 防治,。
抗心律失常作用
降低自律性,，減慢竇性心律（10%～15%）；
延長心房肌,、心室肌動作電位時程和有效不應期,；
延長旁路前向和逆向有效不應期；
減慢心房,、房室結(jié)和房室旁路的傳導,。
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量,；
直接作用于冠脈血管平滑肌,，抑制 α 受體，增加冠脈流量,；
口服負性肌力作用輕或無,；
降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,。
胺碘酮的臨床應用
主要是在治療心房顫動,、室性心律失常,、頑固性室顫心肺復蘇患者、充血性心衰合并心律失常,、心肌梗死合并心律失常等方面的應用,。
1.?胺碘酮治療房顫、房撲
（1）胺碘酮在房顫治療中的應用
a. 房顫心室率的控制
1）推薦使用情況
Ⅰ類推薦：急性期首選靜脈 β 阻滯劑,、鈣拮抗劑；
伴有心功能降低的危重患者洋地黃或胺碘酮可首選,；
伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選,。
Ⅱa 類推薦：其他藥物控制無效或有禁忌時，靜脈應用胺碘酮,。
Ⅱb 類推薦：口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制,。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
兼 β 受體阻滯和鈣通阻滯的作用，既減慢房室結(jié)傳導,，又抑制交感神經(jīng)興奮性,，對心室率的控制作用更為明顯。
3）用藥劑量
無論口服或靜脈,，一般性負荷量和維持量即可,。
b. 房顫復律時的應用
1）推薦使用情況
Ⅰ類推薦：器質(zhì)性心臟病患者房顫轉(zhuǎn)復，胺碘酮可作為首選藥,。
Ⅱa 類推薦：
急性轉(zhuǎn)律,，與ⅠC 類藥物（氟卡尼、普羅帕酮）比較：早期轉(zhuǎn)復率（1 h 內(nèi)）,，ⅠC 類藥物高于胺碘酮,； 24 h 的轉(zhuǎn)復率胺碘酮優(yōu)于ⅠC 類藥物,。
轉(zhuǎn)復 48 h 內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復：先給靜脈負荷 150～300 mg 靜注,，20 mg/kg?24 h 靜滴，有效轉(zhuǎn)復律可達 59%～95%,。
超過 48h 房顫轉(zhuǎn)復：華法林抗凝,，INR2.0～3.0；600 mg/d 一周,，400 mg/d 一周,，200 mg/d 維持；不能轉(zhuǎn)復者電復律,，胺碘酮對提高直流電復律有效,。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
轉(zhuǎn)復率高
避免多藥聯(lián)用
突破了房顫轉(zhuǎn)復的傳統(tǒng)界限
提高電轉(zhuǎn)復的成功率
c. 房顫轉(zhuǎn)復后維持竇律的治療
推薦使用： 伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持，胺碘酮（Ⅰ類 C 級）：
房顫復律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者,，需長期用胺碘酮,；
對于初發(fā)房顫,，不論自發(fā)終止或復律終止，不主張加用胺碘酮,；
胺碘酮不用于房顫一級預防,。
d. 胺碘酮在圍手術(shù)期心房顫動中的應用
1）圍手術(shù)期房顫高發(fā)的主要原因
年齡大，存在不同程度的心肌缺血和纖維化等基質(zhì),；
對手術(shù)擔心與恐懼及手術(shù)創(chuàng)傷引起的不適?使交感神經(jīng)張力與血中兒茶酚胺水平劇增,。
2）療效與評價
口服及靜脈均能明顯減少圍術(shù)期房顫發(fā)生率、控制房顫心室率,、縮短持續(xù)時間,、患者能很好耐受、不增加圍術(shù)期并發(fā)癥,；
由于短期服用毒副反應較小,、術(shù)后房顫患者在接受 β 受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的；
若無長期使用指征,、為減少不良反應在術(shù)后 6～12 周停用,。
3）給藥方法
口服：緩慢給藥，術(shù)前 5d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 7g,；快速給藥：術(shù)后 1d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 6g（術(shù)前 7～14 開始預防性服用胺碘酮,，可顯著有效地減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)生）。
