該篇文章根據(jù)解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科盧才義,，吳陽勛教授在第二十九屆長城會上的分享整理,。
胺碘酮的地位
廣譜強(qiáng)效的 AA 藥物
很多心律失常治療首選
惡性室性心律失常藥物治療基石
其他抗心律失常藥物無效時(shí)的堅(jiān)強(qiáng)后盾
胺碘酮代謝特點(diǎn)
胺碘酮作用特點(diǎn)
胺碘酮電生理作用特點(diǎn)
1. 鉀通道阻滯（Ⅲ類藥物）
同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（Ⅰks,、Ⅰkr）,；阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（Ⅰkur）和內(nèi)向整流鉀電流（Ik1）；
不同于其它Ⅲ類藥（選擇阻滯Ⅰkr）,，胺碘酮阻滯三層心室肌鉀通道,，跨室壁復(fù)極離散度縮小，盡管延長 QT,，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)室速,。
2. 鈉通道阻滯（輕度）
不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少,，不増加死亡率,，不抑制心功能。
3. 鈣通道陽滯（輕度）
抑制早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD）,，減少觸發(fā)機(jī)制引起的心律失常,，無明顯負(fù)性肌力作用。
4. 非競爭性抑制 α,、β 腎上腺素能受體
部分抑制這些受體而不完全阻斷不直接作用于受體,，而是阻止心肌細(xì)胞信息傳遞，還能減少 β 受體數(shù)量，削弱交感腎上腺
系統(tǒng)活性,，抑制急性期的電不穩(wěn)定性,，利于 VT/VF 防治。
抗心律失常作用
降低自律性,，減慢竇性心律（10%～15%）；
延長心房肌,、心室肌動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,；
延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期；
減慢心房,、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),。
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量,；
直接作用于冠脈血管平滑肌,，抑制 α 受體，增加冠脈流量,；
口服負(fù)性肌力作用輕或無,；
降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,。
胺碘酮的臨床應(yīng)用
主要是在治療心房顫動,、室性心律失常、頑固性室顫心肺復(fù)蘇患者,、充血性心衰合并心律失常,、心肌梗死合并心律失常等方面的應(yīng)用。
1.?胺碘酮治療房顫,、房撲
（1）胺碘酮在房顫治療中的應(yīng)用
a. 房顫心室率的控制
1）推薦使用情況
Ⅰ類推薦：急性期首選靜脈 β 阻滯劑,、鈣拮抗劑；
伴有心功能降低的危重患者洋地黃或胺碘酮可首選,；
伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選,。
Ⅱa 類推薦：其他藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮,。
Ⅱb 類推薦：口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制,。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
兼 β 受體阻滯和鈣通阻滯的作用，既減慢房室結(jié)傳導(dǎo),，又抑制交感神經(jīng)興奮性,，對心室率的控制作用更為明顯。
3）用藥劑量
無論口服或靜脈,，一般性負(fù)荷量和維持量即可,。
b. 房顫復(fù)律時(shí)的應(yīng)用
1）推薦使用情況
Ⅰ類推薦：器質(zhì)性心臟病患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮可作為首選藥,。
Ⅱa 類推薦：
急性轉(zhuǎn)律,，與ⅠC 類藥物（氟卡尼,、普羅帕酮）比較：早期轉(zhuǎn)復(fù)率（1 h 內(nèi)），ⅠC 類藥物高于胺碘酮,； 24 h 的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮優(yōu)于ⅠC 類藥物,。
轉(zhuǎn)復(fù) 48 h 內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復(fù)：先給靜脈負(fù)荷 150～300 mg 靜注，20 mg/kg?24 h 靜滴,，有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá) 59%～95%,。
超過 48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù)：華法林抗凝，INR2.0～3.0,；600 mg/d 一周,，400 mg/d 一周，200 mg/d 維持,；不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律,，胺碘酮對提高直流電復(fù)律有效。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
轉(zhuǎn)復(fù)率高
避免多藥聯(lián)用
突破了房顫轉(zhuǎn)復(fù)的傳統(tǒng)界限
提高電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率
c. 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的治療
推薦使用： 伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持,，胺碘酮（Ⅰ類 C 級）：
房顫復(fù)律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者,，需長期用胺碘酮；
對于初發(fā)房顫,，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止,，不主張加用胺碘酮；