靜注：口服胺碘酮預防性用藥對急診手術(shù)患者不現(xiàn)實,。
2. 胺碘酮在預激綜合征伴房顫中的應用
靜脈胺碘酮對于預澂伴房顫有效,，但也有心室率加快導致室顫的報道，尤其是靜脈應用時,；
由于靜脈胺碘酮起效相對慢,，所以作用有限；
胺碘酮的長半哀期可能會影響診斷和心律失常的介入治療,；
對于長期治療,，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時；
血流動力學穩(wěn)定的旁路前傳預澂綜合征應用胺碘酮為Ⅱb 推薦,。
3. 胺碘酮在心房撲動中的應用
房撲心室率較難控制,，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑,；
房撲患者維持竇性心律安全有效,，但相關(guān)報道及研究有限；
治療Ⅰ型房撲,，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,。
4. 胺碘酮在室性心律失常治療中的應用
（1）靜脈胺碘酮的適應證為控制血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴 QT 間期延長的多形性室速,、未能明確診斷的寬 QRS 波心動過速,，在嚴重心功能受損的患者,，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。
（2）持續(xù)性室速持續(xù)時間過長或有血液動力學不穩(wěn)定時,，應進行電復律,，胺碘酮可預防復發(fā)。
有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,，心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一
誘發(fā)持續(xù)室速：安裝 ICD,，無條件安裝者按持續(xù)性室速首選胺碘酮治療；
未誘發(fā)持續(xù)室速：治療器質(zhì)性心臟??；β 阻滯劑有助于改善癥狀和預后；室速發(fā)作頻繁,，癥狀明顯者可用胺碘酮預防或減少發(fā)作,。
5. 胺碘酮在頑固性室顫心肺復蘇患者中的應用
1. 2005 年 AHA 心肺復蘇指南指出：
各種心律失常若合并心功能不全時，胺碘酮應作為首選藥
電風暴通常需要電轉(zhuǎn)復治療,，胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發(fā)作的室性心律失常有效
尤其心肌梗死后患者的電風暴,，胺碘酮合用β-受體阻滯劑是最有效的方法
2. 室顫或無脈室速（心肺復蘇）的搶救
經(jīng)連續(xù) 3 次除顫＋腎上腺素＋1 次除顫未能成功-胺碘酮 300 mg 靜推-除顫-仍無效時間隔 10 min 以上再次推注 150 mg
室顫轉(zhuǎn)復后維持 0.5 mg/min 持續(xù)滴注
胺碘酮治療充血性心衰合并心律失常
1. 指南的推薦意見
各種心律失常若合并心功能不全時，胺碘酮應作為首選治療藥物,；
2. 應用碘的優(yōu)勢
胺碘酮的負性力作用較輕,，其降低外周阻力的作用降低了后負荷，使負性力的作用被抵消,。此外,，心力衰竭合并心律失常應用胺碘酮治療時，雖然其延長 QT 間期,，但屬于均勻性延長,，QT 離散度并不增加，使胺碘酮的致心津失常作用很小,。
臨床及循證醫(yī)學資料都證實胺碘酮治療心衰合并心律失常時,，有效而安全，可做為首選藥物
胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治療中的應用
1. 應用意見
血動力學穩(wěn)定的心律失?；颊?，靜脈注射胺碘酮首選,；
急性冠脈綜合征所致室早．室速,、室顫或加速性室性自博心律或室上性心律失常，胺碘酮為首選藥物,。
2. 應用胺碘酮的優(yōu)勢
具有明顯抗心肌缺血作用而適用于心梗伴心律失常的治療,；
抗心肌缺血作用機制：直接擴張冠血管及競爭性拮抗腎上腺素的作用使冠脈擴張。
胺碘酮的給藥方法
胺碘酮包括頓服,、口服及靜脈注射,。
1. 胺碘酮的頓服法
給藥劑量：30 mg/kg,；
臨床應用：陣發(fā)性房顫伴快速心室率，或陣發(fā)性房顫不能自行轉(zhuǎn)復者,，需要很快地轉(zhuǎn)復房顫或控制心室率,；
注意事項：嚴密監(jiān)護下，完成一次性服藥轉(zhuǎn)復過程,，多次轉(zhuǎn)復有效而安全時,，可考慮院外自用；
臨床評價：轉(zhuǎn)復所需時間比口服法短,；體重較大者,，劑量已接近椎薦口服劑量上限，經(jīng)驗較少,。
2. 胺碘酮的口服法
給藥劑量
（1）負荷量：住院患者口服負荷量 1.2～1.8 g/d,，分次服用，直到總量 10 g 后改維持量,。門診患者口服負荷量 600 mg/d．分次服用,，總量達 10 g 后改維持量；
（2）維持量：治療房顫或室性心律失常,，維持量 200～400 mg/d,，維持量越低，心律失常復發(fā)率越高,；
治療室性心律失常時,，口服維持量相對大，用藥第一年 400～600 mg/d,，分次,，服用第二年減量。一般認為,，第一年維持量不能低于 400 mg/d,，少數(shù)患者可減到 200～300 mg/d。
適應證：需要治療,，但不存在明顯的血流動力學障礙,，不需要緊急治療的心律失常。
注意事項：出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應時,，應提前將維持量減到 200～300 mg/d 或更低,，女性體重指數(shù)較低者，負荷量及維持量均宜較低,，維持量減到 200 mg/d 后,，室性心律失常易復發(fā)，可再予負荷量,，或加服 β 受體阻滯劑,。
3. 胺碘酮的靜脈應用
（1）靜脈注射與口服的藥理作用明顯不同
助溶特性招關(guān)：聚山梨醇酯 80,，具有一定降低血壓和負性肌力作用；
抗甲狀腺素作用：可競爭性與甲狀腺素受體結(jié)合而產(chǎn)生類甲減樣心血管作用,；
去乙基胺碘酮蓄積不夠：胺碘酮主要代謝物,，與原藥作用相同，半衰期更長,；
（2）靜脈注射胺碘酮的作用特點
負性肌力作用：β 阻滯劑＋鈣阻滯劑＋助溶劑：嚴重心衰或急性失代償性心衰者禁用,；
降低外周血管阻力：舒張血管一降低外周阻力一降低血壓：快速給藥時更為明顯，需監(jiān)測血壓,；
延遲的Ⅲ類抗心失常藥物作用：輕度鈉阻滯＋β阻滯＋鈣阻滯：對所有折返性心律失常均有療效,，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)傳導速度，有利于伴心室率較快的房性心律失常的治療,。
（3）靜脈注射胺碘酮治療的適應證
（4）靜脈注射胺碘酮的給藥劑量
每日總劑量：一般不超過 200 mg,，少數(shù)可用到 3000 mg
一般劑量
首次負荷劑量：10 min 內(nèi)靜注 150 mg；不理想或復發(fā)：間隔 10 min 可追加 150 mg
注意：24 h 內(nèi)追加不超過 6～8 次,，短時間內(nèi)劑量可達 5～10 mg/kg
持續(xù)靜滴劑量：第一個 24 h 中,，前 6 h：1 mg/min，后 18 h：0.5 mg/min
重癥時的大劑量（指室顫或無脈性室速發(fā)生心臟驟停,，連續(xù) 3 次電除顫無效者）
予腎上腺素后,，可大劑量靜注胺碘酮治療
負荷量：10 min 內(nèi)靜注 300 mg，必要時間隔 10 min 后追加 150 mg
維特量：第一個 24 h 中,，前 6 h：1 mg/min,，后 18 h：0.5 mg/imin
（5）靜注給藥的注意事項
溶解和稀釋：5% 葡萄注射液稀釋-降低靜脈炎發(fā)生率，藥物濃度應保持在 2 mg/ml 以下,。
胺碘酮藥物副反應
靜注射改為口服的方法
臨床及循證醫(yī)學的資料：絕大多數(shù)最終需要改為口服胺碘酮繼續(xù)治療
（多數(shù)存在引起嚴重心律失常的不可逆病因）
改變給藥方式時,，靜脈用藥的時間越長，改為口服后續(xù)服用的劑量相對要??；
由于口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢，故兩者交替時,，口服與靜脈用藥宜重疊受數(shù)天,。
口服胺碘酮改為靜脈給藥的方法
停藥時間短，可進行 5～7 天觀察,；
此后仍不能口服．靜脈給藥劑量等于原口服劑量的一半,；
老年或有心肺疾病患者，靜脈劑量適當降低,。
胺碘酮的益處
胺碘酮的不良反應
胺碘酮與其他藥物的相互作用
隨訪
目的：評價藥物的療效,，仔細調(diào)整胺碘酮達到血藥濃度穩(wěn)態(tài)后的服用劑量，發(fā)現(xiàn)和處理毒副反應,，觀察與其他藥物和 ICD 之間的相互作用并做調(diào)整,。
時間：第一年 3 個月ー次，此后每 6 個月一次,；
癥狀：乏力,，心悸，咳嗽和呼吸因難,，體重改變,，暈厥，視覺變化,，皮膚改變,，用藥改變等；
體征：基本生命體征,，皮膚顏色,，脈搏，甲狀腺,，肺部羅音,，肝臟大小，神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)等,；
項目：電解質(zhì),，肝腎肺功能，甲狀腺功能,，陶片及心電圖等,；
注意事項：治療期間免低鉀。