胺碘酮不用于房顫一級預(yù)防,。
d. 胺碘酮在圍手術(shù)期心房顫動中的應(yīng)用
1）圍手術(shù)期房顫高發(fā)的主要原因
年齡大,，存在不同程度的心肌缺血和纖維化等基質(zhì)；
對手術(shù)擔(dān)心與恐懼及手術(shù)創(chuàng)傷引起的不適?使交感神經(jīng)張力與血中兒茶酚胺水平劇增,。
2）療效與評價(jià)
口服及靜脈均能明顯減少圍術(shù)期房顫發(fā)生率,、控制房顫心室率、縮短持續(xù)時(shí)間,、患者能很好耐受,、不增加圍術(shù)期并發(fā)癥；
由于短期服用毒副反應(yīng)較小,、術(shù)后房顫患者在接受 β 受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的,；
若無長期使用指征、為減少不良反應(yīng)在術(shù)后 6～12 周停用,。
3）給藥方法
口服：緩慢給藥,，術(shù)前 5d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 7g；快速給藥：術(shù)后 1d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 6g（術(shù)前 7～14 開始預(yù)防性服用胺碘酮,，可顯著有效地減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)生）,。
靜注：口服胺碘酮預(yù)防性用藥對急診手術(shù)患者不現(xiàn)實(shí)。
2. 胺碘酮在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用
靜脈胺碘酮對于預(yù)澂伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道,，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí),；
由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限,；
胺碘酮的長半哀期可能會影響診斷和心律失常的介入治療,；
對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時(shí),；
血流動力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳預(yù)澂綜合征應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb 推薦,。
3. 胺碘酮在心房撲動中的應(yīng)用
房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量,，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑；
房撲患者維持竇性心律安全有效,，但相關(guān)報(bào)道及研究有限,；
治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,。
4. 胺碘酮在室性心律失常治療中的應(yīng)用
（1）靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速,、不伴 QT 間期延長的多形性室速、未能明確診斷的寬 QRS 波心動過速,，在嚴(yán)重心功能受損的患者,，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。
（2）持續(xù)性室速持續(xù)時(shí)間過長或有血液動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律,，胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)。
有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,，心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一
誘發(fā)持續(xù)室速：安裝 ICD,，無條件安裝者按持續(xù)性室速首選胺碘酮治療；
未誘發(fā)持續(xù)室速：治療器質(zhì)性心臟??；β 阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后；室速發(fā)作頻繁,，癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作,。
5. 胺碘酮在頑固性室顫心肺復(fù)蘇患者中的應(yīng)用
1. 2005 年 AHA 心肺復(fù)蘇指南指出：
各種心律失常若合并心功能不全時(shí)，胺碘酮應(yīng)作為首選藥
電風(fēng)暴通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)治療,，胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常有效
尤其心肌梗死后患者的電風(fēng)暴,，胺碘酮合用β-受體阻滯劑是最有效的方法
2. 室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救
經(jīng)連續(xù) 3 次除顫＋腎上腺素＋1 次除顫未能成功-胺碘酮 300 mg 靜推-除顫-仍無效時(shí)間隔 10 min 以上再次推注 150 mg
室顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持 0.5 mg/min 持續(xù)滴注
胺碘酮治療充血性心衰合并心律失常
1. 指南的推薦意見
各種心律失常若合并心功能不全時(shí)，胺碘酮應(yīng)作為首選治療藥物,；
2. 應(yīng)用碘的優(yōu)勢
胺碘酮的負(fù)性力作用較輕,，其降低外周阻力的作用降低了后負(fù)荷，使負(fù)性力的作用被抵消。此外,，心力衰竭合并心律失常應(yīng)用胺碘酮治療時(shí),，雖然其延長 QT 間期，但屬于均勻性延長,，QT 離散度并不增加,，使胺碘酮的致心津失常作用很小。
臨床及循證醫(yī)學(xué)資料都證實(shí)胺碘酮治療心衰合并心律失常時(shí),，有效而安全,，可做為首選藥物
胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)用
1. 應(yīng)用意見
血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定的心律失常患者,，靜脈注射胺碘酮首選,；
急性冠脈綜合征所致室早．室速、室顫或加速性室性自博心律或室上性心律失常,，胺碘酮為首選藥物,。
2. 應(yīng)用胺碘酮的優(yōu)勢
具有明顯抗心肌缺血作用而適用于心梗伴心律失常的治療；
抗心肌缺血作用機(jī)制：直接擴(kuò)張冠血管及競爭性拮抗腎上腺素的作用使冠脈擴(kuò)張,。
胺碘酮的給藥方法
胺碘酮包括頓服,、口服及靜脈注射。
1. 胺碘酮的頓服法
給藥劑量：30 mg/kg,；
臨床應(yīng)用：陣發(fā)性房顫伴快速心室率,，或陣發(fā)性房顫不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者，需要很快地轉(zhuǎn)復(fù)房顫或控制心室率,；
注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,，完成一次性服藥轉(zhuǎn)復(fù)過程，多次轉(zhuǎn)復(fù)有效而安全時(shí),，可考慮院外自用,；
臨床評價(jià)：轉(zhuǎn)復(fù)所需時(shí)間比口服法短；體重較大者,，劑量已接近椎薦口服劑量上限,，經(jīng)驗(yàn)較少。
2. 胺碘酮的口服法
給藥劑量
（1）負(fù)荷量：住院患者口服負(fù)荷量 1.2～1.8 g/d,，分次服用,，直到總量 10 g 后改維持量。門診患者口服負(fù)荷量 600 mg/d．分次服用,，總量達(dá) 10 g 后改維持量,；
（2）維持量：治療房顫或室性心律失常，維持量 200～400 mg/d,，維持量越低,，心律失常復(fù)發(fā)率越高,；
治療室性心律失常時(shí)，口服維持量相對大,，用藥第一年 400～600 mg/d,，分次，服用第二年減量,。一般認(rèn)為,，第一年維持量不能低于 400 mg/d，少數(shù)患者可減到 200～300 mg/d,。
適應(yīng)證：需要治療,，但不存在明顯的血流動力學(xué)障礙，不需要緊急治療的心律失常,。
注意事項(xiàng)：出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng)時(shí),，應(yīng)提前將維持量減到 200～300 mg/d 或更低，女性體重指數(shù)較低者,，負(fù)荷量及維持量均宜較低,，維持量減到 200 mg/d 后，室性心律失常易復(fù)發(fā),，可再予負(fù)荷量，或加服 β 受體阻滯劑,。
3. 胺碘酮的靜脈應(yīng)用
（1）靜脈注射與口服的藥理作用明顯不同
助溶特性招關(guān)：聚山梨醇酯 80,，具有一定降低血壓和負(fù)性肌力作用；
抗甲狀腺素作用：可競爭性與甲狀腺素受體結(jié)合而產(chǎn)生類甲減樣心血管作用,；
去乙基胺碘酮蓄積不夠：胺碘酮主要代謝物,，與原藥作用相同，半衰期更長,；
（2）靜脈注射胺碘酮的作用特點(diǎn)
負(fù)性肌力作用：β 阻滯劑＋鈣阻滯劑＋助溶劑：嚴(yán)重心衰或急性失代償性心衰者禁用,；
降低外周血管阻力：舒張血管一降低外周阻力一降低血壓：快速給藥時(shí)更為明顯，需監(jiān)測血壓,；
延遲的Ⅲ類抗心失常藥物作用：輕度鈉阻滯＋β阻滯＋鈣阻滯：對所有折返性心律失常均有療效,，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有利于伴心室率較快的房性心律失常的治療,。
（3）靜脈注射胺碘酮治療的適應(yīng)證
（4）靜脈注射胺碘酮的給藥劑量
每日總劑量：一般不超過 200 mg,，少數(shù)可用到 3000 mg
一般劑量
首次負(fù)荷劑量：10 min 內(nèi)靜注 150 mg；不理想或復(fù)發(fā)：間隔 10 min 可追加 150 mg
注意：24 h 內(nèi)追加不超過 6～8 次,，短時(shí)間內(nèi)劑量可達(dá) 5～10 mg/kg
持續(xù)靜滴劑量：第一個(gè) 24 h 中,，前 6 h：1 mg/min，后 18 h：0.5 mg/min
重癥時(shí)的大劑量（指室顫或無脈性室速發(fā)生心臟驟停,，連續(xù) 3 次電除顫無效者）
予腎上腺素后,，可大劑量靜注胺碘酮治療
負(fù)荷量：10 min 內(nèi)靜注 300 mg,，必要時(shí)間隔 10 min 后追加 150 mg
維特量：第一個(gè) 24 h 中，前 6 h：1 mg/min,，后 18 h：0.5 mg/imin
（5）靜注給藥的注意事項(xiàng)
溶解和稀釋：5% 葡萄注射液稀釋-降低靜脈炎發(fā)生率,，藥物濃度應(yīng)保持在 2 mg/ml 以下。
胺碘酮藥物副反應(yīng)
靜注射改為口服的方法
臨床及循證醫(yī)學(xué)的資料：絕大多數(shù)最終需要改為口服胺碘酮繼續(xù)治療
（多數(shù)存在引起嚴(yán)重心律失常的不可逆病因）
改變給藥方式時(shí),，靜脈用藥的時(shí)間越長,，改為口服后續(xù)服用的劑量相對要小,；
由于口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢,，故兩者交替時(shí)，口服與靜脈用藥宜重疊受數(shù)天,。
口服胺碘酮改為靜脈給藥的方法
停藥時(shí)間短,，可進(jìn)行 5～7 天觀察；
此后仍不能口服．靜脈給藥劑量等于原口服劑量的一半,；
老年或有心肺疾病患者,，靜脈劑量適當(dāng)降低。
胺碘酮的益處
胺碘酮的不良反應(yīng)
胺碘酮與其他藥物的相互作用
隨訪
目的：評價(jià)藥物的療效,，仔細(xì)調(diào)整胺碘酮達(dá)到血藥濃度穩(wěn)態(tài)后的服用劑量,，發(fā)現(xiàn)和處理毒副反應(yīng)，觀察與其他藥物和 ICD 之間的相互作用并做調(diào)整,。
時(shí)間：第一年 3 個(gè)月ー次,，此后每 6 個(gè)月一次；
癥狀：乏力,，心悸,，咳嗽和呼吸因難，體重改變,，暈厥,，視覺變化，皮膚改變,，用藥改變等,；
體征：基本生命體征，皮膚顏色,，脈搏,，甲狀腺，肺部羅音,，肝臟大小,，神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)等；
項(xiàng)目：電解質(zhì),，肝腎肺功能,，甲狀腺功能,，陶片及心電圖等；
注意事項(xiàng)：治療期間免低鉀,。
